振动排痰联合纤维支气管镜肺灌洗治疗重症肺炎机械通气患者的临床研究*

石泽亚，秦月兰，祝益民，汤珂，刘艳辉，周煦，袁平

（湖南省人民医院 ICU，湖南 长沙 410005）

振动排痰联合纤维支气管镜肺灌洗治疗重症肺炎机械通气患者的临床研究*

石泽亚，秦月兰，祝益民，汤珂，刘艳辉，周煦，袁平

（湖南省人民医院 ICU，湖南 长沙 410005）

目的 探讨纤维支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗重症肺炎机械通气患者的安全性及治疗效果。方法 将2014年1月-2015年8月湖南省人民医院重症监护室（ICU）收治的166例重症肺炎机械通气患者纳入研究，按其入ICU时间顺序随机分为观察组和对照组，观察组83例采用纤维支气管镜肺灌洗前联合振动排痰治疗，对照组83例采用纤维支气管镜肺灌洗治疗，两组均接受常规治疗。比较两组患者生命体征变化指标、呼吸功能指标、疗效及预后指标。结果 ①生命体征：两组患者治疗前10 min、治疗中10 min、治疗后30 min呼吸频率、心率、平均动脉压比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；②呼吸功能：观察组氧合指数（PaO2/FiO2）、动态顺应性（Cydn）水平高于对照组、呼吸做功（WOB）水平低于于对照组（P ≤0.05）；③疗效及预后指标：观察组治疗有效率高于对照组、机械通气时间及ICU监护时间均短于对照组（P ≤0.05）；两组死亡率差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 纤维支气管镜肺灌洗联合震动排痰比单纯纤维支气管镜肺灌洗更安全有效，有助于改善呼吸功能、缩短机械通气时间及ICU监护时间。

机械通气；纤支镜肺灌洗；振动排痰；重症肺炎

重症监护室（intensive care unit，ICU）重症肺炎是由多种细菌混合感染或致病力较强的细菌或耐药菌所致的感染，单纯抗生素用药难以控制；机械通气镇静剂或肌肉松弛剂的使用、气道干燥导致纤毛运动减弱、咳嗽反射抑制和分泌物潴留，以致大量黏稠分泌物在深部支气管积聚堵塞气道，造成肺通气、肺换气功能损害，机械通气效果差，导致患者预后不良甚至死亡［1］。纤维支气管镜肺泡灌洗是近年来发展起来的诊疗方式，可在直视治疗条件下清除气管分泌物，有效改善气管通气和换气功能，已成为重症肺炎的重要治疗手段［2］。然而，由于重症肺炎机械通气患者痰液多且黏稠，痰痂堵塞肺内细小气道，影响纤维支气管镜肺泡灌洗效果。振动排痰治疗可通过对肺部振动和定向叩击作用，使黏附支气管黏膜表面的黏液及代谢物松脱并从细小气道运送移动至大气道［3］，纤维支气管镜肺灌洗前振动排痰可能提高纤维支气管镜肺泡灌洗的临床疗效。本研究采用前瞻性的随机对照临床研究方法，旨在探讨纤维支气管镜肺灌洗联合振动排痰治疗重症肺炎机械通气患者的安全性、效果及预后。

表1 两组患者一般情况比较

1 资料与方法

1.1一般资料

选取湖南省人民医院ICU 2014年1月-2015年8月收治符合重症肺炎诊断标准的166例有创机械通气患者作为研究对象，按入ICU时间顺序随机将患者分为观察组和对照组，每组83例，所有患者告知研究事项后签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、基础疾病、简化临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2重症肺炎诊断标准

1.2.1主要标准 ①需进行有创机械通气；②感染性休克需给予血管收缩剂治疗［4］。

1.2.2次要标准 ①呼吸频率大于或等于30次/min；②氧合指数（oxygenation index，PaO2/FiO2）小于或等于250；③多肺叶浸润；④意识/定向障碍；⑤氮质血症，血尿素氮大于或等于7 mmol/L；⑥白细胞减少，白细胞小于4.0×109/L；⑦血小板减少，血小板计数小于100.0×109/L；⑧低体温，体温低于36℃；⑨低血压，需强力液体复苏［4］。符合2条主要标准中任意1条或符合次要标准中任意3条者重症肺炎诊断成立。

1.3治疗方法

由ICU同一组医护人员进行诊疗，所有患者均使用敏感抗生素进行抗感染治疗、原发病治疗及温湿化治疗。

1.3.1对照组 对照组83例患者接受纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，使用多功能监护仪行心电、血压及脉搏氧饱和度监测，并将氧浓度调整为100.0%，气管套管内直接滴入2.0%利多卡因2 ml。本院使用的纤维支气管镜为Olympus CLK-4，经气管导管内插入，根据X线片及纤维支气管镜所见选择病变部位，依次进入各叶、段及亚段支气管，吸出痰液，至病变肺段支气管开口处，留取痰液做细菌培养和药敏试验，并给予生理盐水灌洗，直至灌洗液澄清，每次总灌洗量不超过100 ml，然后退出纤维支气管镜。

1.3.2观察组 观察组83例患者接受纤维支气管镜肺泡灌洗前20 min进行震动排痰治疗，本院使用的国产TC-818震动排痰仪，医务人员根据患者病变部位采取健侧卧位，根据患者情况选择频率，在患者背部叩击，由外向内、自下而上进行振动排痰，每次叩击完成后再次行纤维支气管镜肺泡灌洗。

1.4观察指标

1.4.1并发症与不良反应、生命体征指标 观察记录出现的并发症与不良反应。两组患者治疗前10 min、治疗中10 min（观察组从纤维支气管镜肺泡灌洗开始计算）、治疗后30 min呼吸频率、心率和平均动脉压。1.4.2 .4.2 呼吸功能 治疗前和治疗2 h后，抽取患者的动脉血测定PaO2/FiO2；由呼吸机参数测定呼吸做功（work of breathing，WOB）和动态顺应性（dynamic compliance，Cydn）。

1.4.3疗效及预后指标 两组患者治疗显效、有效、无效例数，治疗有效率，机械通气时间，ICU监护时间，28 d死亡率。有效率=（显效+有效）/总例数×100%。疗效判断标准如下［5］：①显效：发热、咳嗽和肺性脑病等临床症状消失，白细胞计数及分类正常，血气分析：动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）回复至50 mmHg以下，血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT显示肺复张，炎症病灶完全吸收或仅遗留少许纤维条索阴影者或者纹理增多；②有效：临床症状明显缓解，气喘减轻，白细胞总数较前下降，PaCO250～70 mmHg，PaO270～80 mmHg，肺叶部分复张，炎症病灶明显吸收；③无效：症状无缓解，白细胞总数持续升高，PaCO280 mmHg以上，无改善，PaO270 mmHg以下，肺叶未见复张，炎症病灶不吸收或扩大。

1.5统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组患者年龄、简化CPIS、APACHEⅡ评分、治疗前10 min、治疗中10 min、治疗后30 min呼吸频率、心率、平均动脉压、治疗前和治疗2 h后PaO2/FiO2、WOB、Cydn、机械通气时间和ICU监护时间等比较采用两样本t检验；计数资料统计描述以百分比（%）表示，两组患者性别和基础疾病构成、治疗有效率和28 d死亡率采用χ2检验。以P ≤0.05表示差异有统计学意义。

表2 两组患者呼吸频率、心率、平均动脉压比较 （x±s）

2 结果

2.1两组患者一般情况

166例患者全部完成临床研究，157例经ICU治疗病情好转后转回原病房，4例直接出院，5例患者28 d内死亡。两组患者肺灌洗治疗中各有1例出现窦性心动过速，观察组肺灌洗治疗中有1例出现窦性心动过缓，对照组肺灌洗治疗中有1例脉搏氧饱和度＜80.0%，给予纯氧10 min后上述不良反应好转，余无其他等并发症。

2.2两组患者呼吸频率、心率和平均动脉压比较

两组患者治疗前10 min、治疗中10 min及治疗后30 min呼吸频率、心率、平均动脉压比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3两组患者呼吸功能比较

两组患者治疗前呼吸功能PaO2/FiO2、Cdyn水平、WOB水平比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。观察组治疗2 h后PaO2/FiO2、Cdyn水平高于对照组、WOB水平低于对照组，两组比较有统计学意义（P ≤0.05）。见表3。

2.4两组患者疗效及预后指标比较

观察组治疗有效率高于对照组，两组比较有统计学意义（P ≤0.05）。观察组机械通气时间、ICU监护时间均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ≤0.05）。两组28 d死亡率差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表3 两组患者呼吸功能比较

表3 两组患者呼吸功能比较

PaO2/FiO2组别Cdyn/（ml/cmH2O）WOB/（J/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n =83）283.00±19.50379.10±20.2020.30±1.6038.30±3.501.15±0.100.68±0.05对照组（n =83）281.90±20.70351.80±24.7020.20±1.9030.80±5.601.17±0.130.97±0.06 t值0.357.800.3710.351.1133.83 P值0.7250.0000.7140.0000.2680.000

表4 两组患者疗效及预后指标比较

3 讨论

3.1纤维支气管镜灌洗联合振动排痰治疗机械通气重症肺炎患者的意义

重症肺炎是ICU中常见的危重病症，该病病情凶险，多合并存在呼吸衰竭，常规的全身应用抗生素治疗无法在病灶局部取得理想的药物浓度，治疗效果差［6］，病死率高达30.0%～40.0%［7-8］。纤维支气管镜肺泡灌洗克服了经验性抗生素治疗的盲目性，避免了吸痰管吸痰的低效率，有效改善气道功能［9-10］，已成为重症肺炎机械通气患者重要的治疗手段。然而，有10.0%～20.0%患者由于痰多黏稠，痰痂堵塞肺内细小气道，纤维支气管镜肺泡灌洗效果差［11］。研究表明［3，12］，振动排痰治疗对排除和移动肺内部支气管等小气道痰痂和分泌物有明显作用。目前，振动排痰治疗已作为ICU患者气道管理暨防控医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的重要策略之一［13］。近年来，有研究者报道了纤维支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗呼吸机相关性肺炎与肺泡蛋白沉积症的治疗情况，患者取得了良好的疗效［12］。探讨新治疗方案的安全性与有效性，重在提高重症肺炎机械通气患者的灌洗效果，旨在提高治疗有效率，降低死亡率，为临床打开新的思路。

3.2纤维支气管镜灌洗联合振动排痰治疗的安全性

通过对治疗不良事件与并发症观察显示：行纤维支气管镜肺灌洗治疗时出现脉搏氧饱和度下降1例，这可能与纤维支气管镜部分阻塞气管套管、灌洗吸痰时诱发支气管痉挛等因素有关［14］；出现心率变化3例，这可能与缺氧及纤维支气管镜刺激、患者应激有关。上述不良反应在给予纯氧吸入10 min后缓解。振动排痰时未出现不良反应。这与相关研究报道一致［15］，由此可见纤维支气管镜灌洗联合振动排痰对于重症肺炎机械通气患者还是很安全的。

两组患者生命体征观察：治疗前10 min、治疗中10 min及治疗后30 min呼吸频率、心率、平均动脉压比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），证实纤维支气管镜灌洗前20 min行振动排痰治疗，对患者生命体征无不良影响，操作性强，安全性高。

3.3纤维支气管镜灌洗联合振动排痰治疗的效果及对患者预后的影响

重症肺炎患者最突出的临床症状就是肺泡氧合功能损害，同时伴有气道阻力和呼吸肌做功增加、肺脏顺应性降低［16］。本研究两组患者呼吸功能指标显示：观察组患者治疗2 h后PaO2/FiO2、Cdyn水平高于对照组、WOB水平低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ≤0.05）。说明采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗更有助于改善患者的呼吸功能。

本研究两组患者疗效结果比较：采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗疗效显著，观察组治疗有效率96.4%高于对照组88.0%，两组比较差异有统计学意义（P ≤0.05），对照组治疗有效率与近年文献报道相近［17］，提高重症肺炎机械通气患者治疗效果的关键是将肺内细小气道黏痰与痰痂移动转运至大气道便于纤维支气管镜灌洗吸出。振动排痰仪根据物理定向叩击原理，同时提供两种力：一种是垂直于身体表面的垂直力，该力对支气管黏膜表面黏液及代谢物起松弛作用；另一种是平行于身体表面的水平力，该力帮助支气管内液化的黏液按照选择的方向排出体外。纤维支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗，便于使细小气道中的黏稠的痰液移动和排出至大气道，利于纤维支气管镜灌洗后吸痰，从而提高治疗效果。

本研究还显示：观察组机械通气时间、ICU监护时间均低于对照组，两组比较有统计学意义（P ≤0.05），证实纤维支气管镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗能够缩短患者机械通气时间及ICU监护时间，对照组机械通气时间与相关研究接近［1，18］。

综上所述，重症肺炎机械通气患者纤维支气管镜肺灌洗联合震动排痰治疗比单纯纤维支气管镜肺灌洗治疗更安全有效，有助于改善患者呼吸功能、缩短机械通气时间及ICU监护时间。对于死亡率的改善有待开展多中心、大样本量进一步研究证实。

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（吴静 编辑）

Effi cacy of vibration sputum elimination combining bronchoalveolar lavage in treating mechanically ventilated patients with severe pneumonia*

Ze-ya Shi， Yue-lan Qin， Yi-min Zhu， Ke Tang， Yan-hui Liu， Xu Zhou， Ping Yuan
（Intensive Care Unit， Hunan Provincial People’s Hospital， Changsha， Hunan 410005， China）

Objective To investigate the safety and effectiveness of fi ber bronchoscopy lavage combined with vibration sputum expectoration in patients with severe pneumonia having mechanically ventilation. Methods 166 cases from January 2014 ～ August 2015 in ICU of Hunan Provincial People’s Hospital were randomly divided the patients into observation group and control group according to the admitted time， 83 cases in each group. The observation group used vibration sputum excretion support before the lung lavage therapy， while control group used bronchoscopy lung lavage treatment only. Both groups were treated with conventional therapy. Changes in vital signs， respiratory function parameters， effi cacy and prognostic factors between the two groups were observed and compared. Results Vital signs: 10 minutes before and after the treatment ， 30 minutes after treatment， there was no statistically signifi cant difference between the two groups （P ＞0.05）； respiratory function: oxygenation index， dynamic compliance level were higher and work of breathing was lower in observation group compared with control group（P ≤0.05）； the effi cacy and prognostic indexes: the observation group had higher treatment effi ciency and its duration of mechanical ventilation and ICU monitoring time were shorter than the control group （P ≤0.05）； the mortality in two groups had no statistically signifi cant difference （P ＞0.05）. Conclusion Bronchoscopy lung lavage combined withvibration sputum excretion was safer and more effective， which improved respiratory function， shortened duration of mechanical ventilation and ICU monitoring time.

mechanical ventilation； bronchoscopy lung lavage； vibration sputum expectoration； severe pneumonia

R563.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.001

1007-1989（2016）10-0001-05

2016-06-12

湖南省卫生计生委科研计划课题（No：B2015-87）

秦月兰，E-mail：912542420@qq.com；Tel：13807318762