两种麻醉方法用于内镜下微量射频术的效果观察

李冠华，谢厚云，张灏，马涛，王维，隋波

（火箭军总医院 麻醉科，北京 100088）

两种麻醉方法用于内镜下微量射频术的效果观察

李冠华，谢厚云，张灏，马涛，王维，隋波

（火箭军总医院 麻醉科，北京 100088）

目的 比较两种麻醉方法用于胃食管反流（GERD）患者内镜下微量射频治疗的麻醉效果及安全性。方法 选择内镜下微量射频治疗的GERD患者80例，随机分为右美托嘧啶+依托咪酯+舒芬太尼（DES）组和异丙酚+咪达唑仑+芬太尼（PMF）组。记录患者给药前（T0）、给药后（T1）、胃镜检查开始（T2）、射频治疗开始（T3）、射频治疗5 min（T4）、10 min（T5）及治疗结束（T6）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和呼吸频率（RR）；观察并记录手术时间、清醒时间、操作反应、药物追加、不良反应发生情况、麻醉效果及医生和患者满意度。结果 与麻醉前比较，两组患者给药后HR、SpO2、SBP、DBP和RR均有下降，治疗过程中变化不显著，但DES组变化更加平稳。两组患者手术时间、清醒时间差异无统计学意义，DES组患者操作反应少于PMF组，且治疗中药物追加明显减少。DES组患者呼吸幅度大影响操作及注射痛等不良反应发生少于PMF组，其中PMF组2例诱发哮喘发作终止治疗。DES组麻醉效果及医生、患者满意度均优于PMF组。结论 GERD患者微量射频治疗使用右美托嘧啶、依托咪酯、舒芬太尼麻醉更加安全有效，且使用方便，更好的满足了手术需求。

麻醉；胃食管反流；射频

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）合并咽喉、呼吸道等食管外症状时通常更加痛苦，严重影响患者的生活质量。其治疗方法主要有药物治疗、内镜下微量射频术治疗和手术治疗。与普通内镜的麻醉比较，内镜下微量射频手术时间长、刺激大，对麻醉要求更高，除保证患者安全，防止反流、误吸、缺氧外，还要保证充分的镇静、镇痛及呼吸平稳。我院自2006年开展内镜下微量射频术，采用异丙酚-咪达唑仑-芬太尼静脉麻醉［1］，较为安全有效，但仍有部分患者麻醉效果不佳出现操作反应，并有脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）下降、呼吸幅度大影响治疗和注射痛等不良事件发生。由于右美托嘧啶、依托咪酯、舒芬太尼对呼吸、循环影响轻微和麻醉效果更佳等优点，近年来逐渐用于内镜检查和治疗的静脉麻醉中。本研究拟评价两种麻醉方法用于内镜下微量射频术的麻醉效果和不良事件发生情况。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。内镜下微量射频术治疗患者80例，性别不限，年龄38～64岁，体质指数（body mass index，BMI）21～27 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。无药物过敏、滥用史，无呼吸道感染且近期无哮喘发作。采用随机数字表法，分为两组（n =40）：异丙酚+咪达唑仑+芬太尼组（PMF组）和右美托咪啶+依托咪酯+舒芬太尼组（DES组）。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2麻醉方法

术前常规禁饮食，术前30 min皮下注射东莨菪碱0.30 mg。入室后连接飞利浦多参数监护仪监测心率（heart rate，HR）、SpO2、血压（blood pressure， BP）。开放上肢静脉通道，静脉注射甲强龙80.00 mg。患者取左侧卧位，以利于内镜操作及口腔分泌物引流，防止误吸；头后仰保持气道通畅， 鼻导管吸氧2 L/min；显露胸腹部便于观察呼吸运动。DES组于10 min内静脉泵入右美托咪定（江苏恒瑞，批号15043032）0.8μg/kg，期间静脉注射舒芬太尼（宜昌人福，批号1150315）0.2μg/kg，操作开始前静脉注射依托咪酯（江苏恩华，批号20141210）0.15 mg/kg，随后以右美托咪啶0.6～0.8μg/（kg·h）速率维持；PMF组于10 min内静脉泵入0.2 ml/kg生理盐水，期间先后静脉注射咪达唑仑（江苏恩华，批号20141207）0.05 mg/kg、静脉注射芬太尼（宜昌人福，批号1140413）2.0μg/kg，操作开始前静脉注射异丙酚（西安力邦，批号1140413）1.00 mg/kg。两组均于患者意识和睫毛反射消失后，置入胃镜开始治疗。如治疗中出现操作反应（如呛咳、体动）则分别追加依托咪酯4.00 mg或异丙酚20.00 mg；DES组于治疗结束前10 min停止右美托咪定输注。

如术中收缩压（systolic blood pressure，SBP）下降幅度超过基础值的30%、HR低于55次/min，则适当减小麻醉药用量，如无缓解分别给予麻黄碱、阿托品治疗；当SpO2下降，则托下颌、增大氧气流量，如无效则退出胃镜面罩加压给氧，有哮喘发作者立即予以气管插管机械通气。术后送麻醉恢复室观察，患者意识清醒，无头晕、恶心，生命体征平稳后送返病房。

1.3观察指标

记录麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、胃镜检查开始（T2）、射频治疗开始（T3）、射频治疗5 min（T4）、10 min（T5）及治疗结束（T6）时SBP、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SpO2；记录手术时间、苏醒时间（从术毕至定向力恢复并能说出自己的名字的时间）、追加药物、操作反应及不良事件发生情况（如流泪、呛咳、肢体活动、低血压、高血压、心动过速、心动过缓、SpO2下降、注射痛、肌颤和哮喘发作等）；观察麻醉效果（分级：优，术中患者表情自然，无痛苦面容和肢体活动；良，术中患者皱眉，无意识呻吟，有轻微肢体活动，但不影响手术进行；差，术中患者表情痛苦，喊叫、出汗、流泪、肢体扭动明显，手术无法进行），记录手术医生及患者满意情况（满意或不满意）。

1.4统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量数据方差分析，两两比较用LSD检验，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验进行比较。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术过程比较

两组患者的麻醉时间、手术时间及清醒时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表2。

表2 两组麻醉时间、手术时间和清醒时间比较 （x±s）

2.2两组患者操作反应及追加药物发生率的比较

两组患者麻醉后HR、SpO2、SBP和DBP均有下降，治疗过程中变化不明显，但DES组各指标变化更加平稳。DES组患者操作反应少于PMF组，且治疗中药物追加次数明显减少。见表3。

表3 两组患者操作反应及追加药物发生率的比较 例（%）

2.3两组患者不良事件发生情况

DES组SpO2下降、呼吸幅度大影响治疗及注射痛等不良事件发生少于PMF组，其中PMF组2例操作过程中诱发哮喘发作终止治疗。DES组出现HR降低、肌颤多于PMF组，但均不严重，两组共4例患者HR低于55次/min给予阿托品0.10 mg静脉注射后均好转。见表4。

表4 两组患者不良事件发生情况 例

2.4两组受术者麻醉效果及满意度

DES组麻醉效果优于PMF组，且患者、医生满意度均高于PMF组。见表5。

表5 两组受术者麻醉效果及满意度

3 讨论

内镜下微量射频术为微创治疗方法，全过程共治疗6个平面、14次、56个点，每次治疗持续60 s，治疗过程中设定射频能量温度85℃，同时用灭菌注射用水降低黏膜表面温度不超过45℃［2-3］。与普通内镜检查相比，射频治疗需两次置入胃镜，一次置入射频导管，操作时间较长、刺激大、分泌物多，且该类患者术前多伴有反流、哮喘等症状，其分泌物或胃内液体极易引起反流、误吸甚至诱发哮喘发作。另外，治疗过程中根据胃镜测量的刻度定位治疗平面，如患者呼吸幅度过大可影响定位准确性，妨碍治疗效果。因此，内镜下微量射频术对麻醉要求更高，除保证患者安全，防止反流、误吸、缺氧外，还要保证充分的镇静、镇痛及呼吸平稳。

本研究中，为了防止单一用药剂量过大引起的呼吸循环抑制，两组均采用联合用药，于10 min内依次给予诱导剂量，防止抑制效应重叠。本研究结果表明，两组麻醉效果均基本满意，但与PMF组比较，DES组治疗过程中HR、SpO2、SBP和DBP更平稳，操作反应更少，苏醒时间差异无统计学意义。DES组治疗过程中追加药物少，而PMF组治疗过程中更易出现操作反应，需要麻醉医生时刻观察患者反应，及时追加麻醉药，防止治疗时体动造成消化道损伤，增加了麻醉工作强度。PMF组不良事件发生较多，以注射痛、SpO2下降和呼吸幅度过大影响治疗为主，个别患者哮喘发作需临时终止治疗；而DES组不良事件明显减少，仅个别患者出现HR下降，给予阿托品后好转。

右美托咪定镇静作用与咪达唑仑不同，时间短且程度易于调节，能引发并维持自然非动眼睡眠，即“清醒镇静”；对呼吸循环影响轻微，还有减少麻醉药用量的优点［4］。其呼吸抑制作用主要表现在可轻微降低静息每分通气量，其程度要远远低于阿片类、异丙酚及咪达唑仑的呼吸抑制，且对阿片类的呼吸抑制无协同作用［5-6］。右美托咪定持续泵入后，其他药物追加次数明显降低，年轻男性患者需要追加1或2次，不仅循环、呼吸系统更加平稳，且大大降低了麻醉医生工作强度。依托咪酯对血管基本无刺激性，对呼吸循环系统影响轻微，诱导期安静舒适［7］；而丙泊酚对血流动力学影响显著，容易致心律失常、BP下降，尤其老年人各脏器功能退行性改变，对静脉麻醉药敏感性增加，更易出现心血管并发症［8］；使用依托咪酯诱导后，出现BP下降以及氧饱和度下降例数明显降低，且避免了注射痛的发生。与芬太尼相比，舒芬太尼作用时间长，具有更强的镇痛作用并且可维持心血管功能稳定，胃肠道副作用少，一次给药即可有效缓解胃镜检查时的咽喉部反射，减少患者呛咳、体动［9-11］。3种药物联合使用，减少了治疗中依托咪酯追加，呼吸循环波动更小，患者循环稳定、呼吸平稳、苏醒快，操作反应及不良事件发生明显降低。当然，对术前存在心动过缓的患者使用右美托咪定需谨慎。

综上所述，GERD患者采取内镜下微量射频术治疗使用右美托咪定+依托咪酯+舒芬太尼麻醉更加安全有效，而且降低了麻醉医生的工作强度。

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（曾文军 编辑）

Effect of two different anesthesia methods in GERD patients for radiofrequency treatment

Guan-hua Li， Hou-yun Xie， Hao Zhang， Tao Ma， Wei Wang， Bo Sui
（Department of Anesthesiology， General Hospital of the PLA Rocket Force， Beijing 100088， China）

Objective To observe the safety and efficacy of two different anesthesia methods in GERD（Gastroesophageal reflux disease） patients for radiofrequency treatment. Methods Eighty GERD patients for radiofrequency treatment were randomly divided into the Dexmedetomidine-Etomidate-Sufentanil group （group DES）and the Propofol-Midazolam-Fentanil group （group PMF）. SBP， DBP， HR， SpO2and RR were recorded at different times. Operating time， awaking time， operant response， the dose of anesthetics， the adverse reactions， the anesthesia effect and the satisfaction were recorded as well. Result After anesthesia， SBP， DBP， HR， SpO2and RR were lower in both groups. There were no signifi cant differences during the therapeutic process， but the changes were more stable in group DES. There were no signifi cant differences in the operating time and awaking time in both groups. The operant response and the dose of anesthetics were less in group DES than that in group PMF. The case of preventing operation and injection pain were less in group DES than that in group PMF. In group PMF， 2 cases were stopped therapy because of asthmatic attack. The anesthesia effect and the satisfaction in group DES were better than that in group PMF. Conclusion Dexmedetomidine， Etomidate and Sufentanil can be used safer and more effective in GERD patients for radiofrequency treatment.

anesthesia； GERD； radiofrequency

R614

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.008

1007-1989（2016）10-0033-04

2016-04-28

隋波，E-mail：Suibo_0120@163.com；Tel：010-66343448