射频消融与微波消融治疗原发性小肝癌安全性、有效性及对免疫功能影响的对比研究

沈 桢，阎 皓

(1. 河北省保定市传染病医院,河北 保定 071000；2. 天津市人民医院，天津 300121)



射频消融与微波消融治疗原发性小肝癌安全性、有效性及对免疫功能影响的对比研究

沈 桢1，阎 皓2

(1. 河北省保定市传染病医院,河北 保定 071000；2. 天津市人民医院，天津 300121)

目的 通过对原发性小肝癌患者分别进行射频消融与微波消融治疗，对比二者的安全性、有效性及对免疫功能的影响。方法 将132例原发性小肝癌作为研究对象，随机数字表法分为射频组和微波组。射频组67例采用射频消融治疗，微波组 65例采用微波消融治疗。比较2组近期疗效及远期生存率，统计并发症发生率、消融时间、完全消融率情况，检测2组T淋巴细胞亚群及NK水平变化情况。结果 2组近期及远期疗效比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组并发症发生率、完全消融率及对免疫功能的改善效果相当(P均>0.05)，但微波组消融时间较射频组显著减少(P<0.05)。结论 射频消融与微波消融治疗原发性小肝癌均安全、有效，可明显改善患者免疫功能，且微波组消融时间更短。

原发性肝癌；射频消融；微波消融

肝癌是肝脏部位的恶性肿瘤，包括原发性肝癌(primary carcinoma of the live，PCL)和继发性肝癌，其中PCL在乙肝高发的我国最为常见，具有较高的复发率及病死率，严重威胁患者生命健康。目前以手术切除为主的综合治疗仍是其首选治疗方案，但是在临床上大部分患者就诊时已处于中晚期，肝功能或全身状况较差，不符合手术指征。因此，非手术治疗是PCL治疗研究的热点。近年来，随着医学的进步，影像学的发展，肝癌治疗的新技术及新方法层出不穷，特别是微创治疗已由传统的肿瘤介入放射学发展为CT、数字减影血管造影、B超等引导的微创治疗等，包括消融治疗、放射治疗的微创介入等，临床适应证也得到扩大，治疗效果也显著提高[1]。影像引导的局部热消融治疗是当今国内外研究的热点，其中射频消融(radiofrequencyablation，RFA)影像引导已成为早期肝癌的一线根治性治疗手段。随着微波技术的发展，近年来微波消融(microwave ablation，MWA)在临床上应用不断增多，日益凸显出其优势和应用潜力。作为肝癌的热消融治疗手段，两者在临床上引起了广泛关注，但关于两者的对比研究较少。本研究选取132例原发性小肝癌患者，进行随机分组治疗，比较射频消融与微波消融2种治疗方法的近期疗效及对患者生存质量和免疫功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年2月—2013年1月河北省保定市传染病医院和天津市人民医院收治的132例原发性小肝癌患者作为研究对象，均经详细病史采集、查体、影像学(B超+CT、肝动脉造影、MRI)检查、超声引导下穿刺活检病理组织学确诊，符合诊断标准，无射频消融及微波消融的禁忌证；患者一般情况良好，KPS评分≥60分；无手术指征或由于各种原因而无法进行手术者；无肝肿瘤、胆管结石和其他疾病所致的胆管扩张；未合并有严重的心、肝、肾等功能损害或衰竭；均为初次行消融治疗；肿瘤最大直径<5 cm；无血管侵犯、腹水、黄疸、肝外转移等表现；营养风险筛查显示无营养不良风险；无下腔静脉或门静脉癌形成；Child-Pugh肝功能分级为A、B级；无明显肝动、静脉瘘形成；无严重出血倾向、凝血功能障碍和血常规异常者，凝血酶原时间≤25 s，凝血酶原活动度≥40%，血小板计数≥50×109L-1；经本院医学伦理委员会同意，且患者自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除伴严重感染、治疗区域有活动性出者；肿瘤个数>3个者；合并其他恶性肿瘤者；治疗前1个月内有外伤史或其他大手术史者；治疗依从性差，不能完成治疗者；治疗前有多次食管胃底静脉曲张破裂出血者；精神障碍者；孕期或哺乳期者；装有心脏起搏器者。临床TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期，预计生存期>3个月。根据入选时间采用随机数字表法分为射频组67例和微波组65例，2组年龄、性别、分期以及肿瘤直径等基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 治疗方法 术前均需对肿瘤进行定位，了解肝脏功能及肿瘤与血管的伴行关系等，充分全面地评估患者病情、全身状况、影像学检查情况，制定出完整、合理、安全的治疗方案。采用局麻联合静脉麻醉后B超定位引导。

1.2.1 射频组 采用美国考斯曼(COSMAN)RFG-1A射频消融治疗仪，根据超声图像所显示的肿瘤位置及形态设定布针消融方案。在进针部位用针帽做好定位标记(注射器针帽)，在B超引导下进针，进针时尽量避开邻近重要器官，如肝门区血管、门静脉主干、胆囊等。输出功率30～80 W，逐渐增加，每分钟增加10 W。根据肿瘤大小一般消融10～20 min，直径<3 cm的肿瘤采用单次单点消融，>3 cm的肿瘤实施多灶点、多针由内到外、由深至浅的叠加消融，消融范围超过病变区1 cm，以确保肿瘤组织充分坏死。

1.2.2 微波组 采用MTC-3CA型冷循环微波消融辐射器(南京康友微波能应用研究所生产)，首先超声引导下定位病灶，并将其微波聚能刀头置入患者病灶，设置微波仪功率60～80 W,时间15～20 min。直径<3 cm的肿瘤采用单针次消融，>3 cm的肿瘤实施消融针重叠的消融，B超对病灶消融情况进行监测，直至消融范围超过病灶边缘1 cm左右，以最大限度灭活病灶。

1.3 观察项目 所有患者术后前3个月每月行腹部增强CT扫描、血常规及甲胎蛋白检查，统计2组患者肿瘤完全消融率，完全消融即术前血清甲胎蛋白水平降至正常，超声、CT、MRI或DSA显示病灶完全消融，根治性消融边缘在0.5～1 cm，无病灶残留或肿瘤子灶。治疗6个月后判断近期疗效，以改良RECIST为标准，以治疗前后瘤体大小变化为依据。完全缓解(CR)：肿瘤原发病灶灭活，不少于4周；部分缓解(PR)：肿瘤较治疗前缩小1/2以上，不少于4周，且无新病灶；进展(PD)：肿瘤较治疗前相对增加扩大1/5，或出现新的病灶；稳定(SD)：介于PR与PD之间。检测2组治疗前后T淋巴细胞及NK水平。记录2组患者消融时间，统计2组预后情况及其并发症发生情况。

2 结 果

2.1 2组完全消融率比较 2组肿瘤完全消融率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组完全消融情况比较 %(个/个)

2.2 2组治疗前后T淋巴细胞亚群及NK水平比较 治疗后2组CD3+、CD4+、NK水平及CD4+/CD8+比值均较治疗前明显升高，CD8+明显降低,差异均有统计学意义(P均<0.05)，但组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.3 2组消融时间比较 射频组消融时间为(17.95±6.53)min，微波组为(12.61±4.18)min，微波组消融时间明显短于射频组(P<0.05)。

2.4 2组近期疗效比较 2组近期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 2组1年及3年生存及复发情况比较 2组1年内均获得随访，3年内治疗组有7例失访，失访率为10.45%；微波消融组8例失访，失访率为12.31%。射频组1年复发率为35.89%(14/39)，生存率为92.54%(62/67)，微波消融组分别为36.36%(16/44)、92.31%(60/65)，2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。射频组3年复发率为53.85%(21/31)，生存率为78.33%(47/60),微波组分别为48.48%(16/33)、70.17%(40/57)，2组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表3 2组治疗前后T淋巴细胞亚群及NK水平比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表4 2组近期疗效比较 例(%)

2.6 2组术后并发症发生情况比较 2组术后出现最多的并发症是术区疼痛、发热及胸腔积液，均经对症处理后缓解，未出现严重并发症如腹腔内出血、胆管损伤、结肠穿孔、肝脓肿及肝衰竭等，住院期间无死亡者。其中射频组肝区疼痛发生率明显低于微波组(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症发生情况比较 例(%)

注：①与微波组比较，P<0.05。

3 讨 论

我国是乙肝高发国，因此肝癌的发病率也居高不下，患病率和每年死亡例数约占世界总数的1/2。且该病进展迅速，病情凶险，发病隐匿，确诊时大多为中晚期，仅有不到1/3的患者适于手术治疗。自上世纪70年代，介入栓塞治疗成为非手术治疗PCL的主要手段，但该疗法效果不甚满意，介入后肿瘤完全坏死率仅为20%～50%，5年生存率不足30%[2]。近十年来，随着医学技术和生物医学的不断进步，肝癌的治疗模式发生了深刻的变革，已经由单一的手术切除逐步向多学科联合治疗的模式进行发展，在众多的治疗方案中，以影像引导的局部消融术凸显出其优势和应用潜力。该技术是借助医学影像的引导对肿瘤靶向定位，采用物理或化学方法直接局部杀灭肿瘤组织，主要包括射频消融、微波消融、无水乙醇注射、激光消融、高强度聚焦超声消融、冷冻消融等，其中射频消融及微波消融因适应证广、创伤小、疗效确切、可重复性操作、卫生资源消耗少等优点在临床上应用广泛。二者治疗的原理都是基于射频的热效应及肝肿瘤组织对热量的敏感反应。研究显示，肝肿瘤组织细胞血供丰富，但血管生长畸形，结构紊乱，导致肿瘤细胞内部血液循环差，对热的扩散性、对热的敏感性增高，耐热能力差，39～40 ℃时即可停止分裂, 41～42 ℃时可被杀死。40 ℃左右时，使细胞变性死亡需要3～50 h，而温度达到51 ℃时，使细胞死亡仅需2 min。

射频消融治疗时，射频电极针(或电极导管)直接插入肝肿瘤病灶中，将射频发生器产生的高频射频波导入肿瘤组织，使得附近局部组织离子和极化分子随电流交变方向的变化产生振荡、碰撞摩擦产生热能，病灶局部组织高温干燥，最终产生凝固性坏死，从而杀死肿瘤细胞。微波是一种频率为300 MHz～300 GHz的高频电磁波，目前，医用微波频率主要是915和2 450 MHz，因2 450 MHz热效率高，在临床最常用。肿瘤组织在受到该频率的微波辐射后，一方面肿瘤组织中的带电离子在微波电场中不断振动碰撞，摩擦生热；另一方面，水、蛋白质等极性分子为适应微波电场的变化，不断运动摩擦生热，最终产生向外逐步递减的局部高热，导致肿瘤细胞凝固坏死。同时，通过B超术前定位、确定肿瘤大小范围、有无包膜及浸润范围，血供状况等制定合理的消融方；多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；可灵活选择穿刺途径，实时观察进针深度，引导避开大血管、韧带及与相邻脏器关系；可实时监控消融治疗过程，动态观察肿瘤组织凝固性坏死，及时终止微波消融，在杀灭肿瘤细胞同时尽可能不损害健康肝组织；可及时发现消融过程中的出血等并发症，及时处理。此外超声引导射频消融无辐射、价廉、操作简便，可在门诊治疗室或手术室进行等优势，故被临床广泛应用。

目前临床已证实，射频消融对直径<3 cm肝肿瘤一次完全消融率高，为80%～90%，对肿瘤直径<3 cm的Ia期小肝癌，近期疗效RFA优于手术，达到了根治性效果[3]。对直径3～5 cm的病灶，经过多次穿刺消融，也有较高的完全消融率及远期生存率。射频消融根治治疗适应证为单发病灶且直径≤5 cm，或多发病灶(≤3个)且直径<3 cm；无门静脉癌栓及肝外转移灶[4]。二者的适应证都为小肝癌，因此本研究通过选择小肝癌患者观察2种治疗方法的效果及安全性。在病灶完全消融率方面比较差异无统计学意义，与相关研究一致[5]。本研究2组病例均有病灶残留，可能与由于病灶位置邻近大血管、或脏器等，安全边界不能保障有关，在随访过程中这些病灶会出现复发。在消融时间方面，微波组消融的时间较射频组更短。分析原因是由于射频消融当功率大于80 W时，由于高功率引起局部热量迅速聚集，较早出现的组织碳化、阻抗增加限制了电流和热量传递，而起始采用中低功率输出可以延缓阻抗急剧增加的发生，但此时输出能量低、产生热量慢，因此需要延长消融时间来获得有效的消融范围。而微波消融的有效热消融区域大，微波的输送基本不受炭化及组织电阻率的影响，因此具有更高的消融温度，所以消融时间更短，消融范围更大[6]，因此更有利于降低麻醉及其他手术风险，特别是对于一些难以耐受长时间麻醉的患者更有利于提高手术的安全性。

术后复发是影响患者生存率的关键因素，对明确预后及指导治疗具有重要的意义。本研究结果显示，微波组与射频组的半年疗效、1年及3年总生存率比较差异均无统计学意义。既往射频消融治疗后的肝癌患者生存率、疗效等优于微波消融且次数更少，这是由于传统的微波消融单个电极只有2 cm的消融范围，而射频消融单个电极的消融范围为2～5 cm。随着新技术的发展，尤其水冷式多天线的应用使得微波消融范围达到5 cm以上，因此其治疗效果也显著提高，且消融速度更快[7]。

关于术后并发症，由于2组入组均是在经过严格筛选、符合适应证的条件下进行的，因此术中并未出现严重的并发症。2组术后出现最多的并发症是术区疼痛、发热及胸腔积液。可见，在临床治疗中掌握适应证对保障疗效具有重要的意义。

恶性肿瘤的发生发展与机体免疫功能密切相关。肝癌患者本身就存在细胞免疫抑制，外周血T淋巴细胞亚群紊乱， CD3+、CD4+及NK细胞处于低水平状态，且CD+/CD8+比下降，CD8+升高[8-9]。术后免疫功能进一步降低，术后30 d逐渐恢复，但大多数患者仍低于正常人。热消融不仅能直接使肿瘤细胞凝固坏死，原位灭活肝细胞，而且还能提高肿瘤局部和外周血中免疫细胞数量，从而增加机体局部和全身的免疫功能，并使抑癌基因高表达。陈爱林等[10]研究发现，微波消融后肝癌患者CD3+及CD4+较治疗前显著升高，IL-4、IL-10水平显著降低，提示微波消融治疗有助于调动机体免疫力，改善机体免疫功能紊乱，增强机体抵抗肿瘤的细胞免疫功能，同时微波消融治疗后肝癌患者外周血中NK细胞活性及CD3+淋巴细胞百分比均显著高于治疗前[11]。肝癌患者的T淋巴细胞亚群研究表明，射频消融治疗后CD3+、CD4+数量较治疗前显著提高，抑制性CD8+数量明显降低，CD4+/CD8+明显升高[12]。动物实验表明，肝肿瘤兔T淋巴细胞活性、腹腔内巨噬细胞活性均在射频消融治疗后2周开始升高，28 d时与治疗前相比仍有显著升高[13]。可见微波消融及射频消融不但不会影响机体的免疫状态，在一定程度上还打破了肿瘤与宿主之间的平衡，调动了机体局部和整体免疫系统，发挥独特的抗肿瘤作用。另一方面，热消融还能通过减轻或消除患者的肿瘤负荷，使免疫抑制得到缓解，从而促进免疫功能恢复[14]。关于微波消融与射频消融对肝癌肿瘤患者免疫的促进作用，本研究显示，无论是射频消融还是微波消融，治疗后1个月患者机体免疫抑制状态得到明显改善，而组间比较显示T淋巴细胞亚群水平差异无统计学意义，提示2种消融方式对提高肝癌患者免疫功能的作用相当。

综上所述，射频消融及微波消融治疗中晚期小肝癌均具有较高的安全性及有效性，在严格掌握适应证的基础上，并发症少，复发率低，近期及远期疗效肯定，均能提高患者的免疫功能，且组间无统计学意义。但相对于射频消融，微波消融操作时间短，消融范围大，操作更简单。如何扩大二者的适应证，探讨在大肝癌治疗的安全性是下一步研究的重点。

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Study on the comparison of safety, effectiveness of radiofrequency ablation and microwave ablation and the influence on the immune function in the treatment of small hepatocellular carcinoma

SHEN Zhen1, YAN Hao2

(The Infectious Disease Hospital of Baoding City, Baoding 071000, Hebei, China; 2.Tianjin People’s Hospital, Tianjin 300121, China)

Objective It is to observe and compare the safety, efficacy and the influence on the immune function of patients with primary small hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation and microwave ablation. Methods 132 cases of primary small hepatocellular carcinoma patients were randomly divided into radiofrequency group and microwave group. 67 cases were treated with radiofrequency ablation in the radiofrequency group, and 65 cases were treated with microwave ablation in the microwave group. The short-term curative effect and long-term survival rate of 2 groups were compared, and the incidence of complications, ablation time and complete ablation rate were analyzed, the levels of T lymphocyte subsets and NK were detected. Results There was no significant difference in the short-term and long-term effects between the 2 groups (allP>0.05). The incidence of complications, the complete ablation rate, and the improvement effect on the immune function of the both groups were considerable (allP>0.05), and the ablation time in microwave group was significantly shorter than that of the radiofrequency group. Conclusion radiofrequency ablation and microwave ablation are safe and effective in the treatment of primary small hepatocellular carcinoma, and can improve the immune function of patients obviously.

primary hepatocellular carcinoma; radiofrequency ablation; microwave ablation

沈桢，女，主治医师，研究方向为肝病免疫与肿瘤。

国家自然科学基金面上项目(81573089)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.33.004

R735.7

A

1008-8849(2016)33-3659-04

2016-03-20