化腐生肌油纱条对鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后造孔愈合作用的临床研究

张志慧，胡　凡

·论著：临床研究·

化腐生肌油纱条对鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后造孔愈合作用的临床研究

张志慧，胡凡

目的观察化腐生肌油纱条对鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（EES-DCR）后造孔愈合作用的影响。方法临床随机对照研究。将160例（160只眼）慢性泪囊炎患者，随机分为对照组和治疗组，每组80例80只眼。对照组施行ESS-DCR术，术后常规处理；治疗组在对照组治疗基础上联合化腐生肌油纱条填塞造瘘口，并定期更换至造瘘口完全上皮化。术后随访12个月，比较两组患者手术成功率、肉芽组织和瘢痕组织增生情况。结果144例（144只眼）最终完成手术及随访，纳入符合方案集进行疗效分析，对照组71例，治疗组73例。术后12个月时，对照组治愈48例，好转11例，无效12例，手术成功率83.1%；治疗组治愈57例，好转12例，无效4例，手术成功率94.5%（χ2=4.754，P=0.029）。造瘘口面积比较：两组患者术后的造瘘口面积均有随时间延长逐渐增加的趋势，但各时间点的组间差异不同（重复测量资料的方差分析，F分组=453.943，P＜0.001；F时间=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001）。术后1～2周时，两组造瘘口面积数值接近（P＞0.05），术后1个月时，治疗组的造瘘口面积开始大于对照组（P＜0.05），且组间差异随时间延长逐渐增加，至术后12个月时，两组间差异达到最大，治疗组（47.71±3.10）mm2，对照组（19.56±3.80）mm2。结论EES-DCR联合化腐生肌油纱条填塞造瘘口治疗慢性泪囊炎，可以减少肉芽组织和瘢痕组织形成，提高EES-DCR手术成功率。

泪囊炎；鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术；化腐生肌油纱条；瘢痕组织

慢性泪囊炎类似于中医的漏睛，见于《证治准绳·七窍门》，为邪热久积所引起的一种顽固的慢性眼病，以目大眦常有涎水或脓血自泪窍而出为主要表现。本病对眼球具有潜在的危险性，当角膜外伤，如角膜擦伤、角膜异物等，可引起匐形性角膜溃疡，甚至角膜穿孔造成失明〔1〕。本病中医辨证多为肝胆火炽、心火上炎、脾胃积热、正虚邪恋等，采用龙胆泻肝汤、导赤散、清胃汤、托里消毒散方加减治疗，以清利脏腑实热，但是临床上发现上述方药在消除溢脓症状方面的作用并不明显〔2〕。近年来，随着鼻内镜及鼻眼相关外科学的建立和发展，鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术（endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，EES-DCR）治疗慢性泪囊炎已取得较好临床疗效，为慢性泪囊炎的外科治疗提供了一个新的途径。但EES-DCR由于术野限制无法进行缝合式吻合，术后造瘘口易发生肉芽增生、瘢痕闭锁而致泪道阻塞复发。笔者结合临床实践认为，术后造瘘口堵塞是由湿热积聚，气血瘀滞或脉道不通，鼻腔黏膜失去濡养，继则热胜肉腐所致，遂结合EES-DCR术后造瘘口易瘢痕化的病理特点，将化腐生肌油纱条填塞造瘘口，并以单纯EES-DCR为对照，观察了该方法对术后造瘘口的影响，具体报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

临床随机对照研究。选择2011年7月—2014年7月在湖南省中医院确诊的单纯性慢性泪囊炎患者160例（160只眼），采用随机数字表法将患者随机分为对照组和治疗组，每组各80例（80只眼）。该研究已通过本院伦理委员会的审核，患者全部签署知情同意书。

诊断标准：参照《临床诊断指南：眼科学分册》〔3〕制定。（1）泪溢，并有黏液或脓性分泌物自泪小点溢出。（2）挤压泪囊区有分泌物溢出，该区可有局部肿胀、轻度压痛或无明显压痛；泪小管阻塞者有时可扪及囊性肿物，即黏液性囊肿。（3）冲洗泪道不通畅，并有黏液或脓性分泌物反流。（4）可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹。

纳入标准：根据病史、体征及术前鼻内窥镜检查确诊为单纯性慢性泪囊炎患者，泪点和泪小管经检查均正常，泪囊无占位性病变。

排除标准：既往有眼眶、泪道及鼻部外伤、鼻部与泪囊手术史者；有小泪囊、泪囊纤维化或瘢痕增生者；合并泪小管狭窄或阻塞者；合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉或慢性鼻窦炎等鼻部异常者；明显瘢痕体质者；年龄小于18岁或大于80岁的患者。

1.2化腐生肌油纱条制备

化腐生肌膏成分：丹参、当归各30 g，没药、血竭各10 g，紫草、白芷各15 g，煅龙骨、煅牡蛎、熟石膏各15 g，蜈蚣10 g，轻粉3 g，枯矾3 g，冰片15 g，白凡士林60 g，香油500 ml。制法：先将当归、丹参、紫草、白芷浸入香油中24～36 h，尔后倾入铜锅内，以文火煎熬至药枯黄，待冷过滤去渣，再加入没药、血竭及白凡士林，取文火加温熔化，最后将余药研极细末，徐徐加入，并时时搅拌，隔水冷却成膏，装盒备用。化腐生肌油纱条制作方法：将化腐生肌膏摊在油纱条上，经高压消毒后备用。

1.3治疗方法

EES-DCR手术方法：参照吴文灿〔4〕鼻内窥镜微创的方法进行操作。患者取仰卧位，以呋麻滴鼻液（含0.10 g/L盐酸肾上腺素）棉片表面麻醉及收缩鼻黏膜，以20 g/L利多卡因+7.50 g/L布比卡因等量混合液常规行手术侧眶下神经、筛前神经阻滞麻醉及中鼻甲钩突前黏膜下浸润麻醉。在0°、2.7 mm广角鼻内窥镜直视下，由中鼻甲前端附着处前上方5～8 mm处，做以钩突前沿为基底，长度10～12 mm的弧形切口，深至黏骨膜，制作一弧形鼻黏膜瓣，暴露上颌骨额突及泪颌缝。在XPS3000动力系统驱动下以金刚砂磨钻钻取相应骨质，制作一约8 mm×10 mm骨孔，暴露泪囊内后壁。自下泪小点插入探针轻轻顶压泪囊，以巩膜穿刺刀自泪囊中下部至鼻泪管泪囊开口处纵向弧形切开泪囊内侧壁，制作以泪颌缝为基底的弧形泪囊黏膜瓣。将鼻黏膜瓣与泪囊瓣用钛夹固定向后展平，自下泪小点冲洗通畅无返流后，用5 ml注射器将妥布霉素地塞米松（典必殊）眼膏1 ml注射于造瘘口，术后予曲安奈德滴鼻液滴术鼻每日3次、复方妥布霉素滴眼液滴术鼻每日3次，两种药物间隔时间约10 min。

对照组行EES-DCR手术；治疗组在对照组的基础上增加使用化腐生肌油纱条贴敷于造瘘口（造瘘口处贴敷油纱条不影响泪道冲洗及引流的通畅性）。所有手术操作均由同一名经验丰富的眼科医师完成。

术后处理和随访：对照组术后常规口服广谱抗生素3 d，鼻腔点曲安奈德滴鼻液。术后次日以庆大霉素8万单位+生理盐水冲洗泪道，1次/d，连续3 d；术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月随访，至少随访12个月。治疗组：对照组处理+造瘘口更换化腐生肌油纱条，油纱条每周更换1次，造瘘口完全上皮化后停止更换。每次随访时，询问患者有无溢泪、溢脓等症状，观察泪道冲洗是否通畅，内窥镜下观察泪囊鼻腔吻合口开放情况以及周围肉芽组织和瘢痕组织增生情况，并测量造瘘口直径，计算面积。

造瘘口面积测算方法：在内窥镜下将黏膜剪的尖端伸入造瘘口边缘，黏膜剪两尖端的距离（用眼科Castroviejo圆规测量）即为造口的直径，瘘口非正圆时，以造瘘口最窄部分来确定直径。由公式S=π×r2估算造瘘口面积。

1.4疗效判定标准〔5〕

（1）治愈：流泪、流脓症状消失，泪道冲洗通畅，泪囊造孔形成、上皮化；（2）好转：流泪减轻，无流脓，泪道冲洗通畅或加压后通畅，泪囊造孔形成、上皮化；（3）无效：症状无缓解，泪道冲洗不通，泪囊造口闭锁。治愈和好转均视为手术成功，二者相加计算有效率。

1.5统计方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析；造瘘口面积随访比较，采用重复测量资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1纳入疗效统计的病例

最初纳入单纯性慢性泪囊炎患者160例（160只眼），至术后12个月为止，完成手术和随访144例（144只眼），纳入符合方案集评价疗效，其余16例因手术中出血等手术不顺利或术后随访资料不全予排除。144例中，对照组71例（71只眼），其中男28例，女43例；年龄25～68岁，平均52岁，病程6个月～20年；治疗组73例（73只眼），其中男23例，女50例；年龄20～70岁，平均57岁，病程6个月～23年。两组患者在年龄、性别、眼别和病程方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2手术成功率

术后12个月时，对照组71例（71只眼），治愈48例，好转11例，无效12例，成功率83.1%；治疗组73例（73只眼），治愈57例，好转12例，无效4例，成功率94.5%。治疗组手术成功率高于对照组（χ2=4.754，P=0.029）。

2.3造瘘口面积

两组患者术后的造瘘口面积均有随时间延长逐渐增加的趋势，但各时间点的组间差异不同（重复测量资料的方差分析，球形检验P＜0.001，时间因素及交互作用采用多变量方差分析，Pillai's Trace；同一时间组间比较采用单因素方差分析。F分组=453.943，P＜0.001；F时间=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001）。术后1～2周时，两组造瘘口面积数值接近（P＞0.05），术后1个月时，治疗组的造瘘口面积开始大于对照组（P＜0.05），且组间差异随时间延长逐渐增加，至术后12个月时，两组间差异达到最大，治疗组（47.71±3.10）mm2，对照组（19.56±3.80）mm2（表1，图1）。

表1　两组单纯性慢性泪囊炎患者术后不同时间造瘘口面积比较（，mm2）

表1　两组单纯性慢性泪囊炎患者术后不同时间造瘘口面积比较（，mm2）

注：重复测量资料的方差分析，球形检验P＜0.001，时间因素及交互作用采用多变量方差分析，Pillai's Trace；同一时间组间比较采用单因素方差分析。F分组=453.943，P＜0.001；F时间=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001

组别眼数（只）术后1周术后2周术后1个月术后3个月术后6个月术后1 2个月对照组7 1 1 6 . 2 4 ± 3 . 5 6 1 6 . 6 4 ± 3 . 5 2 1 6 . 9 4 ± 3 . 4 6 1 7 . 2 4 ± 3 . 3 7 1 7 . 7 4 ± 3 . 1 4 1 9 . 5 6 ± 3 . 8 0治疗组7 3 1 6 . 7 2 ± 3 . 5 0 1 7 . 0 1 ± 3 . 4 4 1 8 . 3 3 ± 4 . 4 5 2 2 . 2 5 ± 4 . 0 4 3 4 . 9 7 ± 4 . 8 8 4 7 . 7 1 ± 3 . 1 0 F值0 . 6 6 6 0 . 4 1 3 4 . 3 5 1 6 7 . 8 0 6 6 3 0 . 2 0 6 1 4 7 3 . 7 8 3 P值0 . 4 1 6 0 . 5 2 2 0 . 0 3 9＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1

图1　两组单纯性慢性泪囊炎患者术后不同时间造瘘口面积的变化情况

2.4手术失败原因

治疗组有4例因肉芽组织增生阻塞造瘘口，导致手术失败；对照组有7例因肉芽组织、4例因瘢痕组织增生及1例合并肉芽组织增生阻塞造瘘口，导致手术失败。

3　讨论

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，而泪囊鼻腔吻合术是最常见的治疗方法之一，目的是在泪囊和鼻腔之间建立永久性的泪液引流途径。内窥镜下EESDCR具有微创、面部不留瘢痕、并发症少和可处理鼻部病变等优点，患者易于接受。然而，该术式也有一定的失败率，造瘘口鼻黏膜肉芽组织和瘢痕组织形成，阻塞吻合口和瘢痕挛缩是EES-DCR手术失败的主要原因。笔者认为，EES-DCR术后造瘘口鼻黏膜纤维化是由湿热积聚，气血瘀滞或脉道不通，鼻腔黏膜失去濡养，继则热胜肉腐所致。

化腐生肌膏是在明代陈实功所创生肌玉红膏的基础上加味制成。方中丹参、当归、血竭、白芷、紫草等活血通脉，使血行脉通，瘀腐自去；没药散淤血，消肿毒，定痛生肌；蜈蚣可去风毒，化瘀腐；枯矾消炎、收敛止血、去腐防腐；熟石膏、煅龙骨可减少组织渗出，促使组织修复；冰片芳香散痛；轻粉除腐敛疮；香油、白凡士林、解毒滋润鼻黏膜，保护肉芽组织，促进上皮细胞再生。纵观全方，具有活血散瘀，去腐解毒，生肌敛疮之功。

本临床观察结果显示，化腐生肌油纱条填塞对于减少ESS-DCR术后造瘘口周围肉芽组织过度增生，促进吻合口功能性愈合有较好作用。推测其可能机理为：（1）对创面暴露的神经末梢起到覆盖作用，减少外界诸多致痛因子的刺激。（2）活血化瘀、加快局部血液循环的作用，使内生的前列腺素等致痛物质被及时稀释和清除，也体现了中医的“通则不痛”原则。（3）为油脂状流质膏剂，表面张力较大，可在局部形成液体环流，其中的蜂蜡样物质又具有良好的透气性，促进了创面的气体交换和引流，加快了新陈代谢，还可将腐败物、渗出物等有害物质及时排出，一方面减轻了疼痛，另一方面又加强了其去腐生肌、促进愈合的功能。（4）所含成分有清热的作用，清热即可凉血止血，且止血不留瘀。（5）质地为脂溶性的，可吸附于组织细胞膜表面，易在毛细血管的断端形成微栓子而减少出血。

综上所述，EES-DCR联合化腐生肌油纱条填塞治疗慢性泪囊炎，可以明显减少吻合口的阻塞，提高ESS-DCR手术成功率，且发挥了中西医所长，具有较好的临床应用价值。

[1]刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2010：246-248.

[2]娄增新，韩伟.中西医结合治疗慢性泪囊炎的临床研究[J].中国中医眼科杂志，2012，22（6）：420-421.

[3]中华医学会.临床诊断指南·眼科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2006：32-34.

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[5]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：150-157.

Clinical research on Huafushengji oil gauze for healing holes due to endonasal endoscopic dacryocys-torhinostomy（EES-DCR）

ZHANG Zhihui，HU Fan.
The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410005，Hunan，China

OBJECTIVE To observe effects of Huafushengji oil gauze on healing holes due to endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）.METHODS It was a clinically randomized controlled study whose 160 cases（160 eyes）was divided into control group and treatment group evenly which meant 80 cases（80 eyes）in each group.Patients in control group underwent routine treatment after operation of ESS-DCR.The treatment group was treated with Huafushengji oil gauze packing for the stoma in addition to therapies of control group regularly until epithelium of the fistula was completed.All patients were followed up for 12 months for success rate，proliferation of granulation tissue and scar tissue，and then these conditions were compared between two groups.RESULTS A total of 144 cases（144 eyes）underwent operation and were followed up.Efficacy analysis was performed in accordance with the plan set，including 71 cases in control group and 73 cases in treatment group.Twelve months after the operation，48 cases were cured，11 cases improved，12 cases were ineffective in the control group，accordingly，the operation success rate was 83.1%;in treatment group，57 cases were cured，12 cases improved，4 cases ineffective，the surgical success rate was 94.5%（χ2=4.754，P=0.029）.Comparison of the area of stoma：postoperative stoma of patients in the two groups enlarged gradually，but the difference between two groups at different time points varied（variance analysis of repeated measurement data，F subgroup=453.943，P＜0.001;F time=403.144，P＜0.001;F interaction=264.540，P＜0.001）.At 1stand 2ndweek after operation，the area of stoma in two groups was close to each other（P＞0.05）.One month after operation，the stoma area of the treatment group was larger than that of the control group（P＜0.05），and the difference between the groups increased gradually with time ad-vanced.Twelve months after surgery，the difference between two groups reached the maximum level.Specifically，the digit of treatment group was 47.71±3.10 mm2，while the result of control group was 19.56±3.80 mm2.CONCLUSIONS Nasal endoscope endoscopic dacryocystorhinostomy combined with Huafushengji oil gauze packing on fistula could reduce the formation of granulation tissue and scar tissue in chronic dacryocystitis cases and therefore improve EES-DCR success rate of the operation.

dacryocystitis;endoscopic dacryocystorhinostomy;Huafushengji oil gauze;scar tissue

R777.2

A

1002-4379（2016）03-0167-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.008

湖南中医药大学第二附属医院，长沙410005

张志慧，E-mail：zhzhh1021@126.com