血浆脑钠肽监测对老年慢性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂的指导效果

李铮，刘蕾蕾，华玮

(同济大学附属杨浦医院，上海200090)



血浆脑钠肽监测对老年慢性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂的指导效果

李铮，刘蕾蕾，华玮

(同济大学附属杨浦医院，上海200090)

目的 探讨血浆脑钠肽(BNP)监测对老年慢性心力衰竭(CHF)患者服用β受体阻滞剂的指导价值。方法 选取86例老年CHF患者，随机分为监测组和对照组各43例。监测组根据血浆BNP降低幅度指导β受体阻滞剂用药，对照组根据临床表现和影像学检查指导β受体阻滞剂用药。出院后随访1年，比较两组用药情况、心率变异性(HRV)和预后。结果 监测组住院时间较对照组缩短 (P<0.05)；与对照组比较，监测组β受体阻滞剂启动时间提前，β受体阻滞剂使用剂量(住院期间、出院后)、ACEI使用剂量增加，利尿剂、地高辛使用剂量降低 (P均<0.05)；治疗后第12个月，监测组各HRV指标与治疗前无明显差异(P均>0.05)，且均高于对照组(P均<0.05)；随访1年期间，监测组复发再住院率较对照组降低 (P<0.05)。结论 监测老年CHF患者血浆BNP水平，有利于指导β受体阻滞剂的早期安全服用，延缓病情进展，改善心脏自主神经功能及预后。

慢性心力衰竭；脑钠肽；β受体阻滞剂；心率变异性；老年人

流行病学资料显示，60岁以上老年慢性心力衰竭(CHF)患者约占80%[1]。β受体阻滞剂是CHF的基础性用药，已被证实对于降低交感张力、改善心肌重塑和远期预后具有重要价值，但由于其负性肌力作用使临床上需密切监测病情的变化，患者难以掌握用药规律[2]。血浆脑钠肽(BNP)作为心室肌细胞在心脏容量负荷时分泌的一种心脏神经内分泌激素，是评估CHF的严重程度及治疗转归的重要指标[3]。本研究通过对86例老年CHF患者进行动态血浆BNP监测指导β受体阻滞剂的应用，探讨其对心率变异性(HRV)的影响及预后的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：①采用Framingham的CHF诊断标准，并经超声心动图、冠状动脉造影等确诊；②年龄≥60岁，且可耐受目标剂量β受体阻滞剂的治疗；③排除严重房室传导阻滞、肾功能衰竭、严重肺功能减退及肝功能异常等。选择2010年1月～2014年12月在同济大学附属杨浦医院心内科就诊并成功出院的老年CHF患者，共86例。其中男46例、女40例，年龄(68.1±7.4)岁，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；原发病为冠心病34例，心脏瓣膜病24例，高血压心脏病21例，扩张型心肌病7例。将患者随机分为监测组、对照组各43例。两组临床资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 监测组患者入院后给予CHF常规治疗，根据血浆BNP水平决定β受体阻滞剂的启动时间。血浆BNP 水平测定采用免疫荧光法，以BNP≥100 pg/mL为临界点，升高幅度超过50%时开始服用琥珀酸美托洛尔缓释片(商品名：倍他乐克，规格：23.75 mg)，初始剂量控制在11.88 mg，1次/d；下降幅度超过10%时及时减少药物剂量，下降幅度不足10%时适当增加药量[4]。出院后，于随访时检测血浆BNP水平，结合临床、超声、胸片等检查结果调整琥珀酸美托洛尔缓释片及利尿剂、ACEI(贝那普利)、地高辛等其他抗心力衰竭的药物剂量，达最大耐受量后长期维持。对照组入院后给予CHF常规治疗，根据临床表现并结合超声、胸片等影像学检查结果，指导β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔缓释片)的使用。初始剂量控制在11.88 mg，1次/d；之后根据病情调整用药剂量，直至达到患者能承受的目标剂量。出院后每隔3个月复查，并调整用药剂量。

1.3 随访方法 出院后每隔3个月门诊随访1次，随访时间为1年；记录抗心力衰竭药物的使用情况及心血管性死亡、复发再次住院例数。分别于治疗前、治疗后1年，应用2-3000 Holter三通道动态心电图检查系统连续监测24 h，数据导入电脑自动计算分析心率变异性(HRV)时域指标，包括正常RR间期的标准差(SDNN)、相邻5 min RR间期平均值的标准差(SDANN)、相邻RR间期差值的均方根(rMSSD)、相邻RR间期>50 ms占全部窦性心搏的比例(pNN50)。

2 结果

2.1 两组住院期间心力衰竭恶化、死亡情况及住院时间比较 住院期间，监测组出现心力衰竭恶化3例(7.0%)、死亡1例(2.3%)，对照组分别为5例(11.6%)、3例(7.0%)，P均>0.05。监测组住院时间为(11.0±1.7)d、对照组为(13.6±2.1)d，P<0.05。

2.2 两组β受体阻滞剂及其他抗心力衰竭药物使用情况比较 与对照组比较，监测组β受体阻滞剂启动时间明显提前，β受体阻滞剂使用剂量(住院期间、出院后)、ACEI明显增加，利尿剂与地高辛使用剂量明显减少，P均<0.05。见表1。

表1 两组β受体阻滞剂及抗心力衰竭药物使用情况比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗前后HRV变化比较 治疗前，两组SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50比较，P均>0.05。治疗后第12个月，监测组各HRV指标与治疗前无明显差异(P均>0.05)，但均显著高于对照组，P均<0.05。见表2。

表2 两组治疗前后HRV变化比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.4 两组预后比较 随访1年期间，监测组心血管性死亡1例(2.3%)、复发再住院8例(18.6%)，对照组分别为4例(9.3%)、20例(46.5%)；监测组复发再住院率较对照组明显降低(P<0.05)，两组心血管性死亡发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

CHF是由于心脏舒缩功能严重低下，心输出量不足，难以有效满足机体代谢需要而引发的一系列临床病症。多数患者表现为心肌细胞坏死、凋亡及多种炎性细胞因子大量释放，后者又是内皮细胞迁移增生的刺激因子，促进新的血管形成，从而导致心室重构，进一步加重心肌损伤和心功能恶化[5,6]。目前CHF的治疗策略多样，但是由于缺乏对病情的准确评估方法，导致临床用药上仍存在一定的盲目性。循证医学已证实，规范使用β受体阻滞剂可明显改善CHF患者的远期预后，中国心力衰竭指南2014也推荐将其作为NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者常规治疗药物。Madhok等[7]研究发现，使用β受体阻滞剂1年可降低轻中度CHF患者的1/3病死率，重度CHF患者1/5病死率。β受体阻滞剂的作用机制是通过负性作用降低心率和心肌收缩力，减少心肌耗氧量，抑制窦房结与房室结的传导，从而改善心功能。同时，其也常导致患者在治疗早期出现水钠潴留、血压降低等不良反应，迫使临床医生减量、停用或延迟使用，且多数患者出院后无法按照医嘱规范服用β受体阻滞剂，严重影响其临床疗效。

BNP是主要由心室细胞分泌的一种多肽，通常在心肌缺血、容量负荷过大及室壁张力加重等情况下合成分泌增加，与心力衰竭的严重程度密切相关。国内外研究均已广泛证实，其对CHF具有独立预测作用[8]。近年来，临床上逐渐将其作为指导CHF治疗的指标，指导临床用药[9,10]。本研究结果显示，监测组住院时间较对照组明显缩短，且β受体阻滞剂启动时间更早，β受体阻滞剂使用剂量的增加更为顺利，且均在耐受范围内；同时，在血浆BNP监测下CHF病情控制较好，利尿剂、强心剂的使用剂量有所下降。由此可见，血浆BNP监测有助于准确判断心室负荷，指导早期科学用药。对照组仅根据临床症状、影像学检查判断使用β受体阻滞剂的安全性，受医生的临床经验及主观性影响较大，难以保证药物的规范合理性和疗效[11]。

HRV是指逐次心动周期之间的时间变异数，是整体评估心脏自主神经功能、交感-副交感神经张力的重要指标。本研究随访发现，出院后患者CHF呈进行性加重，监测组由于药物剂量方面控制相对较好，SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50各HRV指标与治疗前无明显差异，复发再住院率明显降低；但对照组各HRV指标仍不断下降，交感-副交感神经张力明显下降。说明定期监测血浆BNP并及时给予有效干预措施可保障用药的安全性，并一定程度延缓CHF的进展，改善患者的预后。其可能的原因是通过对血浆BNP的监测能及时评估病情变化，调整药物剂量至患者可耐受而又不致加重CHF后予以维持[12]。Kamano等[13]对出院后CHF患者的预后追踪发现，失代偿性CHF患者血浆BNP水平增高与再次入院率和病死率明显相关。

综上所述，通过对老年CHF患者血浆BNP水平进行监测，有利于指导β受体阻滞剂的早期启用和增量使用，改善心脏自主神经功能，并及时调整治疗方案，保障用药安全，延缓病情进展，改善预后。

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华玮(E-mail: 779036012@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.020

R541.6

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1002-266X(2016)38-0057-03

2016-06-15)