颅内微小动脉瘤血管内栓塞与开颅夹闭疗效对比

汪辉 许友松 李涛

(1山东省交通医院神经外科，山东 济南 250031;2大连医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 大连 116000)

·短篇论著·

颅内微小动脉瘤血管内栓塞与开颅夹闭疗效对比

汪辉1许友松2李涛2*

(1山东省交通医院神经外科，山东 济南 250031;2大连医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 大连 116000)

目的探讨与对比血管内栓塞与开颅动脉瘤夹闭两种手术方式治疗颅内微小动脉瘤疗效。方法回顾性分析23例共26个颅内微小动脉瘤患者的临床资料，分为颅内动脉瘤介入栓塞13例(15个动脉瘤)和开颅动脉瘤夹闭10例(11个动脉瘤)两组，对两组术中动脉瘤破裂风险、术后动脉瘤闭塞程度及格拉斯哥预后(GOS)评分进行比较。结果两组术中动脉瘤均出现1例破裂，术后动脉瘤闭塞程度及GOS评分均尚可，随访期间均无复发。结论对于颅内破裂微小动脉瘤，血管内介入栓塞术与动脉瘤夹闭术均可取得良好效果，对于未破裂微小动脉瘤，应加强随访观察，必要时行手术治疗。

微小动脉瘤; 介入栓塞术; 夹闭术

颅内微小动脉瘤是一种常见的脑血管病，其定义为动脉瘤瘤体直径≤3 mm。长期以来，因其瘤体直径小的特点，给其临床诊断与治疗带来极大的困难与挑战，而随着神经影像学的发展，尤其是三维脑血管造影术(3D-DSA)的广泛应用，以往高漏诊率的微小动脉瘤得到了有效的确诊，但其神经外科治疗原则因多方面因素仍存在争议[1]。我们回顾性分析大连医科大学附属第一医院神经外科于2012年9月至2014年9月采用开颅夹闭术与血管内栓塞治疗微小动脉瘤23例，现报告如下。

一、对象与方法

1.临床资料：本组收集23例动脉瘤患者(26个动脉瘤)，男12例，女11例，年龄32～70岁，平均年龄53岁。20个破裂动脉瘤，6个未破裂动脉瘤。Hunt-Hess分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。

2.影像学检查：术前完善头部CT检查，确定有无蛛网膜下腔出血及责任动脉瘤，均行CTA及DSA明确动脉瘤部位、大小和瘤颈体比，且均行3D-DSA确诊为微小动脉瘤。

3.手术分组：对于经济条件较差、存在颅内血肿且无明显开颅禁忌症患者予以开颅夹闭处理，对于经济条件尚可、血管无变异畸形且无明显介入禁忌证患者予以血管内栓塞。予以血管内栓塞处理13例共15个动脉瘤，其中12个破裂动脉瘤，3个未破裂动脉瘤。开颅动脉瘤夹闭10例共11个动脉瘤，其中8个破裂动脉瘤，3个未破裂动脉瘤。

4.治疗情况：所有患者术后均行血管影像学复查，根据动脉瘤闭塞程度分为：完全闭塞(瘤颈与瘤体均不显影)、次全闭塞(仅瘤颈部显影)、部分闭塞(瘤体内部分显影)，并进行围手术期观察有无再出血、血栓事件的发生。

血管内治疗组：进行常规消毒、股动脉穿刺、选择合适大小微导管和Target Nano型号弹簧圈，通过造影寻找微小动脉瘤位置后，在3D成像及计算机示踪图下将微导管导入动脉瘤腔中，固定好微导管，输送弹簧圈后解离，再次造影了解动脉瘤栓塞情况，直至栓塞满意。血管内治疗组共栓塞15个微小动脉瘤，完全闭塞9例(图1)，因5例患者动脉瘤位置深、血管痉挛严重且动脉瘤体张力大仅行次全闭塞，部分闭塞1例。术中1例破裂微小动脉瘤再破裂出血，继续填塞完成完全闭塞，无其他并发症，总体效果较满意。

开颅夹闭组：根据动脉瘤位置选择合适入路：大脑前动脉瘤采用半球间纵裂入路，大脑后动脉瘤采用经颞下回侧脑室入路或后纵裂入路，余不赘述。常规开颅后，充分暴露瘤颈与瘤体，必要时短暂夹闭供血动脉，迅速完成钳夹，确保远端动脉无闭塞后行关颅处理。11例微小动脉瘤夹闭组中，完全闭塞7例，次全闭塞2例，部分闭塞1例(表1)。术中破裂1例，8例Hunt-Hess分级于Ⅰ～Ⅲ级患者早期手术预后均良好，但另外2例Ⅳ级患者血管痉挛极重，其中1例术后大面积脑梗植物生存，1例死亡，总体效果较满意(表2)。

5.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，以GOS评分进行患者预后评估标准，计数资料采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

二、结果

所有患者均进行动脉瘤闭塞情况统计及短期随访观察6～18个月。按照GOS评价患者一般预后，1分为死亡，2分为植物生存、3分为重度残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好。血管内治疗组15个动脉瘤，完成14个动脉瘤的完全、次全闭塞，开颅组11个动脉瘤，完成9个动脉瘤的完全、次全闭塞；血管内治疗组13例患者Hunt-Hess分级均为Ⅰ～Ⅲ级，12例患者GOS≥4分，开颅组10例患者，2例患者Hunt-Hess Ⅳ级，余8例患者术后GOS≥4分。随访期间，两组均无动脉瘤复发。需要强调的是：在本实验中，与开颅夹闭组对比，血管内治疗组动脉瘤闭塞程度和GOS评分的比较中均呈现显著差异性，但结合开颅组存在2例Ⅳ级患者，此两例患者预后不佳，影响开颅组总体预后，另外本文病例有限，随访时间相对不足，两种治疗方式的选择和疗效分析需要进一步大量的临床数据证明。

图1 前交通动脉瘤栓塞术中、术后影像
A:术中;B:术后

表1 各组术中动脉瘤破裂和闭塞程度例数及百分比(例数,%)

组别例数(%)术前破裂完全闭塞 介入组15(57．7)1(6．67)14(93．33)a 夹闭组11(42．3)1(9．09)9(81．82)

aPlt;0.05,vs夹闭组

表2 各组术前Hunt-Hess分级及术后GOS评分疗效评价(例数,%)

组别例数(%)Hunt⁃HessⅠ～ⅢHunt⁃HessⅣGOS≥4 介入组13(56．5)13012(92．33)b 夹闭组10(43．5)828(80．00)

bPlt;0.05,vs夹闭组

三、讨论

一般认为，瘤体直径≤3 mm的动脉瘤称为微小动脉瘤。近年来，随着神经影像技术的发展，尤其是3D-DSA大大提高了颅内微小动脉瘤的检出率，神经外科医师对于此种动脉瘤有了进一步的认识，但因其瘤壁薄、瘤体小、瘤颈相对宽等特点给临床外科治疗带来极大困难。目前常用的两种方法是开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术，其方式各有优缺点，国内暂无明确的术式分类标准，术式的选择也是依靠医师经验决定。本文就微小动脉瘤患者血管内栓塞与开颅夹闭疗效分析，得出两者均能取得预期疗效。

随着各类神经介入材料的发展，血管内治疗颅内微小动脉瘤已成为现实[2]。弹簧圈不但能填塞微小动脉瘤腔，而且进一步改变血流形成局部血栓加强瘤壁的牢固性，从而达到治愈微小动脉瘤的目的[3～5]。但是微小动脉瘤的血管内栓塞难度大，对于医师操作要求高，其动脉瘤破裂及弹簧圈逃逸风险不亚于其他类型动脉瘤。作者就此15个微小动脉瘤单纯应用弹簧圈栓塞治疗提出以下体会：①微导管的合理塑性至关重要，微导管顺利到达理想位置不但能节约手术时间减少破裂及血栓形成风险，更能提高弹簧圈内置稳定性。②弹簧圈的大小和物理性质的合理选择是不可忽视的，它对于减少术中及术后并发症有着重大意义，因此使用柔软且小型号弹簧圈是必要的。本组中大多数应用Target Nano型号弹簧圈进行成篮及完成栓塞过程，其中完成完全栓塞达60%，次全栓塞33%。③术中尽量减少微导管张力，轻柔推送、推送即将完成时轻微回退微导管减少张力、推送完成后延时解脱。④必要时应用辅助技术如：双导管、球囊辅助、支架辅助等[6]，该组中仅有1例利用双导管技术最终完成致密栓塞，取得满意效果。

近年来，随着神经显微技术的发展，尤其是颅内动脉瘤夹闭术的改良与动脉瘤夹等材料的更新，使得开颅夹闭术仍成为治疗微小动脉瘤的可选方式之一。但是由于微小动脉瘤相对直径小、瘤颈宽、血流冲击大等特点，使分离、夹闭瘤颈时均易破裂出血，夹闭不当也容易形成缺血症候[7]。作者就11个微小动脉瘤应用迷你动脉瘤夹治疗提出以下体会：①术前必须完善DSA检查，应予以常规3D-DSA检查，存在颅内血肿者亦需完善CTA检查，明确动脉瘤指向方向，选择适宜手术入路。②尽可能分离供血动脉进行短时间结扎，减少瘤表面张力。③选择合适动脉瘤夹夹闭后，观察载瘤动脉近远端血流是否通畅，否则需调整瘤夹。

综上所述，在合理选择病例的前提下，血管内栓塞术与开颅夹闭术均能达到治疗微小动脉瘤目的，结合患者一般状况，Hunt-Hess分级于Ⅰ～Ⅲ级患者提倡早期(3 d内)行血管内栓塞术或开颅夹闭术，Ⅳ～Ⅴ级患者一般伴有严重血管痉挛，早期手术效果不佳，提倡暂行保守治疗，必要时行手术治疗。对于未破裂微小动脉瘤，应酌情处理，定期随访，必要时选择血管内栓塞术与开颅夹闭术均能取得良好成效。本文中病例有限，随访时间相对不足，其长期疗效需要进一步验证。

1王忠诚,主编. 神经外科学 [M]. 武汉:湖北科学技术出版社,1998:584-585.

2顾斌贤,李明华,王武,等. 单个弹簧圈栓塞颅内微小动脉瘤的单中心经验 [J]. 介入放射学杂志,2012,21(1):7-13.

3刘永晟,王峰,李克,等. 颅内微小动脉瘤血管内治疗临床研究 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(6):550-551.

4Chae KS,Jeon P,Kim KH,et al. Endovascular coil embolization of very small intracranial aneurysms [J]. Korean J Radiol,2010,11(5):349-357.

5Chung KH,Herwadkar A,Laitt R,et al. Rate and clinical impact of intra-procedural complications during coil embolisation of ruptured small (3 mm or less) cerebral aneurysms [J]. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1356-1361.

6Lu J,Liu JC,Wang LJ,et al. Tiny intracranial aneurysms:Endovascular treatment by coil embolisation or sole stent deployment-European Journal of Radiology [J]. Eur J Radiol,2012,81(6):1276-1281.

7Taheri Z,Harirchian MH,Ghanaati H,et al. Comparison of endovascular coiling and surgical clipping for the treatment of intracranial aneurysms:A prospective study [J]. Iranian Journal of Neurology,2015,14(1):22-28.

Endovascularembolizationandmicrosurgicalclippingforintracranialmicroaneurysm:comparisonofefficiency

WANGHui,XUYousong,LITao

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China

ObjectiveTwo different surgical treatments for intracranial microaneurysm,including interventional embolization and clipping were compared.MethodsClinical data of 23 patients with 26 intracranial microaneurysms were analyzed retrospectively,in which 13 patients (15 microaneurysms) were treated with interventional embolization and 10 patients (11 microaneurysms) were performed by clipping. The risk of aneurysm rupture,post-operative extent of aneurysm occlusion and the GOS prognosis were compared.ResultsOne case of aneurysm rupture occurred in both groups. No recurrence occurred in the follow-up period.ConclusionFor intracranial ruptured microuneurysm,both endovascular embolization and aneurysm clipping can achieve satisfactory results. However,we must strengthen the follow-up observation for unruptured microaneurysms,if necessary,surgical treatment is also a good choice.

Intracranial microaneurysm; Interventional embolization; Clipping

1671-2897(2016)15-533-03

R 743.4

A

汪辉，住院医师，E-mail：huiwangchina@126.com

*通讯作者：李涛，主治医师，E-mail：821234298@qq.com

2016-01-15；

2016-05-20)