腔内热灌注化疗结合中药扶正治疗恶性渗出液效果观察

周荣卿

(江苏省泰兴市第二人民医院，江苏 泰兴 225411)



腔内热灌注化疗结合中药扶正治疗恶性渗出液效果观察

周荣卿

(江苏省泰兴市第二人民医院，江苏 泰兴 225411)

目的 观察腔内热灌注化疗结合中药扶正治疗恶性渗出液的临床效果及不良反应。方法 选择56例已确诊的恶性胸腹腔积液患者，随机分为A、B、C 3组，穿刺引流干净胸腹腔积液后，A组19例予生理盐水或5%葡萄糖注射液800～1 000 mL+化疗药物，加温(43±0.2℃)，灌注60 min，化疗药物根据不同肿瘤选择5-氟尿嘧啶、顺铂或奥沙利铂，同时口服扶正中药；B组19例，热灌注化疗方法与A组相同，不予扶正中药口服；C组18例，单纯给予上述化疗药物注入腔内。3组均每周灌注1次，连续3周后评定临床效果。结果 A组的近期有效率为78.9%，KPS评分提高率为84.2%；B组的近期有效率为73.7%，KPS 评分提高率为 57.9%；C组的近期有效率为44.4%，KPS 评分提高率为 27.8%。A组和B组近期有效率、KPS评分升高率均明显优于C组(P<0.05)；不良反应A组最轻微。结论腔内热灌注化疗结合中药扶正能较好地治疗恶性胸腹腔积液，且能减少不良反应，提高晚期肿瘤患者的生活质量。

热灌注；化疗；中药扶正；恶性渗出液

恶性肿瘤晚期往往出现大量渗出液，其中以胸腹腔积液最为多见。大量胸腹水的压迫造成患者呼吸、消化、循环等系统功能严重障碍，是临床极难控制的并发症。恶性胸腔积液3个月病死率为65%，6个月为82%～84%，生存期为(3.1±0.5)个月[1]，胃肠道肿瘤来源的腹水患者生存期仅12～20周[2]。故积极处理恶性胸腹腔积液，对延长晚期癌症患者的生存期、提高生活质量具有极其重要的意义。临床惯用胸腹腔穿刺排液、利尿、腔内化疗及免疫治疗等处理，疗效均不十分理想。近年来，笔者采用腔内热灌注化疗结合中药扶正治疗恶性胸腹腔积液56例，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2012年2月—2015年12月收治的恶性胸腹腔积液患者56例，均经病理学或细胞学检查确诊，并经X射线、CT和/或B超证实存在中到大量积液，KPS评分均≥60分，预计生存期>3个月。其中男25例，女31例；年龄36～76岁；胸腔积液26例，腹腔积液30例；肺癌12例，乳腺癌6例，食管癌8例，胃癌10例，肝癌4例，肠癌7例，卵巢癌9例。所选病例无发热、严重心肺功能障碍、出血倾向，无植入心脏起搏器，均在治疗前检查血常规、肝肾功能及心电图，排除化疗禁忌。按照随机数字分组法分为3组，A组和B组各19例， C组18例，3组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 A组胸腔积液以彩超确定2个穿刺点，2点之间间隔8 cm左右，腹腔积液选择下腹部左、右髂前上棘脐中外1/3交界处为2个穿刺点，按照常规消毒胸腹腔穿刺后行闭式引流术，将腔内积液全部引流干净后，用生理盐水或5%葡萄糖注射液1 500～3 000 mL经热灌注机加热至40～43 ℃，分别将进出水口连接穿刺导管，行腔内循环冲洗30 min后排出，然后根据不同肿瘤，予生理盐水800～1 500 mL+顺铂80 mg/m2或5-Fu 500 mg/m2加热至(43±0.2)℃、5%葡萄糖注射液800～1 500 mL+奥沙利铂130 mg/m2加热至同样的温度，以热灌注治疗机循环30 min后全部灌注到腔内，使进入胸腹腔的液体温度维持在41～43 ℃。同时给予扶正中药，具体为化疗前益气养血，基本方：党参15 g、黄芪30 g、白术10 g、茯苓10 g、当归10 g、 熟地30 g、白芍10 g、阿胶20 g(化冲)、枸杞子15 g、女贞子15 g、鸡血藤30 g、大枣5枚；化疗时和胃降逆，基本方：代赭石(先下)30 g、姜半夏10 g、干姜6 g、姜竹茹10 g、枳实15 g、陈皮10 g、广木香6 g、党参15 g、白术10 g、神曲10 g、山楂10 g；化疗后补益肝肾，基本方：熟地30 g、淮山药15 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、薏苡仁30 g、枸杞子15 g、补骨脂10 g、何首乌15 g、白芍10 g。B组热灌注化疗方法与A组相同，但不予扶正中药口服。C组只按照常规单纯予上述化疗药物胸腹腔内灌注，不循环冲洗，不加热。3组均每周灌注1次，连续3周。所有患者在治疗前30 min给予托烷司琼5 mg预防呕吐，并予补液、水化、利尿等处理。灌注完成后，为使药物与胸腹壁之间充分接触，嘱患者定期变换体位，记录24 h尿量，定期复查血常规、肝肾功能、电解质。

1.3 观察项目

1.3.1 临床疗效 按照WHO癌性渗出液疗效评价标准评价疗效[3]。全部缓解(CR)：积液消失并持续超过4周；部分缓解(PR)：积液减少50%以上并持续超过4周；无变化(NC)：积液减少不足50%或增加小于25%，持续4周；进展(PD)：积液增多25%以上。患者治疗3个周期后复查CT或B超进行疗效判断，总有效以CR+PR计算。

1.3.2 生活质量 以患者治疗前后KPS评分评价患者生活质量[4]。提高：KPS评分较开始治疗时升高且超过10分；稳定：KPS评分升高或下降不足10分；下降：KPS评分减少超过10分。

1.3.3 不良反应 从第1次治疗后开始，每周检查2次血常规和1次肝肾功能，并记录患者恶心呕吐、疼痛等情况的次数和程度。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 13.0处理数据，计数资料采用百分率表示，组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组近期疗效比较 A组和B组的总有效率明显高于C组(P均< 0.05)，但A组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组近期疗效比较 例(%)

2.2 3组治疗后生活质量变化比较 A组、B组生活质量提高率均明显高于C组(P均<0.05)，且A组显著高于B组(P<0.05)。见表2。

2.3 3组不良反应比较 3组患者中仅1例轻微疼痛，1例轻度肝损伤，经止痛、保肝治疗后恢复正常。3组中轻度恶心呕吐11例，分布均匀，差异无统计学意义(P均>0.05)。A组骨髓抑制发生率明显低于其他2组(P均<0.05)。见表3。

表2 3组治疗后生活质量变化比较

注：①与C组比较，P<0.05;②与B组比较，P<0.05。

表3 3组不良反应比较 例(%)

注：与A组比较，P<0.05。

3 讨 论

恶性渗出液是肿瘤发展到一定阶段的特征性产物，当恶性肿瘤浸润时，淋巴管、血管回流不畅、压力加大以及肿瘤细胞分泌释放蛋白因子等导致癌性胸、腹腔积液的产生，提示病情发展迅速，预后不良。传统的治疗手段如胸腹腔穿刺、引流、注入化疗药物，有一定治疗效果，但疗效一般，而且容易反复，不良反应大。近年来，随着对肿瘤细胞特性的进一步了解，热疗为治疗肿瘤提供了一种安全有效的方法，其主要机制是将全身或肿瘤所在的位置加热至适合于疾病治疗的温度范围，并将这种温度维持至一段时间，直至达到杀死肿瘤细胞。肿瘤细胞与正常细胞的耐温程度不同[5]，正常的人体细胞可耐受47℃高温，并可持续60min，而肿瘤细胞则在43℃的情况下持续60min时马上就会出现不可逆的损害[6]，主要是由于癌细胞膜上的蛋白质在热效应的作用下变性，使得维持细胞内自稳状态的某些多分子复合物如受体、转录酶等功能失调及肿瘤细胞内微小血栓栓塞，造成癌细胞缺氧、酸中毒、营养摄入障碍，温热还可直接导致S期和M期癌细胞死亡，最终导致癌细胞变性、坏死。基础实验和临床研究表明，热疗与化疗具有相互促进的作用。化疗药物经加热后，其抗癌作用也可随之增强，其作用机制[7]为：①通过循环将滞留在体腔内的癌细胞冲洗排出体外；②化疗药物通过热动力学效应可加快其与癌细胞靶位相结合，使化疗药物的活性增强，最终使抗癌药物发挥其最佳的效应；③肿瘤细胞DNA与某些抗癌药物通过热疗后可使其交联增强，对肿瘤细胞的杀伤力更强，如常用于胸腹腔灌注的药物顺铂腔内峰浓度和浓度时间曲线下面积分别是血浆的20倍和15倍，疗效肯定[8]，而加热后有更为明显的增效作用[9]；④胸腹腔加热后大容量化疗能加强肿瘤细胞对抗癌药的敏感性；⑤加热后癌细胞的通透性增强，使化疗药物更彻底地渗入到癌细胞内，抗癌作用可充分地发挥出来；⑥产生热休克蛋白诱发机体的特异性免疫,活化NK细胞和DC细胞抑制肿瘤转移。本组56例中，A、B2组均采用了热灌注化疗的方法，近期疗效大于70%，超过传统方法的C组30%左右，显示出很大的优越性，在KPS评分提高率方面也较为显著，说明腔内热灌注化疗治疗恶性渗出液能较大幅度增加疗效，提高患者的生活质量。

众所周知，化疗药物在发挥抗肿瘤作用的同时，对正常组织也有一定伤害，出现骨髓抑制、消化道反应和肝肾功能损害，针对这些毒副反应，笔者在临床上加用中药扶正治疗，组方中确立益气养血、和胃降逆、补益肝肾的原则，“邪之所凑，其气必虚”，化疗前以益气养血为主，调整恢复脏腑气血功能，为化疗创造条件；恶心呕吐是顺铂等化疗药物的最大不良反应之一，故化疗期间以和胃降逆为主，减轻消化道反应；化疗后由于药物的细胞毒作用，导致肝肾功能损伤，故投以补益肝肾之中药，减轻化疗后肝肾功能损伤，增强机体抵抗力，收到了较好的效果，从本组56例不良反应统计来看，疼痛及肝肾功能损害病例发生较少，无可比性，呕吐方面由于使用托烷司琼止吐，发生率也不高，加服中药的A组更低一点，但差异无统计学意义，而在预防骨髓抑制方面效果较为显著，差异有统计学意义，说明加用中药扶正，配合腔内热灌注化疗，能减毒增效，临床上值得大力推广应用。

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2016-03-20