单边和双边椎弓根钉棒内固定融合术对邻近节段退变的影响

唐 鹏，黄耀凯，莫臣强

（重庆医科大学附属第一医院大足医院骨科，重庆 大足 402360）

单边和双边椎弓根钉棒内固定融合术对邻近节段退变的影响

唐 鹏，黄耀凯，莫臣强

（重庆医科大学附属第一医院大足医院骨科，重庆 大足 402360）

目的：：探讨单边和双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症对相邻节段退变的影响。方法：随访分析我院2010年1月至2012年12月收治的40例腰椎间盘突出症患者的临床资料，按手术方法不同分为观察组和对照组，每组20例。观察组采用单边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗，对照组采用双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗，术前和末次随访采用JOA评分评价脊柱功能；复查X片测量腰椎水平位移和矢状面位移；采用UCLA标准评价相邻节段退变程度。结果：术后3月和1年两组融合率和JOA评分差异均无统计学意义（P＞0.05)；末次随访观察组无退变率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。X片主要表现为观察组患者术后1年和术后3年椎间隙高度和水平位移与术前无明显差异（P＞0.05)；而对照组患者，术后1年即出现椎间隙狭窄差异有统计学意义（P＜0.05)，术后3年椎间隙高度小于术前，差异有统计学意义（P＜0.01)。结论：单边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症近期可获得较好的脊柱稳定性，并减缓邻近节段的退变。

椎弓根螺钉； 椎间融合； 腰椎间盘突出症； 邻近节段退变

本研究采用椎间融合器联合单边或双边椎弓根内固定治疗腰椎间盘突出症，观察两种术式对术后邻近节段退变的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：研究对象：2010年1月至2012年12月在我院脊柱外科接受治疗的40例腰椎间盘突出症患者，其中男23例，女17例，年龄46～75岁，平均（62.4±3.1）岁，临床表现以下腰痛，和下肢放射痛为主。所有患者术前均经CT或MRI确诊，并排除腰椎不稳，椎管狭窄，侧弯等疾病，同时排除肝肾等重要脏器功能不全者。病变节段均为L4～L5。病程1个月至6年，平均病程（2.5±0.8）年。将40例研究对象按手术方式分为观察组和对照组，每组20例。两组患者年龄、病程等一般资料比较无统计学差异，具有可比性（p＞0.05）。术前均签署医患知情同意书。

1.2 手术方法：两组麻醉，体位，切口相同。患者取俯卧位，全麻生效后，C臂机透视定位，标记病椎，常规消毒、铺单，沿病锥标记线作7cm长切口。观察组患者行单边椎弓根钉棒内固定融合术：分离软组织，钝性剥离骶棘肌，定位同侧上下关节突，C臂机透视在位后，穿刺插入定位导针于患侧椎弓根前缘3mm处，丝攻攻丝后，安装螺钉。咬骨钳咬除部分椎板、黄韧带，行神经根管减压，用神经剥离子向中线牵开神经根，同时用尖刀环形切开纤维环，去除椎间盘及软骨终板，置入试模，修剪刚才咬除的骨片呈颗粒状填入合适型号的融合器中，然后植入椎间隙。C臂机透视满意后，安装连接杆和螺帽并上紧。彻底止血后，逐层缝合，加压包扎。术后予对症治疗，术后2周拆线、出院。对照组以相同方法安放健侧螺钉和连接杆。

1.3 术后随访：出院后卧床一个半月，期间卧床行直腿抬高锻炼，一个半月后带背架下地活动，3个月后正常活动。所有患者完成3年随访，定期采用JOA评分评价脊柱功能，复查X片，测量腰椎矢状面移位程度和水平移位程度。按照Pfirrmann等[1]和Kim等[2]制定的标准对退变情况进行分度。

1.4 统计学分析：采用SPSS17.0统计软件分析所有数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验；对于重复测量设计资料，采用两因素重复测量方差分析，组内各时间点比较采用单因素方差分析和各时点数据差值t检验分析，重复测量分析前均行球形性检验；计数资料以率表示，组间比较采用Fisher检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者JOA评分、融合率和平均融合时间比较：经两因素重复测量方差分析（整体比较）发现，观察组JOA评分整体与对照组无明显差异（F组别＝3.137，P＞0.05），两组JOA评分均随时间延长而增加（F时间＝9.314，P＜0.05），观察组JOA评分增加幅度与对照组比较无统计学差异（F组别时间交互＝4.516，P＞0.05）。对两组内各时间点（术后3月、术后1年）的JOA评分进行单因素方差分析和各时点数据差值t检验分析，结果显示，两组各时点的JOA评分比较无明显差异（F＝5.024，P＞0.05）。Fisher精确概率计算两组各时间点融合率比较无统计学差异（P＞0.05）。t检验显示两组平均融合时间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者JOA评分融合率和平均融合时间比较

2.2 两组患者相邻节段退变程度比较：随访3年，观察组患者相邻节段无退变率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者相邻节段退变程度比较

图1 典型病例：患者男性，55岁，2010年10月行L4～L5节段后路椎体融合单边椎弓根钉棒内固定术。A、B：术前腰椎侧位MRI和X线检查，头侧邻近节段L3～L4正常，未见退变（圆圈所示)；C、D：术后1年、术后3年腰椎侧位X线检查，头侧邻近节段L3～L4未见明显退变（圆圈所示)。

2.3 两组患者典型病例X线检查：观察组患者，术后1年和术后3年椎间隙高度和水平位移与术前差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者，术后1年即出现椎间隙狭窄，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后3年椎间隙高度小于术前，差异具有统计学意义（P＜0.01），两组患者水平位移与术前差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1，2和表3。

图2 典型病例：患者男性，53岁，2011年8月行L4～L5节段后路椎体融合双边椎弓根钉棒内固定术。A、B：术前腰椎侧位MRI和X线检查，头侧邻近节段L3～L4正常，未见退变（圆圈所示)；C：术后1年腰椎侧位X线检查，头侧邻近节段L3～L4椎间隙狭窄（圆圈所示)；D：术后3年腰椎侧位X线检查，头侧邻近节段L3～L4椎间隙基本消失（圆圈所示)。提示术后患者出现进行性邻近节段退变。

表3 两组矢状面位移和水平位移值

3 讨 论

腰椎融合术是治疗腰椎间盘突出症的常用方法。其中双边内固定由于双边置钉，需要广泛剥离椎旁肌肉组织，进而可能导致椎体双侧肌肉神经损伤，术后腰背部肌肉恢复较慢，很有可能引起慢性腰背痛；此外，双边内固定易导致固定椎节应力遮挡，引起骨质疏松或加重邻近节段退变。林斌等[3]的研究发现，对于行腰椎后路减压融合术的单节段腰椎间盘突出症患者，单边固定者邻近节段退变发生率明显低于双边固定者。

有研究表明，单边内固定存在以下优势：①单边内固定手术更少的椎旁肌肉组织切开，利于患者术后的快速恢复。②减少对脊柱正常结构的破坏。因为椎弓根螺钉改变了融合节段的僵硬度，易导致近端邻近小关节损伤，Lee等[4]的研究发现，关节突关节的退变是导致邻近节段退变的重要危险因素，相对于双边内固定而言，单边内固定可在一定程度上减少这种损伤。③单边内固定手术时间更短，术中出血量少，降低了椎体双侧肌肉神经损伤的风险，并减轻了患者的经济负担。

侯金龙等[5]通过单边椎弓根内固定治疗极外侧型腰椎间盘突出症，结果显示，单边内固定能加强节段融合的稳定性，帮助腰椎恢复高度，且创伤性小。Xie 等[6]的研究也认为，单边与双边内固定联合椎间融合对腰椎退变疾病的治疗效果没有明显差异。本文的研究结果也显示，单边和双边内固定患者在JOA评分和融合率等方面无显著性差异。提示单边椎弓根钉内固定可以为椎间融合提供足够的稳定性，说明单边内固定联合椎间融合治疗腰椎间盘突出症是安全有效的。

在随访期间，单边与双边内固定都能达到较好的脊柱稳定性和活动度，而其主要区别在于邻近椎间盘退变上。我们发现对照组中大部分病例出现了邻近节段椎间盘退变的情况，MRI主要表现为椎间隙变窄，水分降低，信号改变。同时，退变节段最早发生在邻近第二个头侧节段，而非第一个节段，我们认为这主要与相邻最近的节段由于融合固定限制了其活动有关。从X片上，我们主要测量水平位移和矢状面移位，结果发现观察组患者，术后1年和术后3年椎间隙高度和水平位移与术前无明显差异；而对照组患者，术后1年即出现椎间隙狭窄，术后3年椎间隙高度明显小于术前。

[1]Pfirrmann CW，Metzdorf A，Zanetti M，et al.Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration [J].Spine（Phila Pa 1976)，2001，26（17)：1873～1878.

[2]Kim KH，Lee SH，Shim CS，et al.Adjacent segment disease after interbody fusion and pedicle screw fixations for isolated L4－L5 spondylolisthesis：a minimum five－year follow－up [J].Spine（Phila Pa 1976)，2010，35（6)：625～634.

[3]林斌，张文彬，周琴，等.腰椎经后路椎体间融合后单边或双边固定对邻近节段退变的影响[J].中国骨2与关节外科，2014，7（6)：456～460.

[4]Lee CS，Hwang CJ，Lee SW，et al.Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion[J].Eur Spine，2009，18（11)：1637～1643.

[5]侯金龙.临床观察单侧椎弓根钉内固定治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].临床医学，2015，35（9)：73～74.

[6]Xie Y，Ma H，Li H，et al.Comparative study of unilateral and bilateral pedicle screw fixation in posterior lumbar interbody fusion[J].Orthopedics，2012，35（10)：e1517～1523.

1006－6233（2016)10－1638－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.021

中国高校医学期刊临床专项资金项目，（编号：NO11221519）