后路椎弓根钉联合椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折脱位分析

张启斌

后路椎弓根钉联合椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折脱位分析

张启斌

目的观察后路椎弓根钉内固定联合椎间融合治疗胸腰椎骨折脱位疗效。方法本研究入选80例胸腰椎骨折脱位患者，随机分为两组，每组40例，对照组给予短节段椎弓根螺钉内固定治疗，观察组给予后路椎弓根钉内固定联合椎间融合治疗，两组均随访12个月，比较两组疗效。结果观察组总有效率（97.5%）显著高于对照组（82.5%）（P＜0.05）。术后12个月，观察组前缘高度比值、后缘高度比值均大于对照组，且Cobb角小于对照组（P＜0.05）；观察组神经功能恢复情况显著优于对照组（P＜0.05）。术后并发症发生率比较两组无统计学差异（P＞0.05）。结论后路椎弓根钉内固定联合椎间融合治疗胸腰椎骨折脱位疗效较佳，椎体稳定性更佳，神经功能恢复情况优，具有重要临床价值。

椎弓根钉；内固定；椎间融合；胸腰椎；骨折；疗效

胸腰椎骨折脱位患者临床并不少见，属于极不稳定型骨折，前中后3柱损伤，且累及关节突［1］。相关研究表明［2］，严重胸腰椎骨折脱位常可致患者椎间盘、前后纵韧带等断裂，甚至椎弓根、椎板及关节突断裂，脊柱稳定性丧失，常伴有脊髓或者马尾神经损伤，严重威胁患者生命安全。随着医疗技术发展及临床研究深入，已有多种术式、固定方式等广泛应用于胸腰椎骨折脱位的治疗。后路手术入路出血量少，创伤小，后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗为临床治疗胸腰段骨折脱位的重要术式之一。有文献报道［3］，单纯后路减压内固定方式因缺少前柱的有力支撑，会增加内固定应力。研究表明［4］，椎间融合有助于维持脊柱稳定、恢复脊柱序列，对治疗胸腰段骨折脱位具有重要价值。后路椎弓根钉内固定联合椎间融合干预报道较少，本研究旨在探讨其临床价值。

1　资料与方法

1.1病例资料选择本科室收治的胸腰段骨折脱位患者80例，均经患者及家属知情同意，且均符合伦理委员会基本要求。根据病史、临床表现及相关影像学结果均符合胸腰段骨折脱位诊断标准［5］。根据患者入院顺序编号采用随机数字表法分为两组，对照组40例，男30例，女10例，年龄28～65（45.9± 9.8）岁，体质量指数（22.6±2.9）kg/m2；受伤原因：砸伤17例，车祸伤13例，高处坠落伤8例，其他2例。观察组40例，男29例，女11例，年龄24～64（43.3± 10.3）岁，体质量指数（22.7±2.1）kg/m2；受伤原因：砸伤18例，车祸伤12例，高处坠落伤9例，其他1例。两组年龄、性别构成等比较均无统计学差异（P＞0.05）。根据Frankel分级标准评定，两组术前神经损伤程度比较也无统计学差异（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1　两组术前神经损伤程度比较（例）

1.2纳入和排除标准（1）纳入标准：年龄≥18岁，且＜80岁；符合胸腰椎骨折脱位诊断标准，且为单一骨折脱位；骨折椎体上份骨结构压缩，或者爆裂程度＜1/3，椎体中下份骨结构基本正常；签署知情同意书。（2）排除标准：病理性骨折；脊柱畸形、孕妇及精神疾病患者；合并先天性心脏病、严重肝、肾功能不全等重症疾病患者。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备行X线、CT、血常规等检查，并给予抗炎、止血等常规治疗。入室后开通静脉通道，于气管内插管全身麻醉下行手术治疗。

1.3.2对照组患者俯卧位，髂前、上胸部垫高，腹部悬空，经C臂机透视定位；以骨折椎体为中心取正中切口，逐步分离、止血，逐渐暴露病椎上下椎体、椎板、关节突及横突等；明确椎弓根螺钉进针点后，插入定位针，经透视确认导针方向满意后，攻丝后依次植入椎弓根钉。对受伤节段行全椎板切除减压，切除部分关节突，并撬使脱位椎体复位。然后将钛合金棒预弯，置于椎弓根钉上，提拉脱位椎体、撑开适当角度。C臂机透视位置满意后锁固钉棒连接，安装连接杆。

1.3.3观察组患者取俯卧位，气管插管全身麻醉，摆置体位满意后，行常规消毒铺巾，以伤椎为中心行后正中切口，逐步分离、止血，充分暴露伤椎及其相邻上下各两个椎体，并逐步切除后方压迫的椎节棘突及椎板等，合并关节交锁则接触关节突交锁；C臂机下透视定位，选择伤椎及相邻2个椎体植入椎弓根螺钉，并根据伤椎固定节段处调整预弯弧度，逐步安装连接棒及螺母，撑开复位。然后经一侧关节突关节进入清除游离的椎间盘组织、骨折碎片，并将切除的骨质修剪成米粒大小，将适宜椎体间融合器置入骨屑，于融合器前方置入备用小骨块，再将融合器植入椎间隙内。检查硬膜囊、神经根无张力情况下，椎弓根钉棒系统维持加压状态，然后锁紧椎弓根钉棒系统。冲洗、放置引流，缝合，关闭手术切口。

2　结果

2.1两组疗效比较治疗12个月后，观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05，表2）。

表2　两组治疗12个月后疗效比较［n（%）］

表3　两组伤椎高度比值及脊柱后凸成角比较（n=40）

表4　两组治疗12个月后神经功能恢复情况比较［n（%）］

2.2两组伤椎高度比值及脊柱后凸成角比较两组术前前缘高度比值、后缘高度比值及Cobb角比较均无统计学差异（P＞0.05）。术后12个月，观察组前缘高度比值、后缘高度比值均大于对照组，且Cobb角小于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3两组神经功能恢复情况比较治疗12个月后，观察组神经功能恢复情况显著优于对照组（Z= 16.935，P＜0.05，表4）。

2.4两组术后并发症比较观察组术后出现2例脑脊液漏，1例神经根性疼痛，并发症发生率为7.5%；对照组术后出现3例脑脊液漏，2例神经根性疼痛，并发症发生率为12.5%，两组比较无统计学差异（P＞0.05）。

3　讨论

有研究［7-8］表明，胸腰段因无胸廓固定，且位于活动度小、稳定性强的胸椎与活动度大、稳定性相对较差的腰椎生理弯曲的衔接点，其解剖学特征造成胸腰段骨折较为常见，且可引起脊柱稳定性破坏及神经功能损伤。有文献报道，目前，随着交通及建筑行业发展，车祸、砸伤等高能量损伤事故愈加多见，胸腰段骨折脱位发生率也随之增加。胸腰段骨折脱位常丧失脊柱稳定性，且伴有脊髓、马尾神经损伤，严重威胁患者生命安全，并对生活质量产生重要负面影响、

对于胸腰段骨折脱位的治疗，早期手术减压、复位、内固定对维持脊柱稳定性及脊髓损伤恢复具有重要临床价值［9］。目前，已有多种方式广泛应用于胸腰段骨折脱位治疗。后路手术较为简单，操作简单，术中出血量少，且固定技术成熟，受到临床欢迎，成为临床较常采用术式。相关研究表明［10］，经椎弓根复位内固定系统干预胸腰椎骨折具有三维空间复位及提供较强固定等优点，对恢复脊柱稳定性具有重要临床价值。但也有文献报道，后路短节段固定手术失败的主要原因为椎间隙术后发生塌陷。因此，术中进行椎间融合对手术成功及术后脊柱稳定性维护具有重要作用。本研究观察组采取后路椎弓根钉内固定联合椎间融合治疗，取得较为满意疗效，患者神经功能恢复情况及疗效均更优。

生物力学分析，椎弓根周围由致密皮质骨组成，中心为薄层松质骨，椎弓根螺钉经中心进入，可提供较为坚强的内固定，而两侧椎弓根螺钉置入后可形成稳定三角形，因此固定较为稳固［11-12］。观察组联合应用椎间融合，置入椎间融合器，其可承担椎间的轴向压力，并有助于恢复、维持椎体间高度，且与椎弓根钉系统相互配合，可形成更为稳固的架构，并消除单独椎弓根螺钉系统的悬吊应力作用。

研究过程中发现，后路椎弓根后路椎弓根钉内固定联合椎间融合，不仅有助于加强脊柱稳定性，且术中减压彻底，但手术过程中可能有增加硬脊膜及神经根损伤可能，临床应极为注意，并加以重视。若术中发现硬脊膜囊破裂，则应尽量修复撕裂的硬脊膜囊；若撕裂严重且难以缝合，则应采取肌肉组织瓣覆盖其裂口。本研究在治疗过程中发现，对于合并脊髓神经损伤患者，因术后需长期卧床，单纯短节段椎弓根螺钉内固定治疗或者单纯植骨后，患者椎间骨粒之间缺乏相应应力刺激，融合强度不足。而应用椎间融合器则可满足支撑性植骨与结构性植骨要求，患者预后更优。本研究随访结果表明，观察组12个月后前缘高度比值、后缘高度比值均大于对照组，且Cobb角小于对照组，表明该手术方法可降低术后椎间隙高度丢失，具有重要临床价值。

综上所述，后路椎弓根钉内固定联合椎间融合治疗胸腰椎骨折脱位椎体稳定性更佳，神经功能恢复情况优，具有重要临床价值。但本研究纳入病例数较少，且为单中心研究，尚需进一步研究给予佐证。

［1］方成，王怀波，江涛，等.后路植骨、椎弓根内固定治疗胸腰段骨折疗效分析［J］.中国基层医药，2014，9（9）:1307-1308.

［2］Nakashima H，Yukawa Y.Combined posterior-anterior surgery for osteoporotic delayed vertebral fracture with neurologic deficit［J］. Nagoya J Med Sci，2014，76（3-4）:307-314.

［3］黄文君，何登伟，李方财，等.两种微创椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折的比较研究［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（6）:470-474.

［4］Qian Y，Lin Z，Jin C，et al.A less-invasive retroperitoneal lumbar approach:animal feasibility study and primary clinical study［J］.J Spinal Disord Tech，2015，15（7）:118-124.

［5］Zhang S，Thakur JD，Khan IS，et al.Anterior stabilization for unstable traumatic thoracolumbar spine burst fractures［J］.Clin Neurol Neurosurg，2015，7（130）:86-90.

［6］龚冰南，徐皓，陈建梅，等.腰椎融合内固定对邻近节段退变的影响［J］.中国组织工程研究，2013，11（9）:1673-1678.

［7］林伟文，赖茂松，熊浩，等.经伤椎椎弓根椎体内植骨并置钉治疗胸腰椎骨折35例的疗效观察［J］.临床军医杂志，2014，9（5）: 521-523，525.

［8］刘书茂，管波青，李书纲.胸腰椎骨折伤椎复位技术的改进及临床应用［J］.中国骨与关节外科，2014，11（2）:113-116.

［9］张云，雷志福，罗斌.前路减压双钉棒治疗胸腰段爆裂骨折［J］.临床骨科杂志，2013，16（5）:592-593.

［10］卫力晋，吴立君，宋正鑫.侧前路减压固定治疗胸腰椎爆裂型骨折疗效分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2013，16（9）:1506-1507.

［11］林建新，林建民，肖胜捷.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的疗效观察［J］.中国医药科学，2014，4（2）:55-57.

［12］潘宏，曹燕庆，陶岳峰，等.UPASSⅡ脊柱微创内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床效果［J］.临床骨科杂志，2012，15（5）:501-504.

R 683

A

1004-0188（2016）08-0921-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.035

717500陕西志丹，志丹县人民医院创伤骨科

1.3.4术后处理两组术后均应用激素、甘露醇等药物治疗，常规抗生素预防感染，并鼓励患者术后尽早行功能恢复锻炼。均随访12个月。

1.4评定疗效标准参考相关评定标准［6］：显效：患者临床症状基本消失，神经功能基本恢复，骨折脱位恢复正常形态，骨折愈合，腰椎功能恢复或基本恢复；有效：临床表现有所改善，神经功能恢复，骨折愈合，外观椎体形态较治疗前改善，截瘫好转；无效：局部疼痛，局部畸形无改变，截瘫无改善，功能障碍、甚至恶化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5观察指标观察记录患者治疗后的临床疗效及术后并发症发生情况；术后随访12个月，检测患者伤椎高度比值及脊柱后凸成角，并根据Frankel分级标准评价神经功能恢复情况。

1.6统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，多分类有序变量之间的比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

（2016-02-01）