梅毒性葡萄膜炎的临床特征分析

申　然，王　浩，杨丽萍，杨林青，季红英，娄增新，郭黎霞，段志娟

梅毒性葡萄膜炎的临床特征分析

申然1，王浩2，杨丽萍1，杨林青1，季红英1，娄增新1，郭黎霞1，段志娟1

目的总结分析梅毒性葡萄膜炎的临床特征和眼底表现。方法回顾分析2010年2月至2015年4月在我院诊断为梅毒性葡萄膜炎的患者16人（27眼）的临床资料，对其病史、眼科检查、辅助检查以及治疗、随访情况进行分析。结果16人中男性9人，女性7人。发病年龄35～60岁，19眼有轻微的眼前节炎症反应，占70.37%，24眼有不同程度的玻璃体混浊、玻璃体浮游物，占88.89%，18眼有视盘充血，占66.67%，其中8眼伴有视盘水肿，7眼存在视网膜黄白色团块状、舟状渗出，占25.92%，6眼有视网膜片状出血，占22.22%，1眼出现黄斑囊样水肿占3.70%。21眼行荧光素眼底血管造影检查，均有不同程度的视网膜血管渗漏、视盘染色，8眼在造影早期有斑片状低荧光，7眼晚期视网膜有大片荧光素染色。患者接受青霉素治疗后病情可得到缓解。结论梅毒性葡萄膜炎的病变以眼后段为主，其视力预后与其治疗前的病变程度有关。

梅毒；葡萄膜炎；黄斑水肿；渗出；玻璃体混浊

临床上，多数葡萄膜炎由免疫性因素引起，感染性葡萄膜炎只占其中的一小部分，但感染性葡萄膜炎的危害却不容忽视。梅毒性葡萄膜炎是感染性葡萄膜炎的常见类型，可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎等多种形式。20世纪50年代以前，梅毒性葡萄膜炎是世界各地常见的葡萄膜炎类型。新中国成立以后，我国梅毒性葡萄膜炎的发病人数显著减少，一度几乎绝迹，但是近年来梅毒的发病死灰复燃，梅毒性葡萄膜炎又时而出现在人们面前，而且发病呈现明显上升的趋势。由于梅毒性葡萄膜炎的临床表现复杂多样，故临床的漏诊、误诊现象屡见不鲜，因此，有必要对该病的临床特征进行详细的归纳、总结。我们对我院近年来诊治的梅毒性葡萄膜炎患者的临床资料进行了分析、总结，现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2010年2月至2015年4月期间在邯郸市眼科医院诊断为梅毒性葡萄膜炎患者的临床资料。病例的纳入标准为〔1〕：（1）存在明确的葡萄膜炎表现：前房内出现浮游物，房闪（+），玻璃体混浊，视盘充血、水肿，视网膜水肿、渗出，FFA检查显示视网膜血管有荧光素渗漏等；（2）快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma agin test，RPR）及梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutination assay， TPHA）阳性者；（3）经过驱梅治疗病情消退。排除标准：（1）不能坚持治疗、随访者；（2）HIV（+）者；（3）临床资料缺失、不全者；（4）患有强直性脊椎炎、结核病、弓形体病、原田综合征等疾病者。

1.2随访及观察指标

对所有符合标准的患者的病历资料进行整理、归纳，包括年龄、性别、病史、个人史等临床信息，以及治疗前和治疗35天的最佳矫正视力、眼压、裂隙灯检查、检眼镜检查、眼底照相、FFA、TPHA、RPR等。

2　结果

2.1一般情况

5年内在我院就诊的梅毒性葡萄膜炎患者共有16人，27眼，其中男性9人，女性7人。发病年龄35～60岁，平均年龄（46.88±7.38）岁。16名患者中，双眼发病者11人，单眼发病者5人，病程7天-6个月。入院时的主要症状有视力下降、视物模糊、眼前黑影飘动等。所有患者入院时均否认梅毒病史、输血史、吸毒史，但实验室检查确诊梅毒螺旋体感染后，8例患者承认有非婚性生活史，3例患者配偶有梅毒病史，1例患者为同性恋。所有患者否认或不能详细叙述自身的皮肤病史，7位患者自述曾出现过生殖器结节、溃疡。

2.2葡萄膜炎的特点

就诊时27只眼的最佳矫正视力在手动～0.8，其中手动者1眼，数指者5眼，数指～0.1（含0.1）者12眼，0.1～0.3（含0.3）之间者3眼，大于0.3者6眼。所有患者的眼压均正常。眼前节有炎症反应者共19眼，主要表现为前房闪辉（19眼，占74.07%）和尘样角膜后沉着物（14眼，占51.85%），其中有1眼发生虹膜后粘连（3.70%）。无患者出现角膜炎、巩膜炎、白内障等病变。眼底检查见24眼有不同程度的玻璃体混浊、玻璃体浮游物，占88.89%，18眼有视盘充血，占66.67%，其中8眼伴有视盘水肿（图1），7眼存在视网膜黄白色团块状、舟状渗出（图2～3），占25.92%，6眼有视网膜片状出血，占22.22%，1眼出现黄斑囊样水肿占3.70%（图4）。13例（21眼）行FFA检查，均有不同程度的视网膜血管渗漏、视盘染色，8眼在造影早期有斑片状低荧光，7眼晚期视网膜有大片荧光染色（图5～10）。

图1　视盘充血、水肿，边界模糊；

图2　视网膜黄白色团块状渗出，伴视网膜混浊、片状出血；

图3　后极部视网膜水肿，舟状黄白色渗出；

图4　左眼黄斑区盘状黄白色病灶；

图5　黄斑囊样水肿；

图6　FFA早期见病变相应区域低荧光，伴舟状黄白色渗出、片状出血；

图7　FFA早期见病变相应区域斑片状低荧光；

图8　周边静脉血管荧光素渗漏静脉血管壁着染；

图9　晚期视盘荧光染色、黄斑区荧光素积存。

2.3治疗

8例患者在确诊前曾使用糖皮质激素治疗，其中4例使用甲强龙（剂量在60～80 mg之间），1例使用泼尼松片40 mg，2例使用氢化可的松（均为250 mg），1例使用地塞米松（剂量不祥），经用药后有6例自觉视力下降加重。明确诊断后，所有患者均给予青霉素480万u，每日2次静脉点滴，连用14天，之后予苄星青霉素120万u每周肌注1次，连用3周。患者经治疗后眼部炎症反应均可消退，视力有不同程度的提高，治疗后有17眼视力达到0.5以上，占62.96%，但仍有2眼视力低于0.1（就诊时视力均为眼前数指）。

3　讨论

梅毒是一种慢性传染性疾病，目前主要传播途径是性传播和母婴垂直传播〔2〕，发生于成人或出生感染者称为后天梅毒，胎儿在子宫内感染者，则称为先天梅毒。在青霉素出现之前，梅毒在全世界范围内较猖獗，伴随着青霉素的广泛应用，梅毒的发病率大幅下降，但近年来梅毒在全世界范围内的发病又呈上升趋势〔3-5〕。我们的这组病例中没有先天性梅毒的患者，这可能与先天性梅毒的及时发现和治疗有关。后天梅毒是临床上的主要类型，它可累及全身任何组织和器官，导致复杂的临床表现，但其基础病理改变为闭塞性动脉内膜炎、小血管周围炎和树胶样肿。病理上，根据梅毒的表现分为3期〔6〕：一期梅毒的特征是硬下疳，即梅毒螺旋体侵入部位发生的无痛性溃疡；二期梅毒的特征是梅毒疹，是梅毒螺旋体大量繁殖，免疫复合物在皮肤、黏膜广泛沉积而引起的斑疹、丘疹或脓疱疹；三期梅毒是在皮肤、黏膜病变的基础上，出现内脏组织、器官的病变，心血管和中枢神经系统是最常累及的部位。

梅毒导致的葡萄膜炎常发生在梅毒的二期和三期，可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎等多种形式，同时可伴发视神经的改变，但通常情况下，梅毒性葡萄膜炎的眼前节炎症反应较轻，眼后节的炎症反应较重。本研究纳入的16例梅毒性葡萄膜炎患者以中年人为主，双眼发病者居多，视功能损害较重，这些特征与其他研究的结果相一致〔7-9〕。多数患眼前节的炎症反应轻微，仅表现为少量尘样KP和轻度的前房闪辉，偶有虹膜后粘连者，但其他报道称梅毒也可导致前房积脓、巨大虹膜结节等严重的眼前节改变〔8〕。梅毒性葡萄膜炎眼后节的病变往往较重，是导致其视力下降的主要原因，除玻璃体混浊、视网膜水肿、出血等非特异性改变外，部分患者视网膜尚可出现黄白色舟状、团块状、颗粒状渗出，有人认为这些改变为梅毒性葡萄膜炎所特有的〔7-8〕。荧光素眼底血管造影也能够反映出梅毒性葡萄膜炎的一些特点，在造影早期黄白色渗出病灶往往表现为弱荧光，随着时间的延续，出现视网膜血管的染料渗漏与管壁着染，病变累及的血管以大、中视网膜静脉为主。与其他葡萄膜炎不同，梅毒性葡萄膜炎常伴有视神经的受累，检眼镜下表现为视盘充血、水肿，FFA检查时表现为视盘的着染。有人认为梅毒在眼部的特征表现为视网膜鳞状灰黄色或黄白色渗出病灶、视网膜血管炎、视盘水肿，同时伴有玻璃体炎〔10〕。

梅毒性葡萄膜炎容易被误诊、误治，造成该结果的原因一方面是因为患者对病史、临床症状的忽视或特意性隐瞒，另一方面则是因为临床医生对梅毒性葡萄膜炎的认识不足。我们纳入的这一组病例中就有相当比例的患者被误诊为免疫性葡萄膜炎使用了糖皮质激素，造成了病情的加重。参照前人的总结〔11〕，结合我们的经验，存在以下情况时，应当考虑梅毒性葡萄膜炎：（1）伴有明显的皮肤损害、神经系统异常等眼外症状者；（2）有冶游史、同性恋史者；（3）对糖皮质激素不敏感，使用足量糖皮质激素后炎症无明显减轻或仍持续加重者；（4）临床上难以用其他原因解释的肉芽肿性葡萄膜炎；（5）有玻璃体混浊、视网膜浸润、视网膜黄白色病灶、舟状渗出者。对于怀疑是梅毒性葡萄膜炎的患者，进一步进行抗-TP、TPHA、RPR等血清学实验室检查，很容易明确诊断。梅毒性葡萄膜炎对药物较敏感，青霉素是治疗的一线药物，经驱梅治疗后病情多可缓解。在有效使用抗生素的前提下，可酌情使用中小剂量的糖皮质激素促进视力恢复，减轻驱梅治疗引起的吉海反应。部分患者因为早期未能得到及时正确地治疗，可能会出现永久性视功能损害。

综上所述，梅毒性葡萄膜炎的发病有其自身的特点和规律，值得临床医生重视。该病的早期诊断、早期治疗直接影响其视力预后，应当引起眼科医师的高度关注。

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Clinical analysis of syphilitic uveitis

SHEN Ran,WANG Hao,YANG Liping,et al.
Handan Eye Hospital,Handan 056001,Hebei Province,China

OBJECTIVE To summarize the features including fundus change of patients with syphilitic uveitis.METHODS We retrospectively reviewed the clinical data of 16 syphilitic uveitis patients who visited our hospital between 2010 and 2015.Medical data involving history,ocular examination,auxiliary examination,treatment and follow-up were studied.RESULTS Sixteen patients included 9 males and 7 females.Their age of onset ranged from 35 to 60.Mild inflammation was found in 19 eyes（70.37%）,and different levels of vitreous opacity and floater was observed in 24 eyes（88.89%）.And 18 eyes（66.67%）suffered from optic disc hyperemia,among which 8 eyes endured optic disc edema.Retina examination showed that 7 eyes（25.92%）had yellow-white mass or boat-shaped exudation,6 eyes（22.22%）went through patchy hemorrhage and macular cystoid edema happened in 1 eye（3.70%）.The FFA was performed in 21 eyes and found blood vessel leakage and optic head staining in all of therm. Low patchy fluorescence was seen in 8 eyes in their early phase,while hyperfluorescence was observed in 7 eyes in their late phase.All the patients relieved after administration of penicillin.CONCLUSIONS Syphilitic uveitis mainly involves the posterior segment of the eye.Proper diagnosis and treatment could help curing the disease,but the visual prognosis is related to the severity of the inflammation before treatment.

syphilitis;uveitis;macular edema;exudation;vitreous opacity

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.010

1河北省邯郸市眼科医院，邯郸056001 2中南大学爱尔眼科学院，长沙410000

申然，E-mail：shenran92@126.com

R773.9

B

1002-4379（2016）03-0174-04