维持性血液透析患者自体动静脉瘘初次失功影响因素的Cox回归分析

饶龙华 朱梁玉 陈 君



·护理论著·

维持性血液透析患者自体动静脉瘘初次失功影响因素的Cox回归分析

饶龙华 朱梁玉 陈 君

目的：维持性血液透析(MHD)过程常出现自体动静脉瘘失功，本次研究主要探讨其影响因素。方法：选取2013年1～6月在我院进行维持性血液透析的82例患者为研究对象，研究时间为建立自体动静脉瘘(AVF)后开始透析1年，研究终点为AVF初次失功，使用Cox回归模型分析失功的影响因素。结果：研究过程中13例患者出现AVF初次失功。多因素Cox回归显示糖尿病病史、透析血流量、自我护理能力是AVF失功的独立影响因素。结论：透析血流量、糖尿病病史以及自我护理能力是影响AVF失功的独立危险因素，需要加强相关的健康教育，提高MHD通路的使用时间。

自体动静脉瘘；失功；影响因素；回归分析

随着我国人口老龄化进程的不断加速，慢性肾脏病(CKD)的发病率逐年增高，需要行维持性血液透析，MHD)的患者也逐年增多[1]。良好的血管通路对于维持性血液净化患者的生存有重要意义，NKF/K-DOQI指南推荐在透析人群中自体动静脉内瘘(AVF)比例应争取高于65%[2]。血栓形成、血管狭窄等并发症是严重影响AVF失功的重要原因[3]，国内目前对于AVF失功的研究多为描述性分析，采用COX回归进行影响因素的研究未见报道。本次研究采用多因素COX回归分析的方法，探讨AVF初次失功临床、护理及个体特征等方面的影响因素，为降低血液透析(HD)患者AVF失功提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2013 年 1～6月在我院血透中心使用AVF进行 MHD治疗 82例患者纳入研究。男43例，女39例。平均年龄(54.5±15.7)岁。有冠心病和糖尿病病史者分别为16例和22例。原发病中慢性肾小球肾炎占36例，糖尿病肾病18例，高血压良性肾小动脉硬化10例。

1.2 AVF手术方法 手术部位首选非惯用侧肢体，然后依次为惯用侧肢体，最后选特殊部位。初次动静脉内瘘手术方法为选择患者的非惯用手前臂的头静脉和桡动脉端侧进行吻合。穿刺方式均为绳梯样斜行穿刺。手术中注意轻柔操作，静脉端尽量剔除脂肪组织，避免影响静脉瓣膜功能，移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压。若行再次动静脉内瘘手术则在更高位置端侧进行吻合。初次内瘘的使用时间为手术后的4～8周。内瘘侧触及细震颤，闻及血管杂音，首次透析流量高于200 ml/min且满足透析需要，表示内瘘畅通[3]。内瘘部位为左前臂行桡动脉与头静脉吻合为68例，右前臂吻合10例，左手鼻咽窝吻合4例。

1.3 调查工具 调查问卷由我院肾内科及流行病学专家共同设计，问卷内容包括被调查对象的基本情况(性别、年龄、疾病史、原发病等)、透析相关情况(AVF部位、透析血流量等)以及患者自我护理能力3个部分。自我护理能力调查内容包括AVF原理及意义、AVF通畅性的判定方法、患者自我检查AVF频率、手臂功能锻炼以及常见并发症预防等20个题目，满分为100分。定义分数≥80分为充分掌握，60～80分为掌握，<60分为未掌握。

1.4 调查方法 调查对象签署知情同意书后由肾内科责任护士采用询问式的方法完成基本情况问卷，患者使用AVF进行MHD治疗1个月内自行完成透析相关情况以及自我护理能力调查问卷，由责任护士进行问卷审核录入。患者AVF失功由肾内科主治及以上职称的医师进行判定，随访期为1年。研究终点为使用AVF进行透析治疗的12个月内出现失功。共发放问卷82份，回收82份有效，回收率为100%。

1.5 统计学处理 采用PEMS 3.2统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。对于单因素分析有统计学意义的变量，纳入多因素cox回归分析。对随访期间未出现失功或者死亡的病例，均按截尾数据进行处理。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 内瘘的失功情况 13例患者在研究时间内出现内瘘失功，初次内瘘失功的原因分别为血栓形成7例，内瘘狭窄5例，顽固性低血压导致内瘘闭合1例。13例患者中1例改为腹膜透析，另外12例再行第二次内瘘吻合术。

2.2 内瘘失功的单因素分析(表1)

表1 影响AVF失功的单因素分析

注：1)为t值，2)为χ2值，3)为u值

2.3 内瘘失功的多因素分析 将单因素分析结果中有统计学意义的5个因素纳入多因素分析，分析变量的赋值情况见表2。Cox回归分析结果显示糖尿病病史、透析血流量和自我护理能力是MHD患者AVF失功的独立危险因素，见表3。

表2 多因素分析变量赋值情况

表3 影响MHD患者AVF失功的多因素COX回归分析

3 讨 论

在美国进行的流行病学调查显示，美国的20岁以上成年人中CKD的发病率的为13%左右[4]。2012年我国的最新流行病学研究显示我国成年人群中CKD的发病率为10.8%[5]。国外的多项研究指南均推荐自体AVF是透析患者的首先选择[6]。AVF作为维持性血液透析患者进行治疗的重要血管通路，越来越受到广泛重视。

国内研究的报道显示，8%～24%患者的AVF因为血流量、吻合口径、管径不能达到透析的需要或早期因为栓塞而影响使用[7]。由于静脉的血管壁弹力纤维较薄，因为动静脉瘘会引起血管内压力增高，所以管腔较难的扩张以适应血流量改变，因此吻合口大小决定流血管的血流量，研究显示吻合口径<5 mm 时常出现透析血流量不足，且易出现血管并发症[8]。AVF术后1～3 d常出现栓塞、出血、皮下血肿等并发症，故要求术后必须密切观察病情 3 d。在早期吻合口栓塞中也有患者疾病情况的影响，包括低血压、高凝或者患者心输出量降低等因素，进而导致AVF血管受压引起[9]。目前的多项研究显示，患者血流的高凝状态是 AVF 术早期血栓形成的主要原因[3]。四川的一项研究显示12例初次内瘘失功的平均使用时间为11.6个月，失功的主要原因为血栓形成、内瘘狭窄，logistics回归分析显示糖尿病是影响内瘘失功的主要因素。本结果显示透析血流量也是独立的危险因素，因此有糖尿病病史的患者同时透析血流量较低者需要引起重视，加强其AVF通畅性的监测。

国内外的大量数据显示，自我护理也是影响AVF失功的重要因素[3，10]。自我护理是指个体在稳定或变化后的环境中为维持生命、促进健康、确保自身功能健全和发展而进行的自我照顾[10]。AVF的护理和监测是一个长期的动态过程，AVF管理不应局限于住院期间，要重视院外的延续性护理，提高远期的效果，因此需要提升患者的自我护理能力。本次研究显示，需要提高患者重视自我护理AVF的认识，明确自我护理是维持内瘘通畅的重要环节。同时在MHD过程中，通过问卷调查了解患者的自我护理水平，进行有针对性自我护理能力方面的培训，通过PDCA的方法评估相应的培训措施，进行持续改进。同时改进健康教育方法，采用阶段式护理教育，提高患者的自我护理掌握情况，从而减少AVF并发症的发生，延长内瘘使用时间，提高患者生活质量。

[1] 李明旭，周春华. 维持性血液透析通路的现状与展望[J]. 中国血液净化,2013,12(3):159-163.

[2] Yoshida H, Wada T. Kidney Disease and Laboratory Examinations-Opening Remarks: For Better Understanding of CKD[J]. Rinsho Byori,2015,63(2):250-251.

[3] Barnes R,Smith GE, Chetter IC.A prospective observational study to assess the impact of operator seniority on outcome following arteriovenous fistula formation[J].J Vasc Access,2015,16(5):372-376.

[4] Macisaac RJ, Ekinci EI, Premaratne E, et al. The Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation does not improve the underestimation of Glomerular Filtration Rate (GFR) in people with diabetes and preserved renal function[J]. BMC Nephrol,2015,16(1):198.

[5] Ping H, Zhang X, Xing N. Prevalence of chronic kidney disease in China[J]. Lancet,2012,380(9838):216.

[6] Hanko J, Romann A, Taylor P, et al. Optimizing AVF creation prior to dialysis start: the role of predialysis renal replacement therapy choices[J]. Nephrol Dial Transplant,2012,27(11):4205-4210.

[7] 张 英，赵 颖.早期护理干预对维持性血液透析患者动静脉瘘并发症的临床效果观察[J].临床肾脏病杂志,2013,13(3):144-144.

[8] 汲明亮，宋 翔，宋剑波，等.动静脉内瘘术82例的临床体会[J].中国医药科学,2011,01(23):76-77.

[9] 杨 帆，田丰德，郭 林.血透患者前臂动静脉内瘘血栓的手术治疗(附26例报告)[J].医学信息,2013(17):562.

[10]张红梅. 血液透析患者动静脉内瘘的自我护理[J].临床合理用药杂志,2014,7(13):196.

(本文编辑 白晶晶)

Cox regression analysis of influence factors resulting in initial dysfunction of the autogenous arteriovenous fistula of patients with maintenance hemodialysis

RAO Long-hua( Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Xiangyang 441000) ZHU Liang-yu(Chinese People's Liberation Army of the 477 Hospital,Xiangyang 430070) CHEN Jun(Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510280)

Objective:During maintenance hemodialysis(MHD), there always exists dysfunction of arteriovenous fistula, so the research aims to investigate its influence factors. Methods: Selected 82 patients with MHD cured in our hospital from January to June in 2013 as study objects. Study period meant one-year dialysis after establishing arteriovenous fistula (AVF) and ending time meant the time when AVF had initial dysfunction. We applied Cox regression model to analyze the influence factors. Results: During research, the 13 patients'AVF had initial dysfunction. Multiple factors Cox regression model showed that diabetes mellitus, dialysis blood flow volume and self-nursing ability were independent influence factors resulting in dysfunction of AVF. Conclusion: Dialysis blood flow volume, diabetes mellitus and self-nursing ability are independent dangerous factors resulting in AVF dysfunction, so we need to enhance relevant health education to increase the time used for MHD vascular access.

Autogenous arteriovenous fistula;Dysfunction; Influencing factors;Regression analysis

441000 襄阳市 湖北医药学院附属襄阳医院(饶龙华)，中国人民解放军第477医院(朱梁玉)，南方医科大学珠江医院(陈君)

饶龙华:女，本科，主管护师

陈君

2015-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.001