膀胱颈完整性对前列腺剜除患者术后控尿及性功能的影响

孙健，蔡政，张勇，卢建林，丁艳红

(苏州市立医院本部，江苏苏州215000)



膀胱颈完整性对前列腺剜除患者术后控尿及性功能的影响

孙健，蔡政，张勇，卢建林，丁艳红

(苏州市立医院本部，江苏苏州215000)

目的 探讨保留膀胱颈完整性对等离子前列腺剜除术(PKEP)患者术后控尿及性功能的影响。方法 将64例良性前列腺增生(BPH)患者随机分为A、B组各32例，均行PKEP治疗，术中A组不保留膀胱颈、B组保留膀胱颈。记录手术时间及术中出血量，治疗前及治疗后第6个月行国际前列腺症状评分(IPSS)，检测残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)，行国际勃起功能量表(IIEF-5)评分，记录患者术后控尿及逆行射精发生情况。结果 B组手术时间较A组延长(P<0.05)；与A组比较，B组术后第6个月Qmax、IIEF-5评分高，IPSS、PVR低(P均<0.05)；与A组比较，B组术后第6个月控尿率高、逆行射精率低(P均<0.05)。结论 PKEP术中保留膀胱颈完整性，可有效改善BPH患者前列腺症状及尿流动力学指标，并促进术后控尿及性功能的恢复。

良性前列腺增生；等离子前列腺剜除术；膀胱颈；控尿；性功能

以往认为，经尿道前列腺电切术(TURP)是良性前列腺增生症(BPH)治疗的金标准[1,2]，但随着医疗设备及技术的改进，等离子前列腺剜除术(PKEP)已被广泛用于临床[3]。膀胱颈在性功能及控尿方面具有重要作用，PKEP术中保留膀胱颈技术在国外已有研究，但仍存在争议[4]。2012年1月～2015年12月，我们在PKEP术中保留膀胱颈，观察其对BPH患者术后控尿及性功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：①术前行膀胱镜检查，符合BPH诊断标准[5]；②年龄40～60岁，药物治疗不理想，术前无尿失禁；③排除神经源性膀胱、前列腺癌、膀胱过度活动等逼尿肌收缩异常者。选择在苏州市立医院拟行手术治疗的BPH患者64例，年龄(52.3±5.1)岁，前列腺体积(51.7±3.6)mL；术前国际前列腺症状评分(IPSS)为(24.1±4.8)分，国际勃起功能量表(IIEF-5)评分为(23.5±1.7)分；尿潴留病史47例，前列腺炎病史33例；并发膀胱结石12例，血尿5例。将患者随机分为A组和B组各32例，两组临床资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手术方法 两组均行PKEP治疗。操作方法：常规硬膜外麻醉，取截石位。直视下置入Olympus等离子电切镜，电切功率160 W、电凝功率80 W。首先，于膀胱颈3～9点钟逆行将增大的前列腺腺体切除，然后于颈口5、7点钟处向精阜水平横行电切一小横沟至前列腺外科包膜；利用电切镜鞘头逆推一侧前列腺腺体至膀胱颈，电切无血供组织。同法切除中叶与对侧叶，最后吸出组织碎块、妥善止血后用生理盐水冲洗膀胱。术后常规留置F22三腔导尿管，第2～5天拔除。A组术中不保留有括约肌功能的环状肌纤维，对膀胱颈进行纵向延长成形处理后吻合尿道；B组术中保留膀胱颈部有括约肌功能的环状肌纤维，不要求修整和重建膀胱颈，直接与尿道吻合。

1.3 指标观察方法 记录两组手术时间、术中出血量；分别于治疗前、治疗后第6个月行IPSS，检测残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)等尿流动力学指标；通过电话随访的方式，采用国际尿控协会调查问卷评估患者的控尿情况，控尿标准为站立或行走时无遗尿，或全天至多使用1块尿垫；治疗前后采用IIEF-5评价勃起功能，记录患者逆行射精情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用方差分析及t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 患者顺利完成手术，腺体组织彻底切除，无大出血、穿孔、尿道损伤等并发症。A、B组手术时间分别为(66.7±7.9)、(72.4±9.5)min，P<0.05；A、B组术中出血量分别为(73.4±31.7)、(75.5±30.9)mL，P>0.05。

2.2 两组IPSS评分和尿流动力学比较 见表1。

表1 两组IPSS评分、Qmax、PVR比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与B组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 两组控尿及性功能比较 A组治疗后控尿率62.5%(20/32)、逆行射精率59.4%(19/32)，B组分别为84.4%(27/32)、31.3%(10/32)，两组比较P均<0.05。A组治疗前后IIEF-5评分分别为(24.0±1.9)、(15.8±2.0)分，B组分别为(23.2±1.6)、(17.6±2.1)分；两组治疗后与治疗前比较P均<0.05，两组治疗后比较P<0.05。

3 讨论

PKEP兼具电切术与开放性手术的优势，最大限度剜除增生腺体，术中出血少、不易穿孔且并发症少，已成为BPH的首选术式。但研究发现，PKEP术后1年尿失禁的发生率为2%～5%，而勃起功能障碍发生率高达11.6%[6]。虽然，性功能与年龄及其他基础疾病等明显相关，但对于BPH患者尤其是低龄患者，如何保护控尿及性功能有重要意义[7]。

解剖学上，膀胱颈是膀胱下部与邻近尿道口位置汇聚形成的环缩结构。目前认为，膀胱颈部肌肉组织参与了控尿，保留膀胱颈口可降低术后膀胱尿道吻合口狭窄的风险，促进膜部尿道无张力端端吻合，加速术后控尿的恢复[8,9]。本研究显示，保留膀胱颈虽一定程度上增加手术时间，但术中出血量无明显增加；术后第6个月B组Qmax较A组明显上升，IPSS、PVR则明显下降，说明保留膀胱颈的PKEP在解除BPH患者下尿路梗阻症状方面具有明显优势。此外，B组治疗后6个月控尿率明显高于A组，进一步说明保留膀胱颈有助于术后控尿的恢复。但也有研究认为，保留膀胱颈只对早期控尿的恢复有影响，对远期控尿无明显作用[10]。

膀胱颈的另一重要生理功能是在射精时关闭精阜上方的前列腺包膜与组织，并联合其收缩作用增加膀胱颈压力从而将精液排出体外。常规PKEP切除膀胱颈部腺体、尿道内括约肌，破坏了膀胱颈的完整性，导致射精时膀胱颈无法正常闭合而造成逆行射精[11]。本组研究中，与A组比较，B组逆行射精率降低、IIEF-5评分增高。说明PKEP术中尽可能保留内括约肌，保存膀胱颈完整性，有利于保护前列腺尖部的勃起神经，降低逆行射精及勃起功能障碍的发生。程伟等[12]研究报道，BPH患者的性功能障碍与下尿路梗阻症状相关，且随梗阻症状严重性而增加。由此推测，保留膀胱颈在改善下尿路梗阻症状的同时，间接改善了患者的性功能。因此，PKEP术中保留膀胱颈的完整性可有效改善下尿路梗阻症状，促进术后控尿功能的恢复，保护术后勃起功能和顺行射精，具有较好的临床应用价值。

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