快速康复外科联合微创手术在老年大肠癌患者中的短期效果分析

梁显军，章周梁，郭帅，梁建华，杨余沙

（浙江省台州市中心医院1.胃肠外科；2.消化内科，浙江台州318000）

论著

快速康复外科联合微创手术在老年大肠癌患者中的短期效果分析

梁显军1，章周梁1，郭帅2，梁建华1，杨余沙1

（浙江省台州市中心医院1.胃肠外科；2.消化内科，浙江台州318000）

目的探讨快速康复外科（FTS）联合腹腔镜下大肠癌根治术在老年大肠癌患者中的应用效果。方法选取2013年7月-2015年7月于该院胃肠外科采用腹腔镜手术治疗的200例老年大肠癌患者为研究对象，将患者随机分为加速康复组及对照组，每组100例患者，研究组患者围手术期给予快速康复方案治疗，对照组给予常规治疗。比较两组患者术中情况、术后恢复情况及术后并发症发生率，调查两组患者术后2周的生活质量水平。结果快速康复组患者在术中出血量、手术时间及淋巴结清扫个数方面与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。加速康复组患者术后肛门排气时间、下地活动时间、开始进食时间、输液时间及住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其总住院费用明显低于对照组（P＜0.05）。加速康复组术后咽痛、腹胀、肺部感染的发生率及并发症总发病率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。加速康复组患者治疗满意为率96.0%（96/100）明显高于对照组82.0%（82/100），差异有统计学意义（P＜0.05）。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的生存质量核心问卷（QLQ-C30）调查结果显示加速康复组患者总体健康、情绪功能及社会功能评分明显高于对照组（P＜0.05），而恶心呕吐、疼痛、失眠、食欲减退和便秘评分明显低于对照组（P＜0.05）。结论快速康复治疗联合腹腔镜在老年大肠癌的治疗中安全有效，可以促进老年患者的术后康复，提高患者的治疗满意度及近期生活质量。

大肠癌；腹腔镜；快速康复外科；老年

大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，每年新发病例25.3万例，死亡13.9万例，在中国城市人口中，大肠癌发病率已排在所有恶性肿瘤的第2位［1］，随着我国人口结构老龄化，大肠癌的发病率呈逐年上升的趋势［2］。外科手术是大肠癌首选的治疗方式，随着微创技术的发展，腹腔镜凭借其手术切口小、术中出血量少及术后并发症少等优点逐渐广泛应用于大肠癌的治疗［3-4］。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指将有循证医学证据的围手术期处理的优化措施结合在一起，通过多学科团队合作，采取优化的临床路径，以降低手术患者的生理及心理创伤应激，减少并发症和缩短患者住院时间，加速患者康复的理念［5-6］。FTS及腹腔镜微创手术均对大肠癌患者的康复及预后有积极的作用，本研究将两者联合起来观察其对老年大肠癌患者短期疗效的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年7月-2015年7月于本院胃肠外科采用腹腔镜手术治疗的200例大肠癌患者为研究对象。其中，男113例，女87例，平均年龄（75.1± 3.4）岁。纳入标准：①年龄≥65岁，术前纤维结肠镜及病理学检查确诊为大肠癌（临床病理分期I～III期）；②患者均采用腹腔镜下大肠癌根治术治疗，术前未采用放化疗等其他治疗手段；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级＜Ⅳ级；④患者手术前无肠梗阻、无重度营养不良。排除标准：①排除中转开腹的患者；②排除肝、肾等重要脏器严重功能不全的患者；③排除有沟通障碍、精神疾病或意识不清不能完成调查问卷的患者。本研究通过本院伦理委员会的批准。采用随机数字表法将200例患者随机分为加速康复组及对照组，每组100例患者，研究组患者围手术期给予快速康复方案治疗，对照组给予常规治疗。两组患者在年龄、性别构成、体重指数、ASA分级、肿瘤部位及分期、基础疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2研究方法

两组患者的腹腔镜手术均由同组医师按照腹腔镜大肠癌根治术常规进行操作，麻醉方式均为气管插管全身麻醉。对照组患者围手术期常规治疗措施，主要包括术前常规口头宣教，嘱患者术前12 h禁食、禁水，术前晚灌肠；术中不限制补液，推入手术室麻醉前留置胃管和尿管。术后根据患者疼痛情况给予镇痛药肌肉注射或静脉滴注；待排气排便后给予拔除胃管，进食流质，根据患者意愿活动，术后4～5 d拔除尿管，6～7 d拔除引流管。快速康复组患者术前详细告知患者手术计划及术后康复各阶段的细节，并进行心理疏导，建立良好的医患沟通，缓解患者对手术及术后疼痛的恐惧焦虑心理，术前12 h可进食流质食物，术前8 h禁食，术前2 h非糖尿病患者可口服400ml 12.5%的葡萄糖提高患者应激能力，不常规放置胃管，术中注意保温和控制输液量，术后采用高位硬膜外麻醉镇痛泵或静脉止痛泵充分止痛，术后8 h翻身，12 h拔除胃管，流质饮食，术后24 h拔除导尿（除直肠经腹低位前切除患者以外），体腔引流管术后48～72 h拔除。

表1　两组患者一般临床资料比较

1.3观察指标

记录患者的术中情况包括手术时间、术中出血量及淋巴结清扫情况等；观察并记录患者的术后恢复情况，主要包括肛门排气时间、下地活动时间、开始进食时间、术后输液时间及住院时间等，并统计所有患者的住院费用。记录患者术后并发症（感染、腹胀、肠梗阻及吻合口瘘等）的发生情况。出院前采用问卷调查评价患者对此次住院治疗的满意度，满分100分，分数≥85分视为对本次治疗满意。采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生存质量核心问卷（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）［7］评价患者术前及术后2周的生活质量水平，该量表包括：1个总体健康状况领域、5个功能领域、3个症状领域和6个单一领域。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件对本研究中的数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示。两组正态分布的计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中情况、术后恢复情况比较

两组患者在术中出血量、手术时间及淋巴结清扫个数方面差异无统计学意义（P＞0.05）。加速康复组患者术后肛门排气时间、下地活动时间、开始进食时间、输液时间及住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），总住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者均未出现死亡病例。加速康复组术后咽痛、腹胀、肺部感染的发生率及并发症总发病率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3两组患者治疗满意度比较

加速康复组患者治疗满意率96.0%（96/100），对照组患者治疗满意率为82.0%（82/100），加速组患者对治疗满意率明显高于对照组（χ2=10.01，P= 0.002）。

2.4术后两组患者生活质量比较

两组患者术前QLQ-C30量表评分各项评分差异均无统计学意义。加速康复组患者总体健康、情绪功能及社会功能评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而恶心呕吐、疼痛、失眠、食欲减退和便秘评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2　两组患者术中情况及恢复情况比较（±s）

表2　两组患者术中情况及恢复情况比较（±s）

组别术中出血量/ m l 手术时间/ m i n 淋巴结清扫个数/个肛门排气时间/ h加速康复组（n = 1 0 0）3 2 . 4 ± 1 2 . 2对照组（n = 1 0 0）4 4 . 6 ± 1 2 . 4 4 5 . 8 ± 1 4 . 9 4 6 . 5 ± 1 1 . 9 1 2 9 . 2 ± 2 3 . 6 1 2 . 9 ± 3 . 4 1 3 2 . 4 ± 2 1 . 5 1 3 . 4 ± 2 . 9 t值6 . 9 6 P值0 . 1 3 5 0 . 0 0 0 1 . 1 1 1 . 1 2 0 . 1 5 9 0 . 1 3 2 1 . 0 0组别下地活动时间/ h 开始进食时间/ h 术后输液时间/ d 住院时间/ d 总住院费用/万元加速康复组（n = 1 0 0）3 . 6 ± 0 . 9对照组（n = 1 0 0）4 6 . 9 ± 7 . 1 4 6 . 1 ± 1 2 . 5 3 . 9 ± 0 . 7 2 5 . 2 ± 5 . 4 3 3 . 5 ± 4 . 2 4 . 8 ± 2 . 1 7 . 7 ± 1 . 6 7 . 4 ± 2 . 8 1 1 . 2 ± 2 . 3 t值2 . 6 3 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 5 2 4 . 3 3 1 1 . 2 2 1 2 . 4 9 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 7 . 4 3

表3　两组患者术后并发症发生情况比较例

表4　术后两组患者QLQ-C30量表评分比较（分，±s）

表4　术后两组患者QLQ-C30量表评分比较（分，±s）

组别总体健康躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能疲倦加速康复组（n = 1 0 0）对照组（n = 1 0 0）8 3 . 5 ± 6 . 7 7 1 . 9 ± 3 . 8 8 1 . 5 ± 7 . 2 7 7 . 5 ± 3 . 8 6 4 . 4 ± 4 . 6 7 0 . 2 ± 3 . 4 7 2 . 4 ± 4 . 3 7 8 . 1 ± 4 . 3 6 5 . 1 ± 3 . 9 7 2 . 6 ± 4 . 1 7 3 . 8 ± 3 . 4 6 9 . 6 ± 7 . 2 7 2 . 9 ± 3 . 7 7 0 . 5 ± 6 . 3 t值P值0 . 8 7 0 . 0 2 2 0 . 1 4 8 0 . 1 2 4 0 . 0 0 0 0 . 1 9 2 2 . 0 3 1 . 0 5 1 . 1 6 4 . 6 1 0 . 9 4 0 . 0 3 7 0 . 1 7 4 1 . 7 9组别恶心呕吐疼痛气促失眠食欲减退便秘腹泻经济困难加速康复组（n = 1 0 0）对照组（n = 1 0 0）5 3 . 1 ± 3 . 5 5 8 . 9 ± 4 . 1 5 4 . 9 ± 3 . 7 6 6 . 5 ± 3 . 2 6 6 . 1 ± 2 . 9 6 4 . 7 ± 2 . 5 5 7 . 5 ± 2 . 7 6 1 . 4 ± 4 . 3 6 5 . 4 ± 2 . 6 6 5 . 7 ± 3 . 3 6 3 . 5 ± 3 . 1 5 6 . 3 ± 3 . 4 5 4 . 2 ± 5 . 4 7 1 . 9 ± 3 . 8 5 5 . 1 ± 6 . 8 7 2 . 3 ± 3 . 5 t值P值4 . 2 1 0 . 0 0 0 0 . 0 0 4 0 . 1 5 3 0 . 0 0 1 0 . 0 0 1 0 . 0 0 0 3 . 5 3 2 . 6 7 1 . 0 3 3 . 0 1 3 . 3 2 0 . 7 7 0 . 1 5 1 0 . 2 2 0 1 . 0 4

3　讨论

大肠癌是严重危害人类健康的常见恶性消化道肿瘤之一，外科手术是系统治疗的主要治疗手段。老年肿瘤患者由于其本身机体功能减退，应激能力差，手术创伤对其的影响较大，术后恢复较慢，并发症发生率高。随着微创技术的发展，腹腔镜下大肠癌根治术的临床效果及其微创优势逐步得到了患者、临床医生的认可［8］。研究报道采用腹腔镜治疗大肠癌，术后患者总体健康情况、功能领域各项目得分均优于开腹组［9］。FTS基于循证医学证据，将优化的麻醉镇痛方案、微创外科技术手、结合一系列抗应激药物及对心理干预应用于手术患者的围手术期，通过降低患者的应激反应，减少器官功能障碍及术后并发症，以达到患者快速康复的目的［10-11］。

本研究将FTS应用于腹腔镜下大肠癌根治术的老年患者，结果显示：两组患者在术中出血量、手术时间及淋巴结清扫个数方面差异无统计学意义（P＞0.05）。说明其安全性及有效性与单纯腹腔镜无差别。但快速康复组患者术后肛门排气时间、下地活动时间、开始进食时间、输液时间及住院时间明显短于对照组，总住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果说明FTS可以进一步优化微创手术的优势，较单纯微创手术患者，其可以进一步加速患者的术后康复，降低医疗成本。此外，对两组患者术后并发症发生情况的分析显示：加速康复组术后咽痛、腹胀、肺部感染的发生率及并发症总发病率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这与快速康复组于术前口服葡萄糖液增强患者对手术的耐受、不常规留置胃管、不采用机械肠道准备、鼓励患者术后早期进食及下床活动相关。

目前对于癌症患者治疗效果的评价，除生存时间外，患者的主观感受及机能状况改善情况也是评价治疗效果的重要指标［12-13］。QLQ-C30是EORTC研究制定的癌症患者生存质量测定量表体系中的核心量表，可用于所有癌症患者的生存质量测定［14］。本研究将其应用评估老年大肠癌患者术后2周的生活质量，结果显示：加速康复组患者总体健康、情绪功能及社会功能评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而恶心呕吐、疼痛、失眠、食欲减退和便秘评分明显低于对照组（P＜0.05）。说明FTS联合微创手术，对于老年大肠癌患者短期内生活质量的改善优于单纯微创手术组，这与快速康复组患者采用了一定的心理干预，一定程度上改善患者对术后康复的焦虑情绪，并对疾病的主观症状增强了认知，同时增强患者对术后不良反应的认同度，提高耐受力有关。但本研究未对患者进行更长期的随访，FTS对患者远期生活质量的影响有待进一步的研究。

综上所述，FTS联合腹腔镜微创治疗老年大肠癌患者安全、有效，患者术后康复快，医疗成本低，对患者短期内生活质量的提高也有一定的优势。但是虽然近两年外科医生对于快速康复理念的理解有进一步加深，但其成功实施需要多学科的相互协作，目前在临床的推广尚存在一定的局限性。

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（曾文军编辑）

Short-term impact of fast track surgery combined with minimally invasive surgery on elderly patients with colorectal cancer

Xian-jun Liang1，Zhou-liang Zhang1，Shuai Guo2，Jian-hua Liang1，Yu-sha Yang1
（1.Department of Gastrointestinal Surgery；2.Departmentof Digestive Diseases，Taizhou Central Hospital，Taizhou，Zhejiang 318000，China）

Objective To analyze the short-term impact of fast track surgery（FTS）combined with minimally invasive surgery on elderly patients with colorectal cancer.Methods 200 patients with colorectal cancer cantly lower than the control group（P＜0.05）.The incidence of sore throat，abdominal distension，lung infections and overall complications incidence rate in FTS group were significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The satisfaction rate in FTSgroup was 96.0%（96/100），and was significantly higher than the control group 82.0%（82/100），the difference was statistically significant（P＜0.05）.QLQ-C30 results showed that scores of overall health，emotional function and social function of FTS group were significantly higher than the control group（P＜0.05），and scores of nausea and vomiting，pain，insomnia，anorexia，constipation were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopy combined with FTS is safe and effective in treatment of colorectal cancer in the elderly patients，which can promote postoperative rehabilitation，improve patient satisfaction and quality of life in short term.

laparoscopic surgery from July 2013 to July 2015 were selected and randomly divided into control group and FTS group. Patients in control group

conventional perioperative treatment and patients in FTS group

perioperative management according to fast track surgery.Status of intraoperative，postoperative recovery and the postoperative complication rate were compared between the two groups.Patients' quality of life were analyzed after two weeks of operation.Results Compared with the control group，the blood loss，operation time and number of lymph node dissection of patients in FTS group showed no significant difference（P＞0.05）.Flatus time，ambulation time，start eating time，the infusion time and length of hospital stay in FTS group was significantly shorter than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The total cost of hospitalization of FTSgroup was signifi－

colorectal cancer；laparoscopy；fast track surgery；elderly

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.016

1007-1989（2016）02-0065-05

2015-11-18

郭帅，E-mail：b81c42cb@163.com；Tel：18205861796