DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效对比研究

2016-12-05陶文生

中国骨科临床与基础研究杂志 2016年5期

陶文生

短篇论著

陶文生

目的探讨动力髋螺钉（DHS）、Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法回顾性分析2013年1月至2016年1月舞阳县人民医院收治的126例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，按内固定方式的不同分为DHS组（n=39）、Gamma钉组（n=36）和PFNA组（n=51）。记录3组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间，观察术后并发症发生情况，根据髋关节Harris评分评估患者术后3个月髋关节功能恢复情况，并对3组术后疗效优良率进行比较。结果DHS组、Gamma钉组、PFNA组疗效优良率分别为69.2%、72.2%、90.2%，3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；PFNA组在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后3个月Harris评分等方面均优于DHS组、Gamma钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）；DHS组、Gamma钉组、PFNA组并发症发生率分别为12.8%、16.7%、3.9%，PFNA组明显低于其他两组（P＜0.05）。结论与DHS和Gamma钉相比，PFNA内固定手术时间短，术中出血量少，术后并发症发生率低，能有效促进骨折愈合及髋关节功能恢复，短期疗效显著，是治疗老年股骨粗隆间骨折的较好方法。

股骨骨折；骨折固定术，内；骨钉；老年人

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，随着我国人口老龄化趋势的加剧，股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势[1]。手术是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效手段，其中以动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）和Gamma钉为代表的内固定术式，创伤小、手术用时短、生物力学稳定，但骨折端塌陷，螺钉松动、断裂的发生率较高[2-3]。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定在一定程度上克服了这些不足。本研究回顾性分析2013年1月至2016年1月我科收治的126例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，旨在比较DHS、Gamma钉、PFNA治疗该类型骨折的疗效差异。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者126例，按照内固定方式的不同分为DHS组（39例）、Gamma钉组（36例）、PFNA组（51例）。3组患者年龄、性别、骨折侧别、Evans分型[4]等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　3组老年股骨粗隆间骨折患者一般资料（±s）

注：DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉

组别　例数　年龄/岁Evans分型/例Ⅰ型女Ⅱ型　Ⅳ型　Ⅴ型DHS组Gamma钉组PFNA组统计检验量P值39 36 51性别/例男27 22 29 χ2=1.447 0.485 12 14 22 75.8±1.9 76.7±1.8 76.6±1.8 F=2.873 0.060骨折侧别/例左侧23 25 32 χ2=0.906 0.636右侧16 11 19 8 6 8 8 7 1 0Ⅲ型14 15 21 5 4 7 4 4 5 χ2=0.681 0.100

1.2手术方法

3组患者手术均由同一组医生完成。

1.2.1DHS内固定患者取仰卧位，硬膜外麻醉，垫高患侧臀部。在C型臂X线机下对骨折部位进行透视、牵引、复位等操作。于患者大粗隆顶部向下纵向作一15 cm切口，充分暴露大粗隆和股外侧肌。直视下复位骨折，维持牵引。通过股骨颈干角定位器，将内固定导针于外侧皮质前后位的中点打入（颈干角135°、前倾角15°）。C型臂X线机透视确认导针位置。侧位于股骨颈长轴正中处测量导针置入长度，确定导针角度、位置、深度均良好后，扩孔攻丝，于股骨干外侧安装钢板，拧入皮质骨螺钉，用加压螺丝进行加压。骨折有效复位后以无菌生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

1.2.2Gamma钉内固定患者取仰卧位，硬膜外麻醉。于大转子上方5～10 cm处作纵形切口，充分暴露大转子尖部，插入导针。C型臂X线机透视确认导针位置，近端扩髓，将大小合适的Gamma钉轻微旋入髓腔至平大粗隆顶部，C型臂X线透视下确认Gamma钉位置，经瞄准导向器切开股外侧皮肤2.5 cm，直至大转子下，钻入导针，确保导针位于股骨矩上，选择长度合适的股骨颈拉力螺钉拧入，随后打入防旋螺钉及远端锁钉。

1.2.3PFNA内固定患者选择仰卧位，给予硬膜外麻醉，垫高患侧臀部。患肢选择内收伸直位。于患者大粗隆顶端10 cm范围内作一约4 cm切口，以大粗隆顶点稍偏向内为进钉点，插入导针，C型臂X线机透视确认其位置，然后选用合适的PFNA主钉插入至股骨近端髓腔。选择侧向瞄准杆，通过瞄准器将套筒插入，然后将股骨颈内导针插入至关节面下5 mm，扩大外侧皮质，锁定螺旋刀片，打入远端螺钉，结合患者实际情况选择静态或动态锁定方式。移除瞄准器，插入手柄，拧入尾帽，C型臂X线机再次透视，满意后逐层清洗、缝合切口。

1.3疗效观察

记录3组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间，观察术后并发症发生情况，根据髋关节Harris评分[5]，评估患者术后3个月髋关节功能恢复情况。按以下疗效判定标准对术后3个月3组疗效优良率进行评估：优：骨折愈合，髋部外形无畸形，活动无障碍，疼痛消失，肌力恢复；良：骨折基本愈合，颈干解减小，但在正常范围内，活动轻微障碍，轻度疼痛，自觉肌力减弱；可：骨折基本愈合，但髋部活动受限，且活动时疼痛感明显，肌力减弱；差：骨折愈合不良，髋部活动受限，活动时疼痛感明显，患肢缩短，肌力减弱[6]。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验。计数资料以率表示，采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

如表2所示，PFNA组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后3个月Harris评分、疗效优良率均明显优于其他两组（P＜0.05）。

表2　3组老年股骨粗隆间骨折患者手术疗效相关指标比较（±s）

注：DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉

组别DHS组Gamma钉组PFNA组统计检验量P值例数39 36 51手术时间/min 100.3±11.5 93.7±6.8 70.2±2.9 F=198.790 0.000术中出血量/mL 337±34 307±28 227±11 F=223.780 0.000骨折愈合时间/周12.9±2.2 14.9±1.8 12.7±1.3 F=18.640 0.000术后3个月Harris评分/分71±4 75±5 90±7 F=156.010 0.000临床疗效结果/例组别内固定松动良9 1优18 16 40可8 8 4差4 2 1延期愈合并发症情况/例髋内翻DHS组Gamma钉组PFNA组统计检验量P值0 6优良率/% 69 72 90 χ2=3.493 0.037 2 2 0 1 2 0 2 2 1并发症发生率/% 13 17 4 χ2=1.628 0.027

3组均未有术中并发症，术后无手术切口感染、股骨头坏死并发症发生，PFNA组并发症发生率明显低于其他两组（P＜0.05）。

3　讨论

目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，主要有外固定支架、DHS、动力髁螺钉、角钢板、髓内钉系统以及人工髋关节置换术等[7-8]。治疗过程中无论选择何种手术方式，都需考虑患者的手术耐受力、自身情况、骨折类型及患者对关节功能的诉求等。老年股骨粗隆间骨折高发，由于其自身因素，常合并多种基础疾病，需要长期卧床休息，这在一定程度上加重了骨质疏松程度，且骨折多为不稳定型骨折，伤残率较高。

DHS是临床常见的髓外固定术式，业界普遍认为它是治疗稳定性股骨粗隆间骨折的金标准[9]。该术式通过DHS装置将骨折两端牢牢固定，同时维持了骨折的轴向嵌压，从而实现了骨折断端的稳定接触；而钢板近端套筒与钢板之间的有效结合，也为患者骨折结构提供了良好的抗弯力，促进断面愈合。但该术式需要充分暴露骨折部位，手术创伤较大，手术时间较长，出血量较多，不适用于高龄及身体条件较差的患者；其主钉也较粗，在一定程度上影响了股骨颈血运，且单螺钉固定不能对旋转进行有效预防，稳定性稍差，易发生内固定松动、断裂等并发症，髋内翻的发生率也较大[10-11]。本研究中，DHS组与Gamma组、PFNA组相比，手术时间长，术中出血量多，术后3个月Harris评分、疗效优良率和术后并发症发生率等方面均不如PFNA组，说明术前需仔细评估股骨粗隆间患者的骨质疏松程度，明确骨折类型，对于合并骨质疏松的不稳定性骨折，应慎重使用DHS。

髓内固定目前被认为是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效手段，常见的内固定术式包括Gamma钉、PFN和PFNA等。其中Gamma钉抗张力、传导应压力及局部加压作用较强，上下端的锁钉交锁能有效防止骨折端移位及髓内钉旋转。但也存在继发性股骨骨折、髋内翻畸形、内固定断裂等风险[12]。

PFNA是新一代髓内固定系统，其主要优点包括：①主钉为空心设计，便于操作，手术时间短。②使用螺旋刀片代替螺钉发挥加压抗旋的作用，较之DHS能有效缩短负重轴力臂，提高固定强度，增强力学稳定性；螺旋刀片的应用也更适宜老年骨质疏松患者，能起到填压骨质、提高内固定效果的作用，避免骨量流失。③手术切口小，术中不需剥离骨膜，无需扩髓处理，不会伤及骨折端及软组织，避免了对其周围血运的干扰，因此术中出血少，术后并发症低，患者康复较快。④PFNA对主钉末端与锁定螺钉之间的距离进行改进，远端可屈曲性设计有效避免了股骨远端应力集中的弊端，最大限度地减少了股骨干骨折的发生[13-14]。

曹飞和李建[15]对DHS、Gamma钉和PFNA 3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效进行分析，结果表明，三组患者在手术时间、术中出血量、手术后下地负重时间、骨折愈合时间等方面比较，差异有统计学意义，提示PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想；其他临床报道也得出类似的结论，认为与DHS、Gamma钉比较，PFNA手术时间最短，出血量最少，手术优良率最高，并发症发生率最低，患者术后可及早开展负重功能锻炼，有效促进了患者髋关节功能的恢复，总之，PFNA可作为老年股骨粗隆间骨折的首选术式[16-18]。本研究中PFNA在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后3个月Harris评分、术后并发症等方面均优于DHS组和Gamma钉组，也有力证实了其短期疗效显著，是治疗老年股骨粗隆间骨折的较好方法。

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