盆腔炎性疾病诊断探讨—基于临床病例的分析

郑 伟，刘 腾，薛 艳，孙 戎，田 泉，杨 雷，安瑞芳

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.宁波大学医学院附属医院妇产科，浙江 宁波 315020)



盆腔炎性疾病诊断探讨—基于临床病例的分析

郑 伟1，刘 腾2，薛 艳1，孙 戎1，田 泉1，杨 雷1，安瑞芳1

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.宁波大学医学院附属医院妇产科，浙江 宁波 315020)

目的 分析我院15年间盆腔炎性疾病(PID)的临床特征及变化，对PID的诊断进行探讨。方法 回顾性分析1995年至2009年因PID住院治疗的458例患者的临床资料，对发病年龄，与性生活的关系，症状和体征，住院时间及手术率等临床指标进行比对。结果 患者平均年龄37.06±14.91岁，呈逐年上升趋势，经两两比较，3个时间段分别为t=2.255，P=0.025<0.05；t=5.403，P<0.001；t=2.871，P=0.004<0.01)；育龄期妇女是高发人群，但比重由第一个5年段的93.57%下降至72.28%，无性生活的PID患者的比重由1.43%上升至2.48%，绝经期患者由5.00%上升至25.25%(χ2=10.041，P<0.001)；主要症状包括下腹痛(70.31%)、不规则阴道出血(33.62%)、发热(25.55%)、消化系统症状(15.72%)；主要体征包括附件区压痛(63.98%)、子宫压痛(56.77%)、下腹压痛(48.25%)、反跳痛(17.03%)、宫颈举痛(25.76%)、附件增厚(29.04%)和附件包块(29.69%)，且部分症状和体征阳性率呈逐年降低趋势。平均住院时间为10.34天，无显著变化(χ2=0.359，P>0.05)，手术率呈逐年上升趋势(由26.43%升至57.92%，χ2=19.556，P<0.001)。结论 对于PID的诊断，不能只着眼于性活跃期女性，对于无性生活的女性和绝经期女性，需要注意PID；PID阳性症状和体征比例逐渐下降，但下腹压痛在PID患者中仍呈现高阳性率，建议将下腹压痛放入诊断的最低标准。

盆腔炎性疾病；诊断；临床特征；最低标准

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是指一组上生殖道的感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎，是最常见的妇科炎症性疾病之一，据报道其发病率居妇科常见病的第3位[1-2]，给妇女身心健康造成了极大危害。国内尚缺乏对PID患者回顾性系统性的分析，本文回顾总结了我院1995年至2009年间有关PID的临床资料，对其临床特点以及随时间的变化规律进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

选择1995年至2009年在西安交通大学医学院第一附属医院妇科住院治疗的458例PID患者，患者均为严重PID需要住院治疗或者有手术指征者。

1.2方法

对458例患者的发病年龄、发病与性生活的关系、临床特点等进行回顾性分析，并按1995-1999、2000-2004、2005-2009分为3个时间段(分别有140、116、202例患者)，对上述情况进行分析；并进一步根据患者的性生活、月经情况，将其分为无性生活组9人(1.97%)、育龄期妇女组375人(81.88%)、绝经期妇女组74人(16.16%)，以对PID的诊断进行探讨。

1.3统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，采用t检验和χ2检验，以P<0.05为检验标准，视为有统计学意义。

2结果

2.1年龄情况

458例患者的平均年龄为37.06±14.91岁。3个时间段平均年龄分别为32.39±9.51、35.69±13.84和41.09±17.35岁，三组在发病年龄上呈显著增加的变化(经两两比较，分别为t=2.255，P=0.025<0.05；t=5.403，P<0.001；t=2.871，P=0.004<0.01)。

2.2发病与性生活、月经的关系

本研究根据患者的性生活、月经情况，将其分为无性生活组9人(1.97%)、育龄期妇女组375人(81.88%)、绝经期妇女组74人(16.16%)，各组的构成情况见图1。

15年内PID患者中，无性生活组和绝经期妇女组的发病率均呈明显上升趋势，而育龄期妇女组患者的发病率则呈下降趋势，差异具有统计学意义(χ2=10.041，P<0.001)。同时三组患者组间差异显著(χ2=6.081，P=0.048<0.05；χ2=25.061，P<0.001；χ2=6.208，P=0.045<0.05)。由此可见，与第一个5年段相比，第二和第三个5年段患者因“性生活及月经情况”改变导致的发病率均有显著性差异，无性生活的PID患者的比例由最初1.43%上升至2.48%，绝经期患者的比例则由5.00%上升至25.25%，生育期妇女由93.57%下降至72.28%。

图1 不同时间阶段PID患者各分组的构成比变化

Fig.1 Proportion changes of subgroups in PID patients at different periods

2.3临床表现

分析458例患者临床表现，主要症状包括：下腹痛322例(70.31%)、不规则阴道出血154例(33.62%)、发热或寒战117例(25.55%)、消化系统症状72例(15.72%)、停经43例(9.38%)、阴道分泌物异常42例(9.17%)、盆腔包块29例(6.33%)、泌尿系统症状10例(2.18%)、不孕5例(1.09%)。

2.3.1不同时间段盆腔炎性疾病患者症状的阳性率变化

在过去的15年中，下腹痛的阳性率由81.43%下降至65.35%(χ2=4.859，P=0.008)，消化系统症状的阳性率由7.86%上升至19.31%(χ2=4.776，P=0.009)，而不孕的阳性率，由前两个时间段的0.00%，上升为第三个时间段的2.48%(5例)，见表1和图2。

表1 不同时间段PID患者症状的阳性率变化(%)

Table 1 Changes of positive rates of PID patients’symptoms at different periods(%)

图2 不同时间阶段PID患者部分症状/体征的阳性率有显著变化

Fig.2 Significant changes of positive rates of some symptoms or signs among PID patients at different periods

2.3.2不同时间段盆腔炎性疾病患者体征的阳性率变化

体征包括附件区压痛293例(63.97%)、子宫压痛260例(56.77%)、下腹压痛221例(48.25%)、宫颈举痛118例(25.76%)、附件包块136例(29.69%)、附件增厚133例(29.04%)。

15年来在体征方面附件压痛的阳性率由75.71%下降至55.94%(χ2=3.377，P=0.035)，下腹压痛的阳性率由54.29%下降至39.11%(χ2=4.660，P=0.010)，而附件增厚的阳性率由39.29%下降至15.84%(χ2=7.004，P=0.001)，见表2。

表2 不同时间段PID患者体征的阳性率变化(%)

Table 2 Changes of positive rates of PID patients’ signs at different periods(%)

2.4住院时间及手术情况

458名患者的平均住院时间为10.34天，且3个时间阶段该数值分别为10.48、9.91、10.50天，差异并无统计学意义(χ2=0.359，P=0.669)，见表3。

在15年中，458名患者(包括开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术以及取环术)中行手术治疗的患者共196例，占总患者的42.79%。3个时间段的手术率分别为26.43%、36.21%和57.92%(χ2=19.556，P<0.001)，手术率呈逐年上升趋势。

Table 3 Changes of hospital stay and operation rate of PID patients at different ±S，n(%)]

3讨论

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道以及周围的结缔组织、盆腔腹膜发生感染时的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿以及扩散后产生的盆腔腹膜炎和肝周围炎[3]。盆腔感染性疾病后遗症(PID后遗症)主要包括不孕，异位妊娠，慢性盆腔痛以及炎症的反复发作等。美国疾病控制与预防中心提出的PID患者的诊断标准包括最低标准、附加标准和特异标准。多数时候，PID的诊断是建立在临床表现上(症状和体征)。

3.1盆腔炎性疾病与性生活及月经的关系

PID通常发生在性活跃期的女性。本研究458例PID患者中育龄期妇女占81.88%，与相关报道一致[4]。值得注意的是无性生活9例PID患者(1.97%)，在过去15年这类人群比例从1.43%上升至2.48%，提醒对无性生活患者，不可忘记PID的可能。同时绝经期妇女患PID比例由5.00%上升至25.25%，可能与绝经期女性对自身健康关注度的提升有关。进一步分析该部分群体就诊的主诉大多为“绝经后阴道流血或排液”，在行宫腔镜检查除外子宫恶性病变时，病理提示子宫内膜炎，符合PID特异诊断的标准[5-7]。

3.2盆腔炎性疾病的临床特点及诊断标准

PID的最低标准要求查体有阳性发现，包括子宫触痛、附件触痛或宫颈举痛。本研究的458例患者PID的症状包括下腹痛、不规则阴道出血、发热或寒战、消化系统症状、停经、阴道分泌物异常、盆腔包块、泌尿系统症状及不孕。其中，下腹痛(70.31%)、不规则阴道出血(33.62%)、发热或寒战(25.55%)所占比例较大(均超过25.00%)，这也是临床上最常见的PID表现。而其他系统的症状，主要包括消化系统症状(15.72%)和泌尿系统症状(2.18%)。特别要指出消化系统症状在过去15年PID患者中的阳性率由7.86%上升至19.31%，故对有无法解释的生殖系统以外症状，也需要考虑到有PID的可能性。不孕作为PID的重要后遗症，也是临床症状的一部分。有研究报道在4 540例不孕症患者中，有1 922例为PID方面的原因[8]。本研究中，不孕的比例相对较小，458例中只有5例伴有不孕的症状。这个结果可能是本研究中的平均年龄为37.07，多数患者均已生育过，因而不孕并不是其首要主诉。PID的阳性体征主要有附件区压痛(63.98%)、子宫压痛(56.77%)、下腹压痛(48.25%)、宫颈举痛(25.76%)、附件包块(29.69%)、附件增厚(29.04%)。其中，尤以下腹压痛的阳性率较高，因此建议对于不能解释的下腹压痛，类似于附件压痛、子宫压痛和宫颈举痛，也需考虑PID。本研究发现，有阳性临床表现的PID发病率逐渐降低，也就是说，PID患者总体的临床表现越来越少，这可能与较早使用抗生素，使病情早期得到控制有关。

3.3盆腔炎性疾病患者住院时间和手术率

严重的急性盆腔炎可以发展引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命，而慢性的盆腔炎又引起不孕、异位妊娠等后遗症。谢会敏等[9]对270例不孕症患者的腹腔镜检查发现，35.19%的患者有盆腔炎。王红等[10]的研究认为，盆腔炎是异位妊娠的独立危险因素。这些并发症和后遗症，使得PID严重影响妇女健康和生活质量，增加家庭与社会经济负担。本研究发现过去15年PID患者的平均住院日为10.34天，并没有随时间有明显变化；但手术率在过去的15年中由26.43%明显上升至57.92%，这与Clara等于2006年在加利福尼亚进行的一项回顾性分析的趋势相一致，其发现从1991年到2001年，PID患者的手术率由46.80%上升至60.40%。一方面，随着腹腔镜技术的不断提升，直视下行盆腔粘连松解术、盆腔脓肿清除术、输卵管卵巢脓肿引流及切除术，在盆腔局部应用抗生素或抗粘连药物，可以改善进程和结局；另一方面，无疑也增加了PID患者的家庭和社会负担。

需要指出的是，本文分析的是住院病人的PID情况，这部分患者的PID程度较门诊病人程度重，因此这些资料可能更能代表严重PID患者的状况，而这些结果可以给出有一定的启示作用。对于PID的诊断，不应只把眼光着眼于性活跃期女性，而对于无性生活的女性和绝经期女性，也需要提高警惕；尽管PID患者的总体临床表现逐渐减少，但症状和体征仍是诊断的重要依据；因下腹压痛在PID患者中的高阳性率，因此建议可以考虑将其和附件压痛、子宫压痛和宫颈举痛3个体征一起放入诊断的最低标准。

[1]覃祥兰.8532例妇女疾病普查结果分析[J].中国现代药物应用,2010,4(20):246-247.

[2]Centers for Disease Control and Prevention, National Center for HIV Viral Hepatitis STD and TB Prevention.Pelvic inflammatory disease (PID): CDC fact sheet[EB/OL].2014-01-29[2015-12-09].https://npin.cdc.gov/publication/pelvic-inflammatory-disease-pid-cdc-fact-sheet.

[3]靳翠平,尚玉敏.Fitz-Hugh-Curtis综合征研究进展[J].国际妇产科学杂志,2009,36(5):364-366,376.

[4]杨晶.宁波市女性生殖健康状况调查[J].中国公共卫生,2010,26(6):770-771.

[5]杨玲.超声在盆腔炎性肿块诊断中的应用分析[J].中国卫生标准管理,2015,6(1):50-51.

[6]鲁本艳.女性盆腔炎性肿块的MRI表现[J].现代医用影像学,2014,23(1):61-62.

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[9]谢会敏,沙青,徐风卫,等.宫腔镜联合腹腔镜治疗女性不孕症效果分析[J].中国妇幼健康研究,2011,22(6):772-774.

[10]王红,王月云,刘红蕾,等.深圳市864例异位妊娠相关危险因素的分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26(1):32-34.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Discussion of diagnosis of pelvic inflammatory disease: Analysis based on clinical data

ZHENG Wei1, LIU Teng2, XUE Yan1, SUN Rong1, TIAN Quan1, YANG Lei1, AN Rui-fang1

(1.Department of Gynecology and Obstetrics, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;2.Department of Gynecology and Obstetrics, Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University, Zhejiang Ningbo 315020, China)

Objective To analyze the clinical characteristics and change of pelvic inflammatory disease (PID) and to discuss the diagnosis criteria for PID. Methods Using retrospective analysis, 458 PID cases hospitalized during the period of 1995 to 2009 because of PID were analyzed including onset age, correlation with sexual life, symptoms, signs, hospital stay and operation rate. Results The average age of patients was 37.06±14.91 years old, which was rising gradually (t=2.255,P=0.025;t=5.403,P<0.001;t=2.871,P=0.004<0.01). Women of childbearing age were the majority, although with a descending proportion from 93.57% in the first 5-year period to 72.28%. Proportion of cases without sexual life and that of postmenopausal women increased from 1.43% to 2.48% and 5.00% to 25.25%, respectively (χ2=10.041,P<0.001). The main symptoms included lower abdominal pain (70.31%), irregular vaginal bleeding (33.62%), fever (25.55%), and digestive system symptoms (15.72%). Adnexal tenderness (63.98%), uterine tenderness (56.77%), lower abdominal tenderness (48.25%), rebound tenderness (17.03%), lifting pain (25.76%), adnexal thickening (29.04%), and adnexal mass (29.69%) were the main signs when physical examinations were performed. The positive rate of some of these symptoms and signs decreased year by year. Average length of hospital stay was 10.34 days without significant difference (χ2=0.359,P>0.05), but the rate of operation increased from 26.43% to 57.92% (χ2=19.556,P<0.001).Conclusion As to diagnosis of PID, we should not only focus on sexual-active women, but pay attention to women without sexual life and postmenopausal women. Overall positive rate of symptoms or signs decreases during these years, however, lower abdominal tenderness still shows high positive rate. Thus we recommend lower abdominal tenderness as one of minimum criteria of PID.

pelvic inflammatory disease (PID); diagnosis; clinical characteristics; minimum criteria

2015-12-09

国家自然科学基金资助项目(项目批准号81172489)。

安瑞芳，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.029

R711.3

A

1673-5293(2016)10-1255-04

[作者介绍]郑 伟(1989-)，男，博士，主要从事妇科肿瘤及炎症相关方面研究。