早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下黏膜切除术与黏膜剥离术治疗的疗效比较

何祎，陆薇，童珠红

（浙江省宁波市第九医院 消化内科，浙江 宁波 315020）

早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下黏膜切除术与黏膜剥离术治疗的疗效比较

何祎，陆薇，童珠红

（浙江省宁波市第九医院 消化内科，浙江 宁波 315020）

目的 比较内镜下黏膜切除术（EMR）与内镜下黏膜剥离术（ESD）在结直肠癌前病变与早期癌患者中的应用效果。方法 选取2010年1月-2015年1月该院收治的116例早期结直肠癌患者与结直肠腺瘤患者为研究对象。其中，61例患者采用EMR治疗，为EMR组，55例采用ESD治疗，为ESD组。比较EMR与ESD在结直肠癌前病变与早期癌患者中的应用效果。结果 EMR组患者的手术时间明显短于ESD组患者，两组患者的病理情况、异型增生程度的差异无统计学意义（P ＞0.05）。ESD组病变最大径≥2 cm的整块切除和病变最大径≥2 cm的组织治愈性切除的患者明显多于EMR组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。ESD组病变最大直径≥2 cm的患者明显多于EMR组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。EMR组和ESD组患者并发症总发生率分别为6.56%和23.63%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。EMR组和ESD组患者的复发率分别为5（8.20%）例和3（5.45%）例，差异无统计学意义（P ＞0.05）。ESD术后出现并发症的危险因素为操作经验和病变大小（P ＜0.05）。结论 ESD术和EMR术均能较好的整块切除病变最大径≥2 cm的早期结直肠癌与结直肠腺瘤，术后复发率较低。ESD术相对于EMR术更适合较大的病变，但术后复发率较高，且手术医师的操作经验和病变大小为ESD术后发生并发症的危险因素，应加强监测。

内镜下黏膜切除术；内镜下黏膜剥离术；早期结直肠癌；结直肠腺瘤

结直肠肿瘤是常见的消化道恶性肿瘤，目前其病因并没有得到确定，但是由癌发生和发展的过程，发现结直肠肿瘤是一个多因素参与，且涉及多种基因变化的病理过程［1］。主要临床表现为排便习惯改变、发热、贫血、体重减轻、乏力、腹痛、出现肠梗阻和腹块症状［2］。临床上对其治疗的主要方式为手术治疗，分为根治性切除和姑息性手术两种，传统的手术对患者造成的创伤大、术后并发症发生率较高、预后较差，而内镜微创手术对患者造成的创伤较小，术后并发症低于传统手术，因而被应用到对于结直肠肿瘤的治疗中［3-4］。本研究对内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）与内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在结直肠癌前病变与早期癌患者中的应用效果进行了比较。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

以2010年1月-2015年1月我院收治的116例早期结直肠癌患者与结直肠腺瘤患者为研究对象。其中，男66例，女50例。年龄40～89岁，平均（58.37±12.74）岁。病变最大直径为0.8～3.0 cm，平均（2.17±0.63）cm。本研究已获得医院伦理委员会的批准。纳入标准：①结肠镜检查显示结直肠平坦病变或广基隆起的患者；②经活组织检查为早期结直肠癌或结直肠腺瘤的患者；③自愿参加本项研究并已经签署知情书的患者。排除标准：①合并多种急慢性疾病的患者；②合并严重的免疫系统疾病的患者；③严重的精神疾病患者。61例患者采用EMR治疗，为EMR组，55例采用ESD治疗，为ESD组。除病变最大直径外，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1 .2.1 ESDESD 经靛胭脂染色或窄带成像后，并在边缘外侧0.5 cm部位采用氩离子凝固术进行电凝标记。将配备好的5 ml靛胭脂+5 ml玻璃酸钠+1 ml肾上腺素+100 ml 0.9%的NaCl混合液使用23G注射针完成黏膜下注射。若患者为直肠病变，则直接注射玻璃酸钠。沿着标记点的外侧使用Hook刀将黏膜切开，确保视野清晰的状态下使用IT刀剥离黏膜下层，直至将病变剥离为止，或者剥离至一定程度后采用圈套器将病变切除。给予出血点和裸露的小血管氩离子凝固术处理，并使用钛夹夹闭穿孔。

1.2.2 .2.2 EMREMR 使用黏膜下注射-切除法，将0.9%的NaCl溶液注入病变基底部并抬举，将病变使用圈套器切除。若患者病变较大，则使用透明帽法切除，在肠镜的前端附加透明帽，完成黏膜下注射后，进行负压吸引，然后将圈套器收紧将病变切除。若患者出血量较大或创面较大，则对创缘使用氩离子凝固术处理，或者使用钛夹夹闭。

1.2.3随访 患者术后1、3和6个月进行肠镜复查，观察是否复发和出血。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，用t检验，计数资料用χ2检验，并对危险因素进行Logistic回归分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后各项指标比较

EMR组患者的手术时间明显短于ESD组患者，两组患者的病理情况、异型增生程度的差异无统计学意义（P ＞0.05）。ESD组病变最大径≥2 cm的整块切除和病变最大径≥2 cm的组织治愈性切除的患者明显多于EMR组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 术后各项指标比较

2.2并发症发生情况比较

EMR组和ESD组患者并发症总发生率分别为6.56%和23.63%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。EMR组和ESD组患者的复发率分别为5（8.20%）例和3（5.45%）例，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 并发症发生情况比较 例（%）

2.3ESD术后并发症危险因素的Logistic回归分析

表4显示，对ESD术后并发症危险因素进行Logistic回归分析，得出ESD术后出现并发症的危险因素为操作经验和病变大小（P ＜0.05）。

表4 ESD术后并发症危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

结直肠腺瘤性息肉伴异型增生或不伴异型增生均为结直肠癌前病变，其癌变发生率为2.00%～10.00%，因而临床治疗中需要通过采用手术切除的治疗方法延迟或降低结直肠癌的发生率［5］。近年来随着内镜技术的不断发展，内镜下微创手术因其对患者造成的创伤小、疗效佳、安全性高和费用低等特点而成为治疗早期结直肠癌与结直肠腺瘤的常用手术方案［6-7］。且由于黏膜层早期癌淋巴结转移的发生率非常低，也为内镜下微创手术治疗提供了条件［8］。本研究对EMR术与ESD术在结直肠癌前病变与早期癌患者中的应用效果进行了比较，以期能为后期临床治疗提供参考。

EMR术与ESD术的治疗原理大致相同，即通过进行黏膜下注射将黏膜下层与黏膜层分离，然后将病变黏膜剥离或者切除［9］。EMR术是由内镜下黏膜注射术与内镜息肉切除术相结合而发展的，是内镜下治疗局限于黏膜下层或者黏膜层的扁平消化道病变或者无蒂病变的安全有效的微创手术［10］。EMR治疗具有以下几个优势［11-12］：①能够通过局部切除早期癌或无淋巴结转移的癌前病变来代替外科手术治疗；②通过手术能够获得可以进行临床分析和病理检查的大块组织标本，进一步确定病变的深度和范围，提高完全切除率；③经EMR术证实为不符合完全切除条件或者为早期癌病灶的患者，不会对后续手术产生不良影响。但是本文研究结果显示，ESD组病变最大直径≥2 cm整块切除的患者明显多于EMR组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这说明EMR术对于病变最大直径≥2 cm整块切除的患者使用率不高。这是由于EMR术只能对大块病灶进行分块切除，若整块剥离病灶，可能会造成病灶残留或病灶切除不全。因而有学者以EMR术为基础开创了ESD术，ESD术通过使用IT刀能够将病灶完整的切除，将黏膜一次性剥脱，切除范围更深更广，且能够预防残留［13］。本文研究结果显示，ESD组病变最大直径≥2 cm组织治愈性切除的患者明显多于EMR组，EMR组和ESD组患者并发症总发生率分别为6.56%和23.63%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示虽然ESD术能够较好的治疗病变最大直径≥2 cm组织治愈性切除的患者，但是术后并发症发生率较高。通过进一步Logistic回归分析，结果显示，ESD术后出现并发症的危险因素为操作经验和病变大小（P ＜0.05）。因此，通过患者病变大小确定术式后，在ESD术或EMR术中，临床医师具备丰富的临床经验也是十分重要的，确保良好的黏膜下注射，不仅能够使肌层与病灶充分分离，为完全切除提供条件，也能够降低并发症的发生率。

综上所述，ESD术和EMR术均能较好的整块切除病变最大径≥2 cm的早期结直肠癌与结直肠腺瘤，术后复发率较低。ESD术相对于EMR术更适合较大的病变，但术后复发率较高，且手术医师的操作经验和病变大小为ESD术后发生并发症的危险因素，应加强监测。

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（吴静 编辑）

Comparison of the effect of different surgical procedures in the early stage of colorectal cancer and early cancer patients

Yi He， Wei Lu， Zhu-hong Tong
（Department of Gastroenterology， the Ninth Hospital， Ningbo， Zhejiang 315020， China）

Objective To compare endoscopic mucosal resection （endoscopic mucosal resection， EMR） and endoscopic submucosal dissection （endoscopic submucosal dissection， ESD） in colorectal cancer precancerous lesions and early cancer patients in application effect. Methods 116 cases of stage colonic rectal cancer and colorectal adenoma patients from January 2010 to 2015 were divided into EMR group: 61 patients and ESD group: 55 patients. Then compare the effect prior to the application of colorectal cancer lesions and early cancer patients. Results EMR group， the operative time was significantly shorter in ESD group of patients， the difference of the two groups of patients with pathological conditions， the degree of dysplasia without statistical signifi cance （P ＞0.05）. ESD lesion group maximum diameter is equal to or larger than 2 cm en bloc resection and pathological maximum diameter is equal to or larger than 2 cm tissue cure resection patients was signifi cantly higher than that of the EMR group， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.05）. ESD lesion diameter greater than or equal to 2 cm EMR group， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.05）. EMR， ESD in patients with the total incidence rates were 6.56 %，23.63 %， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.05）. EMR， ESD in patients with recurrence rates were 5 cases （8.20 %） and 3 cases （5.45 %）， the difference was not statistically signifi cance （P ＞0.05）. Complication risk factors for ESD was operation experience and the size of the lesion （P ＜0.05）. Conclusion ESD and EMR can betteren bloc resection of the lesion of maximum diameter is equal to or larger than 2 cm of early colorectal cancer and colorectal adenoma， postoperative recurrence rate is low. ESD operation， but a higher recurrence rate， and surgeons of operational experience and the size of the lesion after ESD occurred complications and risk factors， we should strengthen the monitoring.

endoscopic mucosal resection； endoscopic submucosal dissection； early colorectal cancer；colorectal adenoma

R735.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.015

1007-1989（2016）10-0066-04

2016-07-12