经颈静脉肝内门体分流术与药物联合内镜预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血的比较研究

张鹏

（青海大学附属医院 介入科，青海 西宁 810000）

经颈静脉肝内门体分流术与药物联合内镜预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血的比较研究

张鹏

（青海大学附属医院 介入科，青海 西宁 810000）

目的 比较经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）与药物联合内镜预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血（EGVB）的效果。方法 2013年5月-2014年10月肝硬化EGVB患者75例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组38例和对照组37例，观察组给予TIPS治疗，对照组给予胃镜下硬化剂注射（EIS）治疗，比较两组治疗效果、肝功能、并发症情况，观察TIPS术前后血流动力学变化。结果 治疗效果：两组静脉曲张清除率、死亡率和30 d再出血率差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组1年再出血率28.95%明显低于对照组51.35%（P ＜0.05）；血流动力学：观察组门静脉压（PVP）、门体循环压力差（PSG）和肝静脉压力梯度（HVPG）均明显低于手术前（P ＜0.05）；肝功能与血小板计数：观察组白蛋白（ALB）、血小板计数（PLT）明显低于对照组，总胆红素（TBIL）明显高于对照组（P ＜0.05）；并发症：两组肝性脑病、新发腹水和肝肾综合征差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 TIPS术与药物联合内镜均能有效预防肝硬化EGVB发生，药物联合内镜治疗有助于保护患者肝功能，TIPS术有助于改善门静脉系统血流动力学状态，TIPS术近期疗效优于药物联合内镜治疗。

食管胃底静脉曲张；经颈静脉肝内门体分流术；胃镜下硬化剂注射；肝功能；血流动力学

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化门脉高压症的严重并发症，病死率高达25.00%～50.00%［1］。目前推荐的治疗方案是内镜下止血联合血管活性药物、抗生素等，但仍有10.00%～15.00%患者因治疗失败需多次内镜止血与反复输血治疗［2］。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）为治疗肝硬化门静脉高压介入微创手术，因术后分流道狭窄、肝性脑病和肝功能衰竭等并发症，一直受到质疑，随着操作技术的成熟、新型梅香膜支架的使用，临床效果得以改善［3］。本文采取随机对照研究的方法，比较TIPS术、胃镜下硬化剂注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）治疗肝硬化EGVB的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年5月-2014年10月肝硬化EGVB患者75例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组38例和对照组37例，观察组：男22例，女16例；年龄22～72（51.32±5.24）岁；Child-Turcotte-Pugh分级（CTP分级）：A级17例，B级21例；静脉曲张分级：G3级35例，G2级3级；肝硬化发生原因：病毒性肝炎肝硬化22例，酒精性肝硬化4例，原发性肝汁性肝硬化2例。对照组：男22例，女15例；年龄23～70（51.28±5.20）岁；CTP分级：A级15例，B级22例；静脉曲张分级：G3级36例，G2级1级；肝硬化发生原因：病毒性肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化5例，原发性肝汁性肝硬化1例。两组患者性别、年龄、CTP分极、静脉曲张分级、肝硬化诱因、白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）和血小板计数（platelets，PLT）等资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2纳入标准与排除标准

纳入标准：①所有患者均符合肝硬化EGVB诊断标准；②年龄≥18岁或＜75岁：③肝功能CTP分级A级或B级；④报请医院伦理委员会批准，告知患者研究事项，且所有患者均签署知情同意书。排除标准：排除活动性胃底静脉出血者、肝性脑病发生史者、合并肝癌者、严重心肌功能不全者和严重出血性疾病患者。

1.3方法

对照组给予EIS治疗术，采用Olympus GIF Q260胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况，然后退镜到食管与胃交界处，选择距门齿38～40 cm为注射点，硬化剂为1%乙氧硬化醇，行环开注射，单点4～5 ml，每条静脉注射8～10 ml；硬化剂总量8～40 ml，拔针前注射2～3 ml组织胶，间隔时间7～10 d，至曲张静脉消失为止。

观察组采用TIPS，按照Seldinger法，于X线透视下行颈内静脉穿刺，将Rups-100经上腔静脉、右心房、下腔静脉送入肝静脉，测量右心房压力。从肝静脉向门静脉左支穿刺，将导丝送至脾静脉行造影检查，对有明显曲张胃冠状静脉、胃底静脉患者，将导管插入胃冠状静脉等血管，置入弹簧圈，完全闭塞胃冠状静脉与所属食管胃底静脉。再将Rups-100置入脾静脉或肠系膜上静脉，采用6～10 mm球囊扩张穿刺道，根据球囊扩张程度、门体循环压力差（portal and systemic circulation pressure gradient，PSG）置入6～10 mm直径不等的聚四氟乙烯涂层覆膜支架（Viatorr Gore）。静脉推注肝素6 250单位，维持4 d，术后6天常规服用拜阿司匹林、奥美拉唑。

1.4观察指标

1.4.1TIPS手术前后血流动力学变化手术前、手术后24 h，观察患者门静脉压（portal venous pressure，PVP）、PSG、肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）等变化情况，HVPG为分流道建立前后门静脉压力与游离肝静脉压力之差。

1.4.2肝功能与血小板计数手术前、手术后24 h，采集患者空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min取血清，采用日立全自动生化分析仪检测ALB、TBIL和PLT。

1.4.3治疗效果随访1年，记录两组静脉曲张消除率、死亡率、再出血率。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0录入数据并进行统计学分析，血流动力学、肝功能和PLT等计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，治疗效果等计数资料用［例（%）］表示，采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗效果

两组静脉曲张清除率、死亡率、30 d再出血率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组1年再出血率28.95%明显低于对照组51.35%（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较 例（%）

2.2肝功能与血小板计数

手术前，两组ALB、TBIL和PLT比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；手术后12个月，两组TBIL、PLT均明显升高，观察组ALB明显降低，观察组ALB、PLT明显低于对照组，TBIL明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后ALB、TBIL和PLT指标比较

表2 两组手术前后ALB、TBIL和PLT指标比较

注：1）与手术前比较，t =5.66～14.66，P ＜0.05；2）与对照组手术后1年比较，t =2.10～8.97，P ＜0.05

PLT/（万/mm3）观察组（n =38）手术前38.25±4.3530.42±1.056.68±0.72手术后30.32±3.451）2）41.28±1.241）2）7.43±1.021）2）对照组（n =37）手术前38.18±4.4230.35±1.106.70±0.74手术后37.21±3.6534.56±1.051）7.95±1.121）组别ALB/（g/L）TBIL/（μmol/L）

2.3TIPS手术前后血流动力学变化

手术后，观察组PVP、PSG和HVPG均明显低于手术前（P ＜0.05）。见表3。

2.4并发症

观察组发生肝性脑病、新发腹水和肝肾综合征等均高于对照组，但比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表3 观察组手术前后血流动力学指标比较（cmH2O

表3 观察组手术前后血流动力学指标比较（cmH2O

时间PVPPSGHVPG手术前38.56±4.1230.45±3.2128.21±3.12手术后27.05±3.1418.76±2.3219.28±2.56 t值13.8018.2013.64 P值0.0000.0000.000表4 两组并发症比较 例（%）组别肝性脑病新发腹水肝肾综合征观察组（n =38）15（39.47）9（23.68）5（13.16）对照组（n =37）10（27.02）5（13.51）1（2.70）χ2值1.041.282.78 P值0.0820.0740.058

3 讨论

食管胃底静脉曲张最根本的原因在于门静脉压力的升高，由于肝硬化患者多伴有纤维组织增生与再生结节形成，再生结节动静脉短路增加了血流阻力，导致门静脉压力升高［4］。EGVB为肝硬化门脉高压最常见并发症。EIS治疗可诱发曲张静脉发生炎症坏死，达到预防破裂出血的目的，且技术相对成熟，对肝功能影响较少［5］。但因其为局部治疗，难以从根本上降低门静脉高压，治疗后再出血率较高。本文研究中，对照组随访1年后再出血率明显高于观察组，蒋波涛等［6］与有类似的文献报道，提示胃镜下药物治疗远期效果有一定的局限性。

TIPS术为一种微创门体分流术，可有效降低门静脉压力或HVPG，一定程度减少了曲张静脉发展与破裂的危险，能够有效预防曲张静脉再出血发生率，这点国内外学者均有共识［7］。然而分流后肝功能受损、肝性脑病和分流道狭窄等并发症的发生，患者生存率并未得到明显的提高，使其在预防肝硬化EGVB的作用受到限制［8］。早期研究中，分流道直径在10～12 mm，且维持分流道支架多为金属裸支架，一则分流量较大，二则金属裸支架易引起血小板聚集、纤维结缔组织增生［9］。本文研究中，根据HVPG调节分流道直径大小，目的在于通过最小的分流预防曲张静脉破裂再出血，同时选择四氟乙烯涂层覆膜支架，也有利降低分流道狭窄堵塞的风险［10］。

本研究中，两组曲张静脉消除率、死亡率比较差异无统计学意义，与既往文献报道基本相似［11］，提示两种方法均能有效改善患者生存率。但术后1年，TIPS术患者再出血率明显低于药物联合内镜组，说明TIPS术对于预防术后再出血率有一定的比较优势。

ALB、TBIL和PLT均为诊断肝硬化的有效指标。ALB是反映出肝脏功能的重要指标，肝硬化患者含量明显高于非肝硬化者；TBIL大部分为衰老红细胞裂解释放的血红蛋白，在肝硬化患者中表达明显升高，是判断肝细胞损伤预后的指标［12］；PLT为骨髓成熟巨核细胞裂解脱落的具有生物活性的小块胞质，具有维护血管管壁完整、修复血管内皮细胞的作用。本文研究中，观察组ALB、PLT明显低于对照组，TBIL明显高于对照组，国内外学者也有类似的文献报道［13-14］，提示TIPS术对肝硬化EGVB患者肝功能影响较大。

SAAD等［15］文献均报道TIPS术会增加肝性脑病、新发腹水和肝肾综合征的风险，本文研究并不支持这一观点。尽管TIPS术后相关并发症发生率较高，但与药物联合内镜组比较均无统计学意义。可能与术前选择患者肝功能状况较好、小口径支架限制分流有关。

综上所述，TIPS术与药物联合内镜均能有效预防肝硬化EGVB发生，药物联合内镜治疗有助于保护患者肝功能，TIPS术有助于改善门静脉系统血流动力学状态，远期疗效还有待于扩大样本展开研究。

［1］ ORLOFF M J. Fifty-three years’ experience with randomized clinical trials of emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in Cirrhosis: 1958-2011［J］. JAMA Surg， 2014，149（2）: 155-169.

［2］ KOCHHAR G S， NAVANEETHAN U， HARTMAN J， et al. Comparative study of endoscopy vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of gastric variceal bleeding［J］. Gastroenterol Rep （Oxf）， 2015， 3（1）: 75-82.

［3］ 高长泰， 郭应兴. TIPSS术+食道胃底静脉曲张栓塞术前后门静脉压力的变化［J］. 中国现代医药杂志， 2011， 13（5）: 17-19.

［4］ 杨海荣. 彩色多普勒超声在肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血中的价值［J］. 海南医学院学报， 2016， 22（5）: 496-498.

［5］ 胡亮， 张娙， 夏劲. 胃镜下食管静脉曲张套扎术中瑞芬太尼靶控输注最佳起始剂量分析［J］. 海南医学院学报， 2015， 21（5）: 664-666.

［6］ 蒋波涛， 徐丽， 李荣华， 等. 内镜下治疗食管和胃静脉曲张出血的疗效及门静脉血流动力改变的临床研究［J］. 中华消化病与影像杂志:电子版， 2015， 5（2）: 23-27.

［7］ 秦建平， 唐文， 汤善宏， 等. 改良经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化静脉高血压［J］. 中华消化杂志， 2014， 34（1）: 33-36.

［8］ 胥莹， 郭涛， 刘桂兰， 等. Tips治疗肝硬化门静脉高压症126例随访研究［J］. 昆明医学院学报， 2011， 32（6）: 62-67.

［9］ SIRAMOLPIWAT S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts and portal hypertension-related complications［J］. World J Gastroenterol， 2014， 20（45）: 16996-17010.

［10］ 尤丽英， 李迎春， 闫东， 等. 经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的研究［J］. 中华肝脏病杂志， 2011， 19（7）: 490-493.

［11］ LO G H. The use of transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt （TIPS） in the management of portal hypertensive bleeding［J］. J Chin Med Assoc， 2014， 77（8）: 395-402.

［12］ FERNANDEZ DEL RIO R， O’HARA M E， HOLT A， et al. Volatile biomarkers in breath associated with liver cirrhosiscomparisons of pre- and post-liver transplant breath samples［J］. EbiMedicine， 2015， 2（9）: 1234-1250.

［13］ 孙顺吉， 葛连刚， 王秀春， 等. 肝硬化门静脉高压症及上消化道出血治疗方法的临床选择［J］. 中国老年学杂志， 2010，30（23）: 3492-3493.

［14］ SHARMA B C， BANKA A K， RAWAT A， et al. Gastric varices in cirrhosis versus extrahepatic portal venous obstruction and response to endoscopic N-Butyl-2-cyanoacrylate injection［J］. J Clin Exp Hepatol， 2013， 3（1）: 19-23.

［15］ SAAD W E， WAGNER C C， LIPPERT A， et al. Protective value of TIPS against the development of hydrothorax/ascites and upper gastrointestinal bleeding after balloon-occluded retrograde transvenous obliteration （BRTO）［J］. Am J Gastroenterol， 2013，108（10）: 1612-1619

（吴静 编辑）

Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt and drugs combined with endoscopy on preventing cirrhosis esophageal and gastric fundal varices re-bleeding

Peng Zhang
（Department of Interventional Radiology， the Affi liated Hospital of Qinghai University，Xi’ning， Qinghai 810000， China）

Objective To compare the effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） and drugs combined with endoscopy on preventing cirrhosis esophageal and gastric fundal varices re-bleeding. Methods 75 cases of patients with cirrhosis gastric fundal varices re-bleeding from May 2013 to October 2014 were divided into observation group （38 cases） and control group （37 cases）. Patients in observation group observation group were signifi cantly lower than those of control group， and total bilirubin （TBIL） was signifi cantly higher than that of control group （P ＜0.05）； complications: differences in hepatic encephalopathy， new ascites and hepatorenal syndrome of the two groups have no statistical signifi cance （P ＞0.05）. Conclusion Both TIPS and drugs combined with endoscopy can effectively prevent cirrhosis esophageal and gastric fundal varices re-bleeding， drug combined with endoscopy therapy helps to protect patients’ liver function， TIPS helps to improve hemodynamic status of portal system， and short-term outcome of TIPS is better than that of drug combined with endoscopy therapy.

TIPS treatment， while patients in control group

endoscopic sclerotherapy. The treatment effect， liver function and complications of the two groups were compared， and hemodynamic changes before and after TIPS were observed. Results Treatment effect: varicose clearance rate， mortality rate and 30 d re-bleeding rate of the two groups have no statistical signifi cance （P ＞0.05）； 1-year re-bleeding rate in observation group was 28.95 % and signifi cantly lower than 51.35 % in control group （P ＜0.05）； hemodynamics: portal venous pressure （PVP）， portal-systemic circulation pressure gradient （PSG） and hepatic venous pressure gradient （HVPG） of observation group were signifi cantly lower than those before operation （P ＜0.05）； liver function and platelet count: albumin （ALB） and platelet count （PLT） of

esophageal and gastric fundal varices； transjugular intrahepatic portosystemic shunt； endoscopic sclerotherapy； liver function； hemodynamics

R571.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.005

1007-1989（2016）10-0020-04

2016-02-23