鼻内镜下单极电刀切除儿童扁桃体的临床观察

陈德尚，方平，马士崟

（1.安徽医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，安徽 合肥 230601；2.蚌埠医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，安徽 蚌埠 233004）

鼻内镜下单极电刀切除儿童扁桃体的临床观察

陈德尚1，方平1，马士崟2

（1.安徽医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，安徽 合肥 230601；2.蚌埠医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，安徽 蚌埠 233004）

目的 通过鼻内镜下单极高频电刀切除儿童扁桃体，观察术中、术后相关指标，评价手术疗效，并与传统扁桃体剥离术相比较。方法 选择4～9岁儿童40例，严格根据扁桃体切除手术指征，完善相关必要术前检查，排除手术禁忌证，鼻内镜下单极高频电刀切除扁桃体手术，观察手术中出血量、手术持续时间、术后疼痛、术后伪膜生长情况和术后出血情况，传统扁桃体剥离手术方式选择40例患儿。结果 通过鼻内镜手术组患者手术时间、术中出血量均明显低于传统扁桃体剥离组（P ＜0.05），鼻内镜组术后无出血，传统扁桃体剥离组1例迟发性出血，术后疼痛持续时间、术后疼痛程度和白色伪膜脱落时间两组之间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 鼻内镜下进行单极高频电刀切除儿童扁桃体过程中出血少，手术操作时间短，手术视野清楚，周围组织损伤小，伤口恢复快，能有效减少患儿痛苦，值得临床应用。

儿童；扁桃体切除术；鼻内镜

儿童扁桃体切除术是耳鼻咽喉科基本手术之一，扁桃体切除主要原因是扁桃体反复发炎或扁桃体肥大引起堵塞症状，扁桃体反复发炎可导致机体多种疾病，如风湿性关节炎、风湿热和肾炎等疾病，扁桃体过度肥大可导致口咽部狭窄，增加呼吸气流阻力，影响呼吸、发音，甚至引起吞咽不适，随着科技发展，扁桃体切除手术方式已不局限于传统扁桃体剥离或挤切术，超声刀、单极电刀、双极电刀和等离子等新方法切除扁桃体，已在临床应用，并逐渐有取代传统手术方法趋势，其中单极电刀以低廉、安全和出血少等特点，迅速应用临床，我科在2013年-2014年选择40例儿童患者，实施了鼻内镜下单极高频电刀切除儿童扁桃体，取得良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2013年-2014年于我科接受鼻内镜下手术切除扁桃体患儿40例。其中，女18例，男22例，年龄4～9岁，平均5.5岁。以慢性扁桃体炎反复发作8例，扁桃体肥大引起堵塞症状32例，双侧扁桃体Ⅱ度肿大24例，双侧扁桃体Ⅲ度肿大16例，合并腺样体肥大34例，慢性鼻-鼻窦炎8例，变应性鼻炎2例，夜间长期睡眠打鼾35例，夜间睡眠有憋气现象15例。传统扁桃体剥离组选择40例患儿。其中，女19例，男21例，年龄4～10岁，平均5.5岁。以慢性扁桃体炎反复发作9例，扁桃体肥大引起堵塞症状31例，双侧扁桃体Ⅱ度肿大25例，双侧扁桃体Ⅲ度肿大15例，合并腺样体肥大31例，慢性鼻-鼻窦炎7例，所有患者经保守治疗，效果不佳或反复发作。手术前查凝血功能、肝肾功能正常，胸片、心电图正常，常规行鼻咽部CT及免疫功能、尿常规。

1.2手术方法

1.2.1鼻内镜下手术切除 40例患儿全部手术过程中行气管麻醉插管，施气-静复合麻醉下进行。患儿全麻后取仰卧位，垫薄肩。术者坐于患儿头的前方，使用德国STORZ 0°鼻内窥镜，显示器位于患者左下方，以戴维氏开口器打开口腔，把舌体推移右侧，先暴露左侧扁桃体；助手位于患者左侧，一手持鼻内窥镜，另一手持吸引器，单极电刀功率一般在15～20 W，取一普通长柄电刀，刀头用输液贴保护，仅露出0.5 cm金属头，以免误灼口咽部组织、口唇皮肤。首先切开腭舌弓近扁桃体上极游离缘黏膜，再用血管钳夹持左侧扁桃体上极残留腭舌弓黏膜，向中线牵拉，暴露左侧扁桃体被膜，用单极电刀沿着扁桃体被膜外直接切除，显露出左侧扁桃体上极，用血管钳夹住左侧扁桃体上极，然后自扁桃体上极被膜向下用电切模式切除扁桃体，直至左侧扁桃体完整切除，遇见血管提前电凝止血，切除扁桃体后咽腔倒入凉蒸馏水，降低扁桃体窝温度，同样方法切除右侧扁桃体。如果腺样体肥大导致堵塞症状，同时在70°鼻内镜吸切器吸切除肥大腺样体。

1.2.2传统扁桃体剥离手术 40例传统扁桃体剥离手术方式，施气-静复合麻醉下进行。患儿全麻后取仰卧位，垫薄肩，先用开口器显露一侧扁桃体，以镰状刀切开腭舌弓近扁桃体上极游离缘黏膜，暴露扁桃体上极，然后用剥离子自上而下剥离扁桃体，再用扁桃体圈套器挤断扁桃体下极，棉球压迫止血，必要时缝合止血，同样方法剥离对侧扁桃体。

1.3观察指标

1.3.1术中、术后情况 观察两组患儿的手术相关指标，具体包括手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、术后出血和白色伪膜脱落情况。

1.3.2术后疼痛程度 术后6、12、24、48和72 h时，采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）判断两组患儿局部疼痛程度。在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，另端为10，0表示无痛，随着数字增加，疼痛程度也相应增加，10代表剧痛。患儿根据自我感觉情况在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件录入数据并进行分析，手术时间、术中出血量、疼痛程度和疼痛持续时间等计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验，性别等计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术中、术后情况

鼻内镜组患儿手术时间、术中出血均明显短于传统对照组（P ＜0.05），术后疼痛持续时间及白色伪膜脱落时间两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。鼻内镜组患儿无术后出血，传统扁桃体剥离组出现1例迟发性出血，经局部压迫、止血等处理，出血停止。

2.2术后疼痛程度

两种手术方法术后6、12、24、48和72 h时疼痛程度差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2，但是术后疼痛逐渐加重，术后24 h一般达到高峰，以后疼痛逐渐减轻。

表1 两组患者的术中、术后指标

表1 两组患者的术中、术后指标

组别手术时间/min术中出血量/ml疼痛持续时间/d白色伪膜脱落时间/d鼻内镜组（n =40）14.38±0.291.71±0.176.15±0.1310.28±0.26传统组（n =40）18.20±0.5010.78±0.326.25±0.1110.45±0.27 t值6.5325.220.580.46 P值0.0000.0000.5640.645

表2 两者术后各时间段疼痛程度比较

表2 两者术后各时间段疼痛程度比较

组别术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h术后72 h鼻内镜组（n =40）4.60±0.144.88±0.105.05±0.083.63±0.082.70±0.07传统组（n =40）4.85±0.115.05±0.105.15±0.123.48±0.082.80±0.06 t值1.421.220.861.351.03 P值0.1610.2270.3910.1820.308

3 讨论

扁桃体是儿童期的重要免疫器官，扁桃体参与人体体液免疫及细胞免疫［1］，一般不要轻易切除，需掌握扁桃体切除手术指征，儿童扁桃体切除往往因为扁桃体反复发炎或扁桃体肥大导致堵塞症状，有学者报道扁桃体切除并不会给患者带来免疫功能下降［2］，反复扁桃体发炎可导致人体免疫功能减退［3］，并且慢性扁桃体炎可使患者机体初始T细胞减少，记忆性T细胞增加，T细胞活化和抑制调节紊乱，凋亡增加，机体抗病能力下降，慢性炎症呈记忆性迁延不愈［4］。目前在美国大约1 000个儿童中有6个儿童实施了扁桃体切除术，我国虽没有正确的统计数字，但临床上儿童扁桃体切除患者较多。

有文献记载扁桃体切除已有千年历史，随着麻醉技术发展，儿童全麻风险明显下降，过去扁桃体切除常常在局麻下进行，术中患儿配合差，增加手术并发症的发生，出血严重者可危及生命，而且可导致儿童心理创伤。传统经典手术方式是扁桃体剥离及挤切术，随着科学技术的进步，目前已从过去的“冷剥离”向“热切除”发展，其中单极电刀切除扁桃体术已在我国及多国医院开展，此手术方式明显缩短了扁桃体切除时间，减少扁桃体切除术中出血，术中扁桃体暴露清楚，减少周围组织损伤，避免大出血。本研究启发来源于鼻内镜下腺样体切除术，常规一般在无影灯下手术，由于口腔狭小，术者及助手的手术操作在口腔上方操作，易出现光线被遮挡，导致手术视野差，并有术者与助手抢手术视野，手术过程中助手很难完整、清晰观察手术全过程，不利于术者与助手配合。术中助手良好的配合，会使得手术更加顺利，特别是扁桃体肥大、舌根淋巴组织增生明显及小下颌者，扁桃体下极难暴露，扁桃体与舌根淋巴组织及咽侧索难易分辨，增加手术难度及出血风险，可导致扁桃体残余，易出现扁桃体残体炎。本研究发现鼻内镜下行扁桃体手术切除，通过借助鼻内镜的良好照明和相应的手术器械，可以使手术变得更加精细，鼻内镜具有视角大、视物清晰和放大等优点，术中连接显示器，可清晰展现手术全过程，避免术者与助手抢手术视野，有助于手术者及助手相互配合，提高手术效率，术中可清晰观察到扁桃体包膜，避免损伤周围组织，可观察到细小血管，提前有针对性电凝血管，减小或避免手术中出血，减少手术止血时间，避免缝扎，降低术后瘢痕形成几率及减少疼痛，有利于术后恢复。

扁桃体切除术已从经典的“冷剥离”向现代的“热切除”发展，即经典扁桃体剥离术被扁桃体单极电刀或双极电刀切除术、激光手术［5］、低温等离子射频消融术和超声刀手术等所取代，这些新手术发展目的是减少手术患者创伤及术后并发症发生，目前单极电刀切除扁桃体和低温等离子射频消融术临床应用较多，两种方法各有利弊，其中电刀切除扁桃体的优势是手术时间短、出血量少和手术视野清楚［6］，但手术后疼痛较明显，低温等离子射频消融术在改善伤口愈合及减轻术后疼痛占有优势［7-8］，单极单刀切除扁桃体，其工作温度达150～400℃［9］，咽部及扁桃体窝用凉蒸馏水降低局部术腔温度可减轻术后疼痛［10］，并可观察伤口有无出血，术后扁桃体出血原因多，儿童低温等离子扁桃体切除术后迟发性出血较传统手术多［11］，但有学者通过Meta分析，发现两种手术方式在扁桃体术后出血方面差异无统计学意义［12］。以往认为扁桃体“冷切除”术后疼痛较“热切除”轻，本研究发现鼻内镜下扁桃体切除与传统扁桃体切除疼痛相当，并无明显差异，这可能与手术时间短、创伤小，术中降低术腔温度有关，鼻内镜下切除扁桃体和传统方法手术时间明显缩短，出血量明显减少。

临床发现儿童扁桃体切除有其独特之处，术中可以发现扁桃体包膜较成人比较完整，一般清晰可见，鼻内镜有放大功能，可以清晰显示包膜，沿包膜切除扁桃体损伤小，可以达到无出血状态。有学者报道对比单极电刀切除儿童及成人扁桃体，扁桃体术后疼痛较成人持续时间短［13］，这可能与儿童扁桃体包膜完整清楚有关，手术过程中减少损伤咽缩肌及神经末梢，儿童扁桃体术后常见不良反应有咽部疼痛、扁桃体窝出血、发热、恶心和呕吐，其中儿童扁桃体术后出现恶心、呕吐高达70%，术中应用地塞米松可以减少术后出现恶心、呕吐的机率［14］，这也是美国儿童扁桃体切除手术临床指南一线推荐的。

笔者认为内镜手术极大地改进了鼻窦手术，其突出优点是视野好，暴露术野清晰，目前内镜下咽部手术主要开展腺样体切除，依托于内镜良好照明，我科已开展少量内镜下咽旁间隙肿瘤切除，临床发现鼻内镜仍有改进之处，鼻内镜长度有限，有时会影响手术配合，希望以后有更佳适合咽部手术的内镜。

综上所述，鼻内镜下单极电刀切除儿童扁桃体临床效果好，并发症少，术中可清晰显露扁桃体周围解剖层次，暴露术野清楚，术中损伤降低，术后不良反应少，值得在临床中应用。

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（吴静 编辑）

Clinical observation on children tonsillectomy tonsil with single pole electric knife under nasal endoscopy

De-shang Chen1， Ping Fang1， Shi-yin Ma2
（1.Department of Endoscopeotolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui 230601， China； 2.Department of Endoscopeotolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affi liated Hospital of Bengbu Medical University， Bengbu， Anhui 233004， China）

Objective To evaluate the effect of utilizing nasal endoscope in tonsillectomy for children with monopolar electrical cauter， and compared with the traditional tonsillectomy by dissection. Methods 40 cases of children were selected between the ages of 4 and 9，strictly according to the tonsillectomy indications， perfect the relevant preoperative examination， there was not operation contraindication， utilizing nasal endoscope in tonsillectomy for children with monopolar electrical cauter， observation index included hemorrhage in operation，operation time， ache after operation， infl ammatory reaction of raw surface， hemorrhage in postoperation. The other 40 cases got the traditional tonsillectomy by dissection. Results By patients with nasal endoscopic surgical operation time， intraoperative blood loss were signifi cantly lower than the traditional tonsil stripping group （P ＜0.05）. Nasal endoscopy group was no postoperative bleeding， traditional tonsillectomy by dissection group had 1 case of delayed hemorrhages， duration of postoperative pain， postoperative pain degree and white pseudo membrane shedding time were no obvious statistical significance differences between the two groups （P ＞0.05）. Conclusion Under nasal endoscope for unipolar electrosurgical excision tonsil surgery less bleeding， shorter operative time， clear operative fi eld， small damage， rapid recovery， can effectively reduce the pain of patients， it is worthy of promoting clinical application.

children； tonsillectomy； nasal endoscopy

R729；R766

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.004

1007-1989（2016）10-0016-04

2016-04-05

方平，E-mail：qiong_@sina.com

陈德尚现工作单位为蚌埠医学院第一附属医院