内镜黏膜剥离术治疗上消化道异位胰腺36例临床观察

文明，彭德银，凌亭生，邹晓平

（1.南京医科大学，江苏南京210029；2.北京航天总医院消化内科，北京100076；3.南京大学鼓楼临床医学院，江苏南京210008）

内镜黏膜剥离术治疗上消化道异位胰腺36例临床观察

文明1，彭德银2，凌亭生3，邹晓平3

（1.南京医科大学，江苏南京210029；2.北京航天总医院消化内科，北京100076；3.南京大学鼓楼临床医学院，江苏南京210008）

目的探讨内镜黏膜剥离术（ESD）在上消化道异位胰腺病理诊断和临床治疗的价值。方法检索2012年1月1日-2014年11月30日在南京大学鼓楼临床医学院住院病例，筛选因异位胰腺住院行ESD的病例，归纳总结出资料完整的病例共36例，全部病例均经术后病理证实为异位胰腺，回顾分析操作过程、标本病理、随访治疗效果及并发症情况。结果ESD治疗胃异位胰腺34例，十二指肠异位胰腺2例，平均操作时间66m in，平均切下标本大小21.0mm×16.0mm，标本完整切除率100.00%。随访并发症中，发热2例、上消化道出血1例、穿孔1例。结论ESD是目前较先进的微创治疗手段，可完整切除病变组织，获取准确病理学诊断，是异位胰腺安全有效的治疗方法。

内镜黏膜剥离术；异位胰腺；诊疗

内镜黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗消化道疾病的一种微创新技术，在内镜黏膜切除术的基础上发展而来的，具有创伤小，完整切除病灶，术后患者恢复快，容易被患者接受等优点。目前已经被应用到多种消化道疾病的诊断与治疗中，本文就此项技术应用于上消化道异位胰腺的诊断与治疗做一归纳总结。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集南京大学鼓楼临床医学院2012年1月1日-2014年11月30日住院患者，病例因拟诊上消化道异位胰腺住院行ESD患者资料共36例。其中，男12例，女24例，年龄20～75岁，平均42.17岁。术前血、尿、便常规检查，凝血指标，肝炎全项，生化全项检查，完善术前超声内镜检查。术后住院观察治疗效果及并发症情况，随访半年。

1.2仪器

采用Olympus GIF Q260Z电子胃镜，FD-1U-1热活检钳，NM-4L-1黏膜下注射针，HX-110LR、HX610-90金属钛夹，ERBE ICC-200高频电切装置，APC300氩离子凝固器，Olympus KD-620LR高频切开刀（HOOK刀），Olympus KD-611L高频切开刀（IT-1，IT-2），DUAl刀KD-650L。

1.3术前准备

术前签署知情同意书；无手术禁忌证；停用可能影响操作的药物，如停用阿司匹林和氯吡格雷1周；术前禁食12 h；操作前建立静脉通道，专职麻醉医师行全身麻醉。

1.4手术步骤

①标记：内镜前端置放透明帽，应用氩气刀、DUAL刀或针形切开刀确定病变范围，于病灶边缘外5.0mm进行标记；②黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约注射2ml，可重复注射直至病灶明显抬起，黏膜下注射液为生理盐水+美兰+肾上腺素混合溶液；③切开病变外侧缘黏膜：使用钩型电刀或DUAL刀在病灶边缘标记点切开黏膜，先切开远端，再切开近端；④剥离病变：使用钩型电刀、DUAL刀或IT刀于病灶下方黏膜下层内对病变进行剥离，剥离过程中可反复作黏膜下注射，保持病灶与肌层分离，如有出血可使用刀头直接电凝止血或使用热活检钳钳夹出血点电凝止血。切除病灶后若发现裸露血管可使用氩气刀凝固治疗，如遇到有小动脉搏动性出血，用热钳钳夹止血后再用钛夹巩固止血；⑤随镜取出标本，黏膜面向上充分展开，用大头针固定于平板上，用甲醛溶液处理后，送病理。

1.5麻醉及术后处理

气管插管行全麻术，麻醉成功后二氧化碳气泵供气，麻醉全程密切监测患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度等重要生命体征和相关参数。治疗结束后检测气道压力、血压和心率等指标，检查患者腹部体征，如肝浊音界是否存在，是否有气腹表现，有无颈部及胸部皮下气肿等。患者在内镜观察室苏醒后返回病房，禁食24～48 h，常规补液，静滴质子泵抑制剂、止血药物及抗炎药物。病情需要时给予胃肠减压。观察术后发热、腹痛和呕血等消化道出血、穿孔和感染等术后并发症表现。

2　结果

2.1胃镜及超声胃镜检查情况

36例病变内镜表现为半球型或椭球型黏膜下隆起，部分病例表面可见脐样凹陷，有液体渗出，见图1。34例胃异位胰腺中，位于胃窦29例，胃体4例，胃角1例。2例十二指肠异位胰腺分别位于球前壁和降段。超声胃镜显示病变最小的6.0mm×5.0mm，病变最大的25.0mm×24.0mm，病变平均大小11.6mm× 8.5mm。病变来源于黏膜下层27例，来源于固有肌层8例，来源于黏膜层1例。可见腺管结构（超声内镜下）6例，见图2。病变在超声内镜下表现为低回声或中等回声团，回声均匀或不均匀，无包膜。

2.2ESD治疗情况

36例行ESD操作时间为15～180min，平均时间66min。切除标本见图3，最小10.0mm×8.0mm，最大45.0mm×30.0mm，平均21.0mm×16.0mm。其中10例使用钛夹，共使用67枚钛夹，最多1例使用20枚钛夹，平均每例使用钛夹6.7枚。术后经病理证实切缘未见病变组织残留，全部病例均完整切除，完整切除率为100.00%，同时病理结果均查到胰腺异位组织。见图4。

2.3术后并发症情况

36例患者均安全麻醉及复苏。术后上消化道迟发出血1例（胃窦大弯前壁，12.0mm×10.0mm，黏膜下层），予抑酸、止血、保护黏膜等措施停止出血；术后穿孔1例（窦体交界大弯侧，25.0mm×24.0mm，固有肌层），予禁食、胃肠减压3 d，腹腔穿刺抽气，营养支持治疗后痊愈出院。术后住院时间为2～7 d，平均4.5 d。出院后2、6和12个月复查胃镜，观察创面愈合情况、病变残留情况、复发情况，随访半年中未出现病变残留及复发。

图1　常规胃镜示

图2　超声胃镜示

图3　ESD术剥离病变组织

图4　病理可见胰腺异位组织（HE×200）

3　讨论

异位胰腺又称迷走胰腺，常见于胃、十二指肠和空肠，罕见部位可发生于食管［1］、胆囊等消化道及腹腔的任何部位。异位胰腺在胃镜下表现为黏膜下隆起性病变，容易误诊为间质瘤［2］和脂肪瘤等。术前完善超声检查尤其重要，有学者报道［3］超声胃镜检查与术后病理诊断符合率可达83.00%。由于此类病变多位于黏膜下层，常规活检很难取到病变组织，国外报道［4］可以通过超声胃镜引导下细针穿刺术取病理组织明确诊断。

本文总结病例均位于上消化道，均为适合行ESD的病例。其中，胃异位胰腺34例，十二指肠异位胰腺2例。异位胰腺常见起源于黏膜下层和固有肌层，较少累及浆膜层，超声胃镜可确定病变大小、病变来源、回声特点和病变附近有无淋巴结肿大。典型表现为中回声或高回声、边界清、无包膜、回声均匀或不均匀、有时可见胰管结构。本组资料超声显示平均大小为11.6mm×8.5mm，病变来源于黏膜下层27例，来源于固有肌层8例，来源于黏膜层1例。

胰腺组织发生的疾病均可见于异位胰腺组织，如炎症、囊肿、腺瘤和腺癌等，异位胰腺可能没有临床症状，但也可能有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便和黄疸等消化道梗阻［5］或消化道出血［6］等临床表现，也有癌变的报道［7］。所以对于病变较大（直径≥8.0mm）或有症状者通常需要进一步治疗。目前多数学者认为首选治疗为内镜下切除治疗。

常规内镜黏膜活检很难对病变总体有全面详细的评估，而ESD是对病变的总体病理诊断及后续治疗具有重要意义。这项微创技术从1996年开始在国外应用于临床实践，近几年来国内消化内镜医师不断发展日趋完善此项技术。ESD有以下几项优点：①操作时间短：本组中最短15min，最长180min，平均66min；②可以切除完整病变组织：术前超声胃镜病变平均大小为11.6mm×8.5mm，术后取出的大体标本平均大小为21.0mm×16.0mm，说明切除范围平均超出病变范围5.0mm，全部标本均证实为边缘无病变组织残留；③创伤小，适合于年老体弱不能耐受手术或不愿手术的患者：对于消化道的黏膜下病变，如异位胰腺及良性肿瘤，这是非常好的治疗手段；④恢复快，术后并发症少：本组资料中，出现术后发热、消化道出血、消化道穿孔病例，均经内科保守治愈出院，平均住院日为4.5 d，最长1例因消化道穿孔住院7 d。出院后随访胃镜，创面均在1～2个月后完全愈合，未出现远期并发症及原发疾病复发。

ESD也有其局限性：①特殊部位的病变：如空肠异位胰腺，胃镜无法到达；十二指肠异位胰腺出血穿孔的几率很大。在十二指肠部位行ESD风险很高，国外报道［8］，穿孔率达20.00%，总体并发症高达40.00%，主要是由于十二指肠壁很薄。本组2例十二指肠异位胰腺的治疗中1例术后出血。对于较大的十二指肠异位胰腺的治疗存在争议，通常的方法是手术治疗，近年土耳其医生成功对直径7 cm的十二指肠异位胰腺实施内镜治疗，避免了手术［9］；②病变过大或累及过深：通常直径超过10 cm，累及至浆膜层的病变不适合ESD。内镜治疗如果出现严重并发症，如大出血、无法处理的消化道穿孔等最终需要外科干预的。

在操作过程中体会到需注意几点：①术前的准确判断非常重要，通过术前检查，尤其是对病变深度和病变周围血管情况的预判；②黏膜下注射尽量使黏膜平整隆起，充分分离病变组织和正常组织，笔者发现异位胰腺通常无包膜，有时可深及固有肌层，能否完全切除成为治疗和预防复发的关键；③操作者心理素质要过硬，操作动作应柔和，不盲目求快，严格按步骤进行可以节省时间；④时刻保持术野清晰，任何出血均采取可靠止血措施。异位胰腺常有2或3支滋养血管为其供血，术中需要及时甚至是预见性处理这些血管；⑤不同切开工具有不同特点：单纯IT刀相对安全，但剥离速度慢；针状刀剥离速度快，但容易引起出血或穿孔；DUAL刀在ESD的应用时间较晚，其先端部的特殊构造使得它操作简单、灵活、安全；⑥黏膜下注射液的选择：本组资料选择的黏膜下注射液为生理盐水+美兰+肾上腺素混合溶液，笔者发现如果注射量偏少，会出现黏膜不能充分隆起，注射偏多和多点注射后可能会出现患者心率加快。此类注射液容易在黏膜下被吸收，持续时间大约在数分钟左右。理想的黏膜下注射液应具备：可形成较厚的液体垫、维持足够长的隆起时间、保证切后标本完整、无明显组织损伤及毒副作用。国外推荐使用透明质酸（hyaluronic acid，HA）或透明质酸钠（sodium hyaluronate，SH），可满足上述要求，但价格昂贵。当然也有学者选用高渗盐水、高渗葡萄糖、弹性蛋白多肽、羟丙基甲基纤维素、人纤维蛋白原和甘油果糖等，因有不同的缺点均未广泛应用，更理想的黏膜下注射液还需进一步摸索；⑦手术治疗存在切除正常组织“过多”的问题，而ESD存在切除组织“偏少”的问题。异位胰腺组织如果有残留可能会影响预后，如何有效解决病变残留问题，笔者认为将来能否对病变组织特异性染色，需要进一步深入研究。

近些年来，在此项技术的基础上有很多改进，目前对于深度达固有肌层的病变可采用内镜黏膜挖除技术（endoscopic submucosal excavation，ESE）［10］；对于固有肌层与浆膜层粘连紧密的病变可采用内镜全层切除技术（endoscopic full-thickness resection，EFR）［11］；对于病变非常广泛的可采用内镜隧道技术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER），有学者［12］已经尝试STER技术对异位胰腺进行切除，病例数有限但取得了良好的效果。更多更先进的技术还在不断创新，其中许多已开始应用于临床。

［1］Mack T，Lowry D，Carbone P，et al.Multimodality imaging evaluation of an uncommon entity:esophageal heterotopic pancreas［J］. Case Reports in Radiology，2014，2014:614347.

［2］Makarewicz W，Bobowicz M，Dubowik M，et al.Endoscopic submucosal dissection of gastric ectopic pancreas［J］.Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques，2013，8（3）:249-252.

［3］王莉，陈建平，陈炳芳，等.超声胃镜在异位胰腺中的诊断价值［J］.中华消化内镜，2014，31（9）:533-534.

［4］Yoshinaga S，Nonaka S.A case of heterotopic pancreas in the stomach［J］.Jpn J Clin Oncol，2013，43（3）:342.

［5］Hasan MK，Hawes R，Varadarajulu S.Gastric heterotopic pancreas obscess leading to gastric outlet obstruction［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2013，78（3）:550-551.

［6］Wu Z，Zhang H，SHEN Z，et al.Adult intussusception and gastrointestinal bleeding due to an isolated heterotopic pancreas［J］. Turk J Gastroenterol，2013，24（1）:78-79.

［7］Okamoto H，Fujishima F，Ishida K.Intraductal papillary mucinous neoplasm originating from a jejunal heterotopic pancreas: report of a case［J］.Surg Today 2014，44（2）:349-353.

［8］Matsumoto S，Yoshida Y.Selection of appropriate endoscopic therapies for duodenal tumors:An open-label study，single-center experience［J］.World J Gastroenterol，2014，20（26）:8624-8630.

［9］Gürhan Sisman，Yusuf Erzin，Murat Tuncer，et al.Endoscopic treatment of heterotopic pancreas localized in the duodenum［J］. Turk J Gastroenterol，2014，25:216-217.

［10］张明黎，王业涛，宋继中，等.内镜黏膜下挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤108例分析［J］.中华消化杂志，2013，33（11）:756-760.

［11］Stavropoulos SN，Modayil R，Friedel D，et al.En doscopic full-thickness resection for GI stromal tumors［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2014，80（2）:334-335.

［12］彭浒，萍岳辉，何锋坚，等.内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜下隧道技术对胃异位胰腺的诊断价值［J］.中华消化内镜，2013，30（7）: 376-379.

（吴静编辑）

Clinical observation of endoscopic submucosal dissection for uppergastrointestinal ectopic pancreas（36 cases）

MingWen1，De-yin Peng2，Ting-sheng Ling3，Xiao-ping Zou3
（1.Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210029，China；2.Department of Digestive Diseases，Beijing Aerospace General Hospital，Beijing 100076，China；3.Clinical Medical College of Nanjing University in Drum Tower Hospital，Nanjing，Jiangsu 210008，China）

Objective To evaluate the feasibility，efficacy，and safty of endoscopic submucosal dissection（ESD）in treatment of uppergastrointestinal ectopic pancreas.Methods 36 uppergastrointestinal ectopic pancreas were treated with ESD from January 1 2012 to November 30 2014.The definitive histological diagnosis of ectopic pancreas was made after the endoscopic treatment.We analyzed the operation method，dissected tissue，complication，retrospectively.Results 34 cases were located in stomach，the other 2 in duodenum.All cases underwent ESD，the mean operating time was 66 min.The mean dissected tissue diameter was 21 mm×16mm in the 36 cases.The curative resection rate was 100.00%.Bleeding rate of ESD was 2.77%（1/36）.Perferation rate of ESD was 2.77%（1/36）.2 cases suffered from low grade fever.None need surgical intervention.Recurrence rate was 0.00%.Conclusions ESD is aminimally invasive technique that allows resection of whole lesions and provides precise histological information，which is particularly suitable for uppergastrointestinal ectopic pancreas.

endoscopic submucosal dissection（ESD）；ectopic pancreas；heterotopic pancreas；diagnosis and treatment

R 657.5

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.019

1007-1989（2016）02-0079-04

2015-09-28

邹晓平，E-mail：zouxiaoping795@hotmail.com