手助腹腔镜肝切除技术在困难肝切除中的临床价值研究

贾廷印

（南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 南阳 473058）

手助腹腔镜肝切除技术在困难肝切除中的临床价值研究

贾廷印

（南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 南阳 473058）

目的 探讨手助腹腔镜肝切除技术在困难肝切除中的临床价值研究。方法 选取2013年5月-2015年5月在该院行腹腔镜下肝组织切除术的肝癌患者80例为研究对象，随机分为对照组和观察组，对照组给予完全腹腔镜下切除术，观察组在此基础上给予手助。比较两组患者术中出血量和手术时间的差异；比较两组患者手术标本中细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的阳性表达率；比较手术前和手术半年后两组患者血管内皮生长因子（VEGF）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和甲胎蛋白（AFP）水平的差异。结果 观察组在术中出血较对照组明显减少，而在手术时间方面两组差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组和对照组患者的肝癌组织和癌旁组织中ICAM-1的阳性表达率差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后半年，观察组患者VEGF阳性表达率、sICAM-1、ALP、GGT和AFP水平较对照组明显降低。结论 手助腹腔镜肝切除技术可有效降低患者术中失血量，并可有效降低患者术后sICAM-1、ALP、GGT和AFP水平，提示该技术在降低复发率方面有积极的意义。

腹腔镜手术；肝癌；可溶性细胞间黏附分子-1；γ-谷氨酰转肽酶；碱性磷酸酶；甲胎蛋白

自20世纪90年代初将腹腔镜开始应用于肝部分切除以来，经过几十年的发展和完善，腹腔镜微创技术在肝胆外科手术中的应用越来越广泛。腹腔镜下肝切除术已成为一种比较成熟的术式。但由于肝区解剖的特殊性和腹腔镜手术器械的局限性，完全腹腔镜下行肝切除的技术难度大、手术风险高。尤其在困难肝切除中术中对出血的控制十分困难［1］。手助腹腔镜肝切除术取完全腹腔镜肝切除和开放性肝切除手术的优点，弥补了完全腹腔镜手术的缺点。利用术者手对肝脏的牵拉，可更好地显露术野，有利于手术操作。手对瘤体的灵敏触觉有助于避免切除平面进入瘤体，减少切缘残留和肿瘤种植的风险。对于手术难度和风险较大的肝脏切除术，手助腹腔镜肝切除术式降低了手术难度，为腹腔镜肝切除术的临床普及提供了可能［2］。但对于手助腹腔镜肝切除术对肿瘤复发率是否有影响，临床报道较少见。本研究分析了手助腹腔镜肝切除技术在困难肝切除中的临床价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样的方法，选取2013年5月-2015年5月在我院住院且需行腹腔镜下手术切除的肝癌患者为研究对象。纳入标准：①术前诊断为肝癌；②既往无肝胆手术史；③无心、肺和肾等器质性病变；④近期未服用影响免疫功能的药物。排除标准：①术后诊断为良性肿瘤者；②发生远处转移；③不愿参与本项研究者。本研究中，按纳入排除标准共纳入研究对象80例，每组各40例，对照组男24例，女16例，年龄41～73岁，平均（53.34±5.34）岁；观察组男22例，女18例，年龄45～76岁，平均（54.14±5.23）岁。两组间年龄、性别和肝、肾功能等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组患者接受完全腹腔镜肝切除术治疗。取头高脚低位，行气管插管全身麻醉。于脐右上缘作一小切口，置入10 mm套管建立气腹，二氧化碳CO2气腹压力为14 mmHg左右。置入腹腔镜镜头探查腹腔。分别于上腹部放置3个Trocar，以脐上观察孔为中心，呈扇形排列。游离肝周圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，解剖第一肝门，分离肝蒂。肝蒂内管道结构以钛夹夹闭后离断。以电凝钳标记预切除线，超声刀切开肝实质，深部管道结构以钛夹夹闭后离断，创面电凝止血。大血管采用血管缝线缝合止血。解剖第二肝门，分离肝静脉主干，夹闭后切断。切除组织装入标本袋，经上腹部切口取出。

1.2.2观察组 观察组患者接受手助腹腔镜手术治疗。体位摆放、麻醉方法同对照组。选择右侧腋前线6 cm纵行切口，放置手助装置，经此进入腹腔操作。于右侧锁骨中线作一切口作为主操作孔，剑突下、左上腹部做2个辅操作孔协助暴露。首先在完全腹腔镜下分离肝周韧带，在手辅助下解剖第一肝门，放置肝门阻断带。切断右肝蒂，左手可协助暴露肝断面，控制出血，防止断肝平面偏移。肝断面管道进行手助缝扎。右半肝切除者在近第二肝门部位切断肝静脉，以超声刀离断肝组织。自手助切口取出标本。缝合肝断面、止血、腹腔冲洗和引流管放置。

1.3评价指标

比较两组患者术中出血量、手术时间和手术标本中细胞间黏附因子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）的阳性表达率；比较手术前后两组患者血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、可溶性细胞间黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptadase，GGT）和甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）水平的差异。其中正常参考值：ALP ＜140 u/L；GGT ＜50 u/L；AFP＜25 mg/L。

ICAM-1阳性率的判定及分级：染色强度分为4级：不着色、弱阳性染色、阳性染色、强阳性染色，分为0、1、2、3分；阳性细胞率=阳性细胞数/总细胞数，其评分为：＜10%为0分、11%～50%为1分，51%～75%为2分，＞75%为3分。染色强度评分+阳性细胞率评分≥3分记为阳性。

1.4统计学方法

应用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差进行描述，并用t检验进行分析；计数资料用例数、百分率进行描述，采用χ2检验进行分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术中出血量及手术时间的比较

观察组在术中出血量为（283.72±9.43）ml，较对照组明显减少，而在手术时间方面两组差异无统计学意义（t =-1.00，P =0.159）。见表1。

表1 两组患者术中出血量及手术时间的比较 （x±s）

2.2两组患者组织中ICAM-1阳性表达率

通过对两组患者术后标本的检测，发现观察组和对照组肝癌组织中ICAM-1阳性表达率较高，癌旁组织中ICAM-1阳性表达率较低，且两组患者的组间比较差异无统计学意义，说明两种手术方式均能有效地切除癌肿瘤（P ＞0.05）。见表2。

2.3两组患者手术前后VEGF和sICAM-1的比较

手术前两组患者的VEGF阳性表达情况和sICAM-水平无明显差异，术后半年，观察组患者VEGF阳性表达率和sICAM-1水平较对照组明显降低。见表3。

2.4两组患者治疗前后ALP、GGT和AFP水平的差异

手术前两组患者ALP、GGT和AFP水平差异不明显，手术半年后，观察组患者的上述指标较对照组降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表2 两组患者肝癌组织和癌旁组织中ICAM-1阳性表达率 例

表3 两组患者治疗前后外周血VEGF和sICAM-1的差异

表4 两组患者手术前后ALP、GGT和AFP水平的比较

表4 两组患者手术前后ALP、GGT和AFP水平的比较

手术前术后半年ALP/（u/L）GGT/（u/L）AFP/（mg/L）ALP/（u/L）GGT/（u/L）AFP/（mg/L）对照组（n =40）332.34±11.37112.25±14.4657.53±7.15214.33±10.7873.15±9.6345.73±6.65观察组（n =40）329.63±13.55114.93±16.5258.17±7.92164.36±11.5355.39±8.5636.43±7.32 t值0.98-0.77-0.3820.058.725.95 P值0.1650.2210.3530.0000.0000.000组别

3 讨论

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，其发生率和病死率较高。根治性切除手术是治疗肝癌的主要方法［3］。传统的开腹肝切除手术虽然可以彻底切除肿瘤病灶，但其对机体产生严重的创伤，手术切口大、术后并发症多，患者机体恢复慢。尤其是对合并肝硬化的患者而言，巨大的手术切口可破坏腹壁的侧枝循环，增加术后腹水的风险。同时机体在重大手术创伤后免疫功能处于相对低下的状态，易造成术后肿瘤复发［4］。

近年来随着微创手术技术的发展和微创理念的深入人心，腹腔镜手术在外科各个领域均发挥着重要的作用，腹腔镜技术也日渐成熟。但腹腔镜下肝切除术仍然是一项难度和风险极大的手术，这与肝区独特的解剖结构密切相关［5］。肝脏由肝动脉、门静脉双重供血，肝实质内的血管和胆管丰富，肝切除断面如处理不当可造成出血和胆漏等严重并发症。而腹腔镜手术器械的局限性导致术中出血往往难于控制，还存在气体栓塞、肿瘤种植和肿瘤细胞血行播散等风险［6］。上述问题已逐渐引起临床重视，经过临床研究的不断深入，手助腹腔镜技术应运而生。

手助腹腔镜技术由术者手在腹腔内辅助操作，不仅可以减少器械更换次数，还可恢复术者手感，对一些细小的肝内转移灶可及时发现［7］。术中一旦发生出血，可用手迅速压迫止血，有效控制出血，降低手术难度，缩短手术时间。本研究中采用手助腹腔镜肝切除术治疗者在术中出血较完全腹腔镜手术治疗者明显减少，这与已有的临床报道相一致［8］。在手术时间方面两组差异无统计学意义，这一结果提示，手助腹腔镜肝切除术不会延长手术时间。

手助腹腔镜肝切除术不仅具有手术切口小、疼痛轻和术后恢复快等优势，同时还可确保肝切缘，避免切口处肿瘤种植。细胞间ICAM-1是免疫球蛋白黏附分子，其主要受体是白细胞功能相关抗原-1（lymphocyte function associated antigen-1，LFA-1）、巨噬细胞抗原-1（macrophage-1 antigen，Mac-1），是免疫细胞裂解靶细胞的辅助分子［9］。正常情况下ICAM-1表达微弱，但在某些炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的作用下可迅速活化，ICAM-1阳性可认为是肿瘤细胞活跃的标志。本研究中，两组患者术后肝癌组织中ICAM-1的阳性表达率较高，说明两种术式均能有效地切除肿瘤。VEGF是血管生成因子，微血管的形成是促进肝癌转移和复发的关键环节。肿瘤细胞的ICAM-1入血可形成sICAM-1，介导肿瘤细胞，使其逃避免疫监视［10］。sICAM-1在肿瘤细胞扩张性生长过程中发挥着重要的作用，与肿复发、转移关系密切［11］。本研究中采用手助腹腔镜肝切除术治疗者，术后VEGF阳性表达率和sICAM-1均明显低于完全腹腔镜手术治疗者，这一结果提示采用手助腹腔镜肝切除术治疗肝癌，术后复发风险更小。

ALP由胆道系统产生，其水平增高提示肝胆系统病变。GGT和AFP具有癌胚特性，肝脏实体瘤生长时压迫毛细胆管，可引起胆汁排泄不畅。毛细胆管压升高后又压迫肝细胞，刺激ALP、GGT合成和分泌。因此，血清中ALP、GGT和AFP等水平的升高也可在侧面反映肝脏病变的程度［12］。本研究中采用手助腹腔镜肝切除术治疗者，术后ALP、GGT和AFP等水平均明显低于完全腹腔镜手术治疗者，这一结果提示采用手助腹腔镜肝切除术治疗肝癌，对肝脏的损伤更小。

综上所述，手助腹腔镜肝切除技术可有效降低患者术中失血量，并可有效降低患者术后sICAM-1、ALP、GGT和AFP水平，提示手助腹腔镜肝切除术在降低复发率方面有积极的意义。

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（吴静 编辑）

Clinical value of hand-assisted laparoscopic hepatectomy in diffi cult hepatectomy

Ting-yin Jia
（The First Affi liated Hospital of Nanyang Medical College， Nanyang， Henan 473058， China）

Objective To evaluate the clinical value of hand-assisted laparoscopic liver resection technique in diffi cult hepatectomy. Methods 80 cases from May 2013 to May 2015 with liver cancer were randomly divided into control group and observation group. The control group was given a completely laparoscopic surgery， while observation group

hand-assisted laparoscopic hepatectomy. The blood loss， the operation time， the positive expression rate of ICAM-1， the difference of VEGF， sICAM-1 and ALP， GGT and AFP level before and after surgery were observed and compared. Results There were signifi cant differences of blood loss in observation group than that in control group， while there were no signifi cant difference on the operation time between the two groups； there has no statistical differences in hepatocellular carcinoma and positive expression of ICAM-1 adjacent tissues between the two groups； six months after surgery， the positive expression of VEGF， sICAM-1， ALP， GGT and AFP levels in observation group was signifi cantly lower than that in control group. Conclusions Hand-assisted laparoscopic liver resection technique can effectively reduce blood loss， lower postoperative sICAM-1， ALP， GGT and AFP levels，suggesting a positive signifi cance in reducing the recurrence rate.

laparoscopic surgery； liver cancer； soluble intercellular adhesion molecule-1； γ-glutamyl transpeptadase； alkaline phosphatase； alpha fetal protein

R735.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.007

1007-1989（2016）10-0029-04

2016-08-08