高原地区肠系膜静脉血栓形成13例临床分析

徐建国，黄学文，蔡　龙，童宗焰，邢克飞

·高原医学·

高原地区肠系膜静脉血栓形成13例临床分析

徐建国，黄学文，蔡龙，童宗焰，邢克飞

目的探讨高原地区肠系膜静脉血栓形成（MVT）的早期诊断和治疗，提高对该病的认识。方法对我院收治的13例MVT患者的临床资料进行回顾性分析。结果患者均有MVT高危因素，其中11例有高原红细胞增多症，1例为肝硬化门脉高压患者，1例为人流术后1 w。13例中，4例保守治疗，手术9例治疗；治愈11例，死亡2例。11例存活病例均坚持抗凝治疗半年以上，无复发病例。结论高原红细胞增多症是高原MVT最主要高的危因素，腹部增强CT是诊断MVT的有效方法；早期准确的诊断、及时的溶栓抗凝和手术切除坏死肠段是降低死亡率关键，长期的抗凝治疗是防止复发的重要措施。

肠系膜静脉血栓形成；高原；红细胞增多症；危险因素

肠系膜静脉血栓形成（mesenteric vein thrombosis，MVT）是一种相对少见的危重急腹症，早期症状、体征不典型，难以早期诊断，如果得不到及时的治疗，将很快引起肠坏死和弥漫性腹膜炎，病情危重，病死率高［1］。外科治疗的重点是对本病有足够的认识，从而及时诊断，早期选择合适的治疗方法。据统计高原红细胞增多症的发病率在拉萨市为2.5%，个别高海拔地区可高达70%［2］。高原红细胞增多症患者由于红细胞数量增加和变形能力减弱，血黏度增高，极易在脑、肺、下肢、肠系膜等部位形成血栓。我院地处海拔3650 m的高原地区，近年来由于诊治条件、设备和技术的不断提高，确诊MVT的病例逐年增多。现将我院2013年10月～2015年9月诊治的13例病例分析报告如下，以期提高对高原地区MVT的诊治水平。

1　资料与方法

1.1病例资料本组MVT患者13例中，男11例，女2例，年龄28～73岁，平均51岁。患者均有MVT高危因素，其中11例有高原红细胞增多症，1例为肝硬化门脉高压患者，另1例女性为行人流术后1 w。均有不同程度的腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，停止排便排气5例，暗红色血便6例，呕吐咖啡色或暗红色胃内容物4例；9例出现明确的腹膜刺激征，行诊断性腹腔穿刺，8例抽出血性浑浊液体。

1.2诊断13例均行血常规、生化、腹部X线片和腹部彩超检查，其中11例血红蛋白增多（220～263 g/L），7例腹部X线平片可见阶梯状气液平，9例腹部彩超检查提示腹腔内积液，2例生化检查提示氮质血症。8例行腹部增强CT检查，肠系膜上静脉主干完全闭塞无造影剂。

充填1例；管腔内充盈缺损5例（图1）；主干通畅，部分一级分支闭塞未显影2例。CT间接征象包括腹腔、肠间积液，肠管壁增厚、水肿，肠管扩张和积液。

1.3治疗根据临床分型采取不同治疗方案：4例入院时无腹膜炎体征、经增强CT明确诊断为MVT的，给予低分子肝索抗凝和尿激酶溶栓治疗；2 d后停用尿激酶，第7 d停用肝素，改肠溶阿司匹林及华法林口服抗凝治疗，维持PT值为正常值的1.5～2.5倍。在临床溶栓及抗凝治疗的同时，监测血常规、血生化及凝血等指标，同时密切观察患者生命体征和腹部体征的变化，做好手术准备。一旦有腹膜刺激征或怀疑肠坏死时，及时行剖腹探查术。术前一般治疗包括胃肠减压、补液、纠正脱水、酸中毒、预防性使用抗生素，对贫血、休克者予输血抗休克治疗。其余9例入院时有弥漫性腹膜炎体征，急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内均有大最暗红色浑浊的血性腹水，坏死肠管长度120～450 cm。手术切除失去生机的小肠及其含静脉血栓的系膜，并行端端吻合术。术后立即给予低分子肝素抗凝治疗，待患者恢复口服饮食后，停用低分子肝素，改肠溶阿司匹林及华法林口服抗凝治疗。

2　结果

入院保守治疗的4例经抗凝和溶栓治疗后，腹痛、腹胀、便血等症状消失，多普勒彩超提示肠系膜静脉通畅，痊愈出院。另外9例均在入院后12～48 h内行肠切除、肠吻合术，结果6例顺利康复；1例术后第5 d并发吻合口瘘，经营养支持治疗后痊愈出院；1例切除肠段达450 cm的患者术后第3 d死于多脏器功能衰竭；另1例术后3个月死于短肠综合征。所有存活病例均在出院后继续口服肠溶阿司匹林及华法林6个月后，再次行CT检查未发现血栓；停用华法令并长期口服肠溶阿司匹林随访2年，没有发现复发迹象。

图1　腹部增强CT显示肠系膜上静脉主干内充盈缺损

3　讨论

MVT分为原发性和继发性，前者原因不明，约占20%～25%；后者又称为有诱因的MVT，常见的病因包括肝硬化门脉高压症、腹部手术或损伤、血液高凝状态、腹腔内感染、口服避孕药及产后等［3］。高原红细胞增多症患者由于红细胞的过度增加，血液黏稠，血流速度缓慢，导致血液流变学、动力学的变化。此外有研究表明，高原地区的人凝血因子Ⅷ、X及均有不同程度的增高，凝血时间和凝血酶原时间缩短［4-5］。以上因素均可使血液处于高凝状态，从而造成多脏器血栓形成。

在高原外科急腹症的诊治工作中，我们发现MVT的发病率明显高于内地平原地区。由于该病早期症状、体征不典型，加之高原牧区基层医院条件薄弱，对该病认识不足，患者往往得不到及时的诊断和治疗，多数患者到院时已出现明显肠坏死和腹膜炎体征。本研究的主要目的旨在提高高原外科医务人员对本病的认识，利用现有条件做出及时的诊断，早期选择合适的治疗方法，避免血栓范围进一步扩大，从而加重病情，并导致肠缺血坏死和严重的短肠综合征。根据本研究患者的MVT诱因分析，认为对原有高原红细胞增多症或其他血液高凝状态的患者，如临床出现不明原因的腹痛、腹胀、呕吐咖啡色或血性胃液，血便而又不能用其他疾患解释时，应考虑MVT的可能。

早期确诊是成功抢救的第一步，对怀疑MVT的患者，应及时行血常规、生化、凝血、腹平片、腹部B超等常规检查，作为诊断和鉴别诊断的参考。高原边远地区的基层医院，在缺乏MRI和DSA等高端技术设备的条件下，腹部增强CT仍是MVT患者的首选诊断检查方法［6］。腹部CT平扫可发现腹腔、肠间积液，肠管壁增厚、水肿，肠管扩张和积液。大部分患者增强CT可发现肠系膜主干静脉或一级分支内的充盈缺损。该病需要与腹型过敏性紫癜、急性出血坏死性肠炎及其他引起消化道出血的疾病相鉴别。

确诊后应根据临床分型选择个体化治疗方案。一般来说，单纯MVT早期局部易建立起理想侧支循环，出现肠出血坏死可能性较低，对于此类患者，治疗应以溶栓、抗凝为主。早期溶栓、抗凝可阻止血栓继续蔓延，并促进侧支循环建立，减轻肠管缺血状况从而降低此类患者发生肠坏死机会。多数患者经单纯溶栓、抗凝后即可达到治疗目的。临床溶栓、抗凝治疗的同时，需严密观察生命体征及腹部体征变化，监测血常规、血生化、凝血等指标，并做好手术准备。本组4例单纯MVT患者经保守治疗后均痊愈出院。对于腹膜炎体征明显、腹穿液为浑浊暗红色血性液体的患者，应考虑有肠坏死可能，需即刻手术切除坏死肠管。由于部分患者病情还在继续发展，血栓有进一步扩散可能，切除范围不够，术后有可能出现未切除肠管坏死而再次手术可能；而切除范围太广，术后易导致短肠综合征甚至死亡。术中可通过肠系膜上动脉注入亚甲蓝，可较准确地判断肠系膜及肠管受累的范围和程度［7］。术后患者应继续接受抗凝治疗，以避免血栓范围进一步扩大或血栓复发。

［1］SafioleasMC，MoulakakisKG，PapavassiliouVG，etal.Acute mesenteric ischaemia，a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa，2006，35（2）:106-111.

［2］李素芝，高钰琪.高原疾病学［M］.重庆:第三军医大学出版社，2004:59-60.

［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.7版.人民卫生出版社，2008:1504-1505.

［4］吴天一．我国高原医学研究进展［J］．高原医学杂志，2005，15（1）：1-8．

［5］张理，昝文明，李国杰．高原红细胞增多症合并深静脉血栓的临床观察［J］．高原医学杂志，2006，16（3）：34-36．

［6］莫友发，张礼鹃，李想良，等.门静脉和肠系膜上静脉血栓形成的CT、MRI诊断［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13（1）:22-24.

［7］尤龙.亚甲蓝在判断肠坏死型肠系膜静脉血栓形成的作用［J］.中华普通外科杂志，2009，24（2）:167.

R 364.15/339.54

A

1004-0188（2016）08-0939-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.042

850007拉萨，西藏军区总医院普通外科

徐建国，E-mail：gj1xjg@163.com

（2016-03-20）