经皮肾镜碎石术与输尿管软镜治疗肾结石的临床疗效对比研究

皇甫佳文，颜 伟，张菊根，吴振启，郭剑明

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科，上海 青浦区 201700

2.复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 青浦区 201700）

临床研究

经皮肾镜碎石术与输尿管软镜治疗肾结石的临床疗效对比研究

皇甫佳文1，颜 伟1，张菊根1，吴振启1，郭剑明2

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科，上海 青浦区 201700

2.复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 青浦区 201700）

目的：通过采用两种手术方法－经皮肾镜碎石术或输尿管软镜对肾结石患者进行治疗，对其临床疗效和安全性进行探讨和比较。方法：回顾性分析2015年1月至2015年11月接受肾结石治疗的患者85例为研究对象，其中采用经皮肾镜碎石取石术治疗的患者43例，为PCNL组，42例肾结石患者采用输尿管软镜治疗，为URL组；比较2种治疗方法的手术时间、手术出血率及结石清除率的差异。结果：两种手术方法对肾结石患者的结石清除率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05)；而两组手术时间及手术出血率比较差异则具有统计学意义（P＜0.05)。结论：经皮肾镜碎石术具有创伤小、疗效确切等优点，但治疗过程中可能导致大出血；输尿管软镜治疗肾结石则使伤口接近无创，同时具有出血少，疗效确切等优点，效果优于经皮肾镜碎石术，值得临床推广。

经皮肾镜碎石术； 输尿管软镜； 肾结石

本研究通过对肾结石患者使用经皮肾镜碎石术或输尿管软镜进行治疗，以手术时间、手术出血率、结石清除率为观察指标，对比研究了两种不同手术方式治疗肾结石的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 基本资料：选择85例2015年1月至11月来我院进行诊治并接受住院治疗的肾结石患者为研究对象，其中男性50例，女性35例，年龄为35～69岁，根据手术方案的不同将85例研究对象分为两组，采用经皮肾镜碎石取石术治疗的患者43例，为PCNL组，42例肾结石患者采用输尿管软镜治疗，为URL组。纳入标准：①经B超、尿路平片、静脉肾盂造影（IVU）或肾脏CT确诊为肾结石，同时了解结石的大小、位置及肾功能等情况；②机体的主要脏器（包括心、脑、肺、肾等）功能基本正常，血糖及血压平稳，可耐受手术与麻醉。排除标准[1]：①伴有严重的心肺功能不全，无法进行麻醉及手术者；②伴有明显或潜在的肾脏肿瘤患者；③尿常规白细胞2＋以上者、尿培养阳性、脓肾者。结合两种手术适应症及临床经验同受试患者及家属沟通其利弊后自行选择手术方式并签署知情同意书，且院伦理委员会同意此研究方案。两组患者一般资料（年龄、性别、结石直径）之间进行统计学分析和比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果见表1。

表1 两组患者基本资料（±s)

表1 两组患者基本资料（±s)

组别　　例数　　男/女　　平均年龄（岁）结石直径（mm）PCNL组　43　28/15　48.3±16.9　18±5 URL组　42　29/13　45.9±18.2　19±5 t/χ2值　　－　0.551　0.613　0.299 P值　　－　0.682　0.602　0.965

1.2 方法[2]：输尿管软镜组（URL组）：应用连续硬膜外或气管插管对行全身麻醉后，采用截石位，由尿道将输尿管硬镜插入后检查尿道和膀胱，对可能存在的异常进行观察，确定病变类型（狭窄或迂回等）。对于有输尿管支架管留置的患者，先移除输尿管支架管后在患侧输尿管置入斑马导丝。将输尿管软镜安装在专用的腔镜设备架上，连接相关设备，组装输尿管软镜，进入膀胱找到输尿管开口，将导丝插入后在其顺引的情况下置入输尿管软镜，至肾盂将导丝拔出后找寻结石。对于存在于肾盏的结石患者，应对肾盏进行逐个寻找，需要时对镜体进行旋转及缓慢弯曲。结石找到后，插入200μm钬激光光纤，频率设定为10～25Hz，能量设定为1～1.5J、光纤直接将结石击碎，碎成＜3mm的碎块或成粉末状，经输尿管导引鞘将碎石通过挤压水管冲出后，用输尿管软镜继续检查，确保无结石残留，将导丝插入，在其引导和监测下将输尿管软镜和导引鞘慢慢退出。然后将6F输尿管支架管通过导丝置入，留置16F导尿管。患者术后应用抗菌素48h，3d后复查KUB，并随访术后4周清石率。

经皮肾镜碎石术组（PCNL组）：应用连续硬膜外麻醉行全身麻醉后，对患者取截石位，术者操作输尿管硬镜置入尿道，检查输尿管开口有无病变特征。借助于膀胱镜的监测，将6F输尿管导管逆行插入于患侧，留置肾盂。完成后将输尿管硬镜退出，留置16F导尿管，改变体位，俯卧位将腰部垫高，常规进行消毒，经输尿管导管末端加压注入生理盐水，制造“人工肾积水”。在B超的导引定位下，经穿刺架采用18G针对目标肾盏进行穿刺，穿刺成功则有尿液流出（若出现落空感则拔出针芯）。通过穿刺针在肾集合系统置入导丝后，将穿刺针退出。穿刺成功后，沿导丝运用12F筋膜扩张器扩张通道，引出尿液后将筋膜扩张器退出，然后将球囊扩张器置入，沿球囊把24F金属鞘管套入至肾集合系统，引出尿液后，将球囊扩张器退出。通过镜鞘把肾输尿管软镜置入，观察并发现结石后，运用EMS系统超声探针负压吸石、碎石。对于较硬的结石，则先将结石击碎，钳取取出或灌注水压冲洗，取石完成后肾镜复查，确保无残留。找到输尿管上端开口，于输尿管置入导丝，然后通过导丝将6F输尿管支架管置入输尿管内，留置22F肾造瘘管。患者术后应用抗菌素48h，3d后复查KUB，术后5～7d若无出血、梗阻和发热等临床症状出现，可拔除肾造瘘管，并随访术后4周清石率。

1.3 统计学处理：数据统计与分析应用SPSS17.0数据包，计量资料以（±s）表示并进行两独立样本t检验，计数资料以率描述并进行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

PCNL组的手术时间低于URL组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；PCNL组术中及术后共有5例患者出血，而URL组术中均未出血，且术后仅有1例患者出血，出血率与PCNL组比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）；两种手术方式治疗肾结石的术后4周结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果见表2。

表2 两组患者的手术结石清除率、手术时间及术中与术后出血发生率的比较n（％)

3 讨 论

结石病是人体异常矿化所致的一种以钙盐或脂类积聚成形而引起，是一种全球性疾病，多发于泌尿系统。因此治疗该种疾病一直是泌尿外科医生的工作重心。虽然现今对引起泌尿系结石形成的原因研究尚不透彻，但是近年来研究表明肾结石的发病主要与食物拥有过量的高钙和高蛋白有关，这些物质可使人体中的尿草酸、尿钙及尿酸的含增加，而酸性环境则更加容易生长肾结石。

对于可以耐受外科手术或药物缓解无效的患者，其为主要治疗方法。而随着医学技术的不断研究，外科治疗措施也不断发展，包括：逆行输尿管软镜碎石术、开放取石术、ESWL、腹腔镜取石术、PCNL[3]。但开放性治疗肾结石手术都存在一些明显的缺点，例如损伤大，术中出血量大，解剖结构复杂，并且术后对肾功能以及患者的恢复速度都具有不同程度的影响。但20世纪90年代以来随着泌尿内镜技术的不断发展，治疗肾结石的主要手段为经皮肾镜碎石术及输尿管软镜取石术。经皮肾镜碎石术虽是治疗复杂性肾结石的金标准，但其临床仍有具有术中及术后出血量以及对肾实质有一定损害的缺点，因此在治疗非复杂性肾结石时仍需慎重考虑该种方法的可行性。

本研究对比了经皮肾镜碎石术及输尿管软镜取石术两种不同手术方式治疗肾结石的疗效和安全性，结果表明两种手术方式治疗肾结石的术后4周结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），PCNL组的手术时间虽低于URL组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但URL组的术中及术后出血率却低于PCNL组，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明输尿管软镜取石术在治疗非复杂性肾结石治疗效果与经皮肾镜碎石术相当，但前者的安全性却高于后者。

在治疗非复杂性肾结石时，经皮肾镜碎石术虽具有创伤小、疗效确切等优点，但治疗过程中可能导致大出血；而输尿管软镜治疗肾结石则使伤口接近无创，并且也具有出血少，疗效确切等优点，其应用安全性优于经皮肾镜碎石术，值得临床推广，对临床上制定高效、合理的治疗手段具有积极意义。

[1]王一行，关超.PCNL与FURL在肾结石治疗中的应用进展[J].海南医学院学报，2014，22（4)：414～416.

[2]乔明洲，张海芳，周晨龙，等.肾结石患者经皮肾镜碎石术后结石残留影响因素分析[J].中华医学杂志，2015，95（44)：3617～3619.

[3]Rastinehad A R，Andonian S，Smith A D，et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy[J].Journal of endourology，2009，23（10)：1763～1767.

上海市医学重点专科建设计划资助，（编号：ZK2012A29）

1006－6233（2016)10－1683－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.041