PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症的疗效对比

李仁杰

PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症的疗效对比

李仁杰

目的探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与动力螺旋钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症的临床效果及安全性。方法选取我科收治的老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症患者223例，按手术方法不同分为试验组（117例）和对照组（106例），试验组行PFNA手术，对照组行DHS手术。比较两组Harris评分、手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、下地负重时间及术后并发症发生情况。结果试验组术后优良率（95.73%）显著高于对照组（87.74%）（P＜0.05）；试验组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、下床负重时间均显著低于对照组（P＜0.05），试验组术后并发症发生率（8.55%）也显著低于对照组（18.87%）（P＜0.05）。结论PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症均有较好的效果，但PFNA对患者创伤更轻，疗效更好，更利于术后恢复，且安全性高，临床可考虑优先选用。

股骨粗隆；骨折；骨质疏松症；髓内钉；动力螺旋钉；疗效

股骨粗隆间骨折是临床常见髋部骨折类型，常见于老年人，多与骨质疏松有关，且老年患者基础疾病较多，如保守治疗，长期卧床易引发肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症，因而多数学者建议早期手术干预治疗，以减少卧床并发症，降低死亡率及致残率［1］。既往采取其他内固定治疗手段多会出现内固定松动、切出、断裂、髋内翻畸形，严重影响患者生活质量。目前临床对于该类骨折的内固定主要采用髓外固定和髓内固定，但其治疗优缺点及如何正确选用仍存有较大争议［2］。因此，本研究通过对比分析股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与动力螺旋钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症的临床效果及安全性，以期为临床治疗老年股骨粗隆间骨折提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2010年12月～2014年12月我科收治的老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症患者223例，按照患者入院顺序编号，采用随机数字表法将患者分为两组，其中试验组117例，男74例，女43例；年龄62～83（70.8±4.9）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型34例，Ⅲ型41例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例；交通事故致伤48例，跌落伤17例，摔伤52例；合并内科基础疾病65例。对照组106例，男69例，女37例；年龄61～82（71.2±5.1）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型31例，Ⅲ型38例，Ⅳ型20例，Ⅴ型3例；交通事故致伤45例，跌落伤14例，摔伤47例；合并内科基础疾病60例。入选标准：（1）年龄＞60岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）单侧骨折，伴有骨质疏松症；（4）手术耐受力达标；（5）意识清醒，依从性好，能配合完成手术及术后康复；（6）凝血功能好。排除标准：（1）严重心、肝、肾脏器官功能不全者；（2）合并多发骨折者；（3）病理性骨折者。研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情且签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法患者入院后均给予胫骨结节牵引，牵引重量为体重1/7，尽量维持患肢外展中立位并恢复肢体长度。完善术前检查，积极治疗合并的内科基础疾病，待病情平稳3～7 d后手术治疗。所有手术均由同一组医师完成，均采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉。于骨科牵引床上取仰卧位，将健侧肢体向外展开，患侧肢体取中立位，内收10～15°，通过C臂X线机辅助下进行闭合复位。试验组：于大转子上方1～2 cm处取纵向切口，切口长度为3～4 cm，触及大粗隆顶点在其稍微偏前外侧或中央处取开口，插入导针并确定导针在髓腔内后，沿导针钻头对股骨近端进行扩大并成型，选取合适的PFNA（苏州市康力骨科器械有限公司）主钉沿着导针缓慢插入髓腔，并调整主钉插入深度，通过瞄准器将导针缓慢打入股骨颈位置，并对导针进行适当微调，使其在正位上处于股骨颈中轴线上，侧位上在股骨颈中心区域。测定螺旋刀片长度，对股骨外侧的皮质进行扩孔后，将螺旋刀片缓慢锤击至股骨近端深处位置，将远端锁定螺钉固定牢并拧入主钉的尾帽，放入引流后缝合关闭切口。

对照组：于大转子上方股外侧取切口，长度10～20 cm，充分显露股骨上端及股骨大粗隆，在直视下进行复位，在C臂X线机辅助下置入DHS主钉的导针，在正位上处于股骨颈中轴线的偏下方，侧位上在股骨颈中心区域，通过三联钻进行扩髓至可测的长度，选取适宜拉力螺钉和配套钢板（苏州市康力骨科器械有限公司）进行固定，放入引流后缝合关闭切口。

1.3术后处理术后常规抗感染及抗凝治疗，1～3 d拔除引流管；术后1个月复查，根据患者实际情况下床负重锻炼。

1.4观察指标观察记录患者手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、下床负重时间及术后并发症发生情况；术后随访10个月后，采用Harris评分标准［3］，对患者关节功能恢复情况进行评分：优≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.5统计学方法采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量数据以x±s表示，组间比较采用成组t检验；以例（n）与率（%）表示计数数据，组间比较采用χ2检验。假设检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1两组Harris 评分比较试验组术后优良率显著高于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2两组围术期指标及术后恢复情况比较试验组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、下床负重时间均显著低于对照组（P＜0.05，表2）。

2.3两组术后并发症比较试验组术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05，表3）。

表1　两组Harris评分比较［n（%）］

表2　两组围术期及术后恢复情况比较（x±s）

表3　两组术后并发症发生情况比较［n（%）］

3　讨论

股骨粗隆间骨折为骨科常见骨折类型，由于股骨粗隆处的血运比较丰富，骨不愈合的现象极少发生，故早期多采取保守治疗。但老年患者卧床时间较长，不仅会引起压疮、下肢静脉血栓等并发症，而且部分患者会出现畸形愈合，导致患肢功能受到严重影响［4］。因此，对于老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，重点是尽快恢复其活动功能，提早下床活动，并降低术后并发症发生率［5］。随着内置材料和生物力学技术不断进步，目前对于老年股骨粗隆间骨折多采取手术治疗，常用术式包括PFNA、DHS、内锁股骨近端髓内定等［6］。

DHS属髓外固定，是临床常用的一种股骨粗隆间骨折固定方式，可通过带套筒的钢板以及拉力螺钉滑动加压作用，使得股骨干与股骨头颈段有效固定，发挥张力带、静力加压及动力加压作用，有效避免或减少髋内翻的发生［7］。但在股骨颈内DHS为单钉固定形式，在抗旋转效果方面临床效果不理想；而且股骨外侧皮质上的加压螺钉是通过侧面钢板进行固定的，不仅弯矩大，而且力臂较长，增加了术后螺钉钢板疲劳性断裂的发生概率，从而导致患者骨折不愈合或者骨折移位［8］。同时，对伴有骨质疏松症的患者，由于不同程度疏松骨质使得对螺钉把持力降低，再加上螺钉滑动加压，更容易造成螺钉切割或者松动，导致骨折不愈合或者骨折移位［9］。

PFNA属于髓内固定，其克服了DHS髓内钉主钉较粗、抗旋转效果较差等不足，同时只采用1枚螺旋刀片，避免了由于反复调整螺钉位置导致术中出血量增加等术中损伤；PFNA主钉与股骨吻合程度更好，同时具有6°的外展角度，对于大转子的兼容性更佳，一方面利于手术操作，另一方面对于附近组织血运畅通更有好处。同时PFNA负重力臂较短，置入螺旋刀片过程中，可以自由旋转，同时尽可能压紧周围松质骨，增强了内固定-骨界面质量，提升骨折稳定性，有利于早期功能锻炼。而且在股骨远端采取了可屈性设计方式，使得股骨局部应力集中情况得到缓解，从而有效防止了股骨干骨折发生，因而对患者局部创伤小［10］。

本研究结果显示，试验组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、下地负重时间均显著低于对照组，表明PFNA手术对患者创伤较轻，且有助于促进患者及早开展功能锻炼。同时，试验组术后并发症发生率显著低于对照组，其主要原因为手术切口较小，手术时间较短，有助于降低切口感染的发生；通过远端锁钉避免了患者肢体缩短，对内侧皮质的连续性无较高要求，减少了髋内翻发生［11］。通过术后10个月的随访观察发现，试验组整体优良率为95.73%，显著高于对照组的87.74%，表明PENA是治疗伴骨质疏松症的老年股骨粗隆间骨折的有效手段和良好选择。

综上所述，PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折伴骨质疏松症均有较好的效果，但PFNA对患者创伤更轻，疗效更好，更利于术后恢复，且安全性高，临床可考虑优先选用。

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Comparison of efficacies of PFNA and DHS in treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in senile patients

Li RenjieDepartment of Orthopedics，the Second People's Hospital of Meishan City，Renshou，Sichuan，620500，China

ObjectiveTo explore the clinical effects and safety of proximal femoral nail antirotation（PFNA）and dynamic hip screws（DHS）in treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in the senile patients.MethodsA total of 223 senile patients with intertrochanteric fracture with osteoporosis admitted to our department were selected and divided into an experiment group（n= 117）and a control group（n=106）according to different operation methods.The experiment group was treated with PFNA surgery and the control group with DHS surgery.The Harris score，operation duration，length of incision，intraoperative amount of bleeding，fracture healing time，the time before walking with load and postoperative complications of the two groups were compared.ResultsThe postoperative good rate（95.73%）of the experiment group was much higher than that of the control group（87.74%）（P＜0.05）；the length of incision，operation duration，intraoperative amount of bleeding，fracture healing time and the time before walking with load of the experiment group were much shorter or less than those of the control group（P＜0.05）；the incidence of postoperative complications of the experiment group（8.55%）was much lower than that of the control group（18.87%）（P＜0.05）.ConclusionBoth PFNA and DHS show favorable effects in the treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in the senile patients.However，PFNA may be preferred clinically due to its minor operative wound，better efficacy，easy postoperative recovery and high safety.

intertrochanteric；fracture；osteoporosis；intramedullary nail；dynamic hip screws；curative effect

R 274.1

A

1004-0188（2016）08-0901-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.027

620500四川仁寿，眉山市第二人民医院骨科

（2016-01-29）