脑弥漫性轴索损伤的诊断治疗及预后分析

刘洛锋 房博

(陕西省康复医院神经外科， 陕西 西安 710065)

·论著·

脑弥漫性轴索损伤的诊断治疗及预后分析

刘洛锋*房博

(陕西省康复医院神经外科， 陕西 西安 710065)

目的分析脑弥漫轴索损伤(DAI)治疗及预后。方法选择经CT证实脑中线区域有出血灶的重型颅脑损伤住院患者50例，测算血肿体积、血肿距中线距离、首次腰穿脑脊液压力。Glasgow 预后量表评估预后。结果本组经治疗30～70 d后清醒45例；在最长90 d治疗期内，死亡3例，植物生存2例，重残2例、轻残4例、恢复良好39例。预后不良组(重残、轻残)和预后极差组(死亡、植物生存)在血肿容积和首次腰穿压力上的差异未达到统计学显著水平；而预后不良组和预后极差组在血肿距中线距离上均明显短于恢复良好组，预后极差组的血肿距中线距离长于预后不良组，但差异未达到统计学显著水平。预后良好患者占本组78%。结论创伤性脑中轴区域出血是DAI的关键病理改变，伤后早期深度、长程、昏迷是DAI典型临床特征，血肿距中线距离与DAI患者预后密切明显相关。对DAI患者，尽管没有实施手术，运用密切的生命体征监控和肺部管理措施，结合脱水、抗炎、神经营养药物等综合手段，恰当处理存在的合并伤，有效地控制可能继发的多器官功能衰竭，将可能收到良好的治疗效果。

颅脑损伤; 脑内血肿; 弥漫轴索损伤; 预后

在弥漫脑损伤中，弥漫轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)是常见的重要类型，并发症多，严重危害生命。以往研究证实，尸检DAI患者在脑内中轴区域分布有大量的点、灶状出血[1,2]。神经解剖学知识显示，在脑中轴和邻近区域，如大脑半卵圆区、胼胝体、丘脑、脑干等部位，分布有大量神经轴索。头颅受到外力作用瞬间，在特殊生物力学机制作用下，易受损伤，累及大量神经轴索。这是脑DAI的关键病理特征，也是DAI临床表现的重要原因。早期明确DAI诊断并采取积极治疗措施，对改善其预后具有重要意义。本研究对我院神经外科2006年8月至2016年8月间全部重型颅脑损伤患者进行了回顾，选择经CT证实为仅有脑中线及邻近区域有出血灶的(脑DAI)，仅接受了保守治疗的颅脑损伤患者予以诊断、治疗及预后分析。

对象与方法

一、病例入组标准

根据患者意识状态和GCS分值，并经CT证实在脑中线区域有明确出血灶，选定重型颅脑损伤住院患者50例，男31例，女19例；年龄19～66岁；入院GCS 6～8分38例、3～5分12例；伤后至入院时间2～24 h；打击伤5例，坠落伤6例，车祸伤39例；伴有四肢或是胸腹联合伤的9例。全部病例伤后即刻昏迷；CT显示脑表浅部位不伴有明显脑挫裂伤灶， 18例有轻度中线偏移，偏移程度 0.5 cm。

二、血肿参数测算

1.体积：测算CT轴位上脑中轴区血肿最大径平面，获取血肿最大横径和最大纵径，根据多田氏计算方法，求取血肿体积(=最长横径×最长纵径×层面数×π÷6)。

2.距中线距离：在轴位CT上选择血肿最大横径平面，测量血肿最内侧与最外侧距离中线的长度，以此二值的算术平均数作为患者血肿距中线距离数值。

三、脑脊液压力测定

全组患者在入院后2日内病情稳定状态下静脉给予20%甘露醇125 ml后20～30 min内行腰穿测脑脊液压力，并谨慎释放少量脑脊液用于常规化验检测。

四、治疗方法

本组患者伤后意识障碍，但在维持生命体征稳定的条件下，监测瞳孔变化，动态复查CT，因中线移位轻微，且未出现瞳孔变化，故本组实施了非手术保守治疗措施，包括生命体征监护和颅内压监测，给予吸氧、脱水、糖皮质激素、冰毯低温、抗生素、神经营养药物、多次腰椎穿刺释放血性脑脊液，以及后期高压氧等保守治疗，疗程程约60～90 d。伴有四肢或是胸腹联合伤的9例脑损伤患者，在伤后早期接受了相应部位的外科处理。全组12例氧饱和度下降，与肺部感染、排痰不畅有关而行气管切开术。为避免脑损伤后急性期颅内压较高状态下操作，本组开始腰椎穿刺时间在患者入院后7～10 d(急性期后)，以测定脑脊液压力并释放血性脑脊液，首次腰穿脑脊液压力作为患者伤后平均腰穿压力。

五、预后评定

采用Glasgow 预后评定方法，评定患者预后情况。

结 果

根据Glasgow 预后评定方法，本组经治疗30～70 d后清醒45例；在最长90 d治疗期内，本组死亡3例，植物生存2例，重残2例、轻残4例、恢复良好39例。将重残、轻残做为预后不良组；将死亡、植物生存作为极差组，则预后与血肿体积、血肿距中线距离、伤后首次腰穿压力的关系见下表。

上表显示，三组在血肿容积和首次腰穿压力上的差异未达到统计学显著水平；而预后不良组和预后极差组在血肿距中线距离上均明显短于恢复良好组(Plt;0.01)，预后不良组和预后极差组间血肿距中线距离以后者更短，但差异未达到统计学显著水平。预后良好患者在本组占78%。

选典型病例的影像列举如下：患者均车祸伤，伤后昏迷，GCS 4～6分， 瞳孔大小正常，对光反射存在。入院后密切监控生命体征，加强肺部管理，轻度甘露醇加速尿脱水、腰穿释放血性脑脊液、地塞米松激素，以及神经营养药物等综合措施。入院保守治疗65～80 d后出院，四肢活动好，仍存头痛、头晕、乏力、记忆力减退、睡眠差、注意力不集中等。

表1 患者预后与颅内血肿量、血肿距中线距离、首次腰穿压力的关系
Tab 1 The association between hematoma volume,distance from midline,initial CSF pressure and prognosis

GroupCaseHematomavolume(ml)Distancefrommidline(cm)InitialCSFpressure(mmH2O) Goodrecovery393．40±0．602．50±0．70200±6．00 Poorrecovery63．82±0．501．49±0．80a210±8．00 Extremelypoorrecovery53．86±0．901．10±0．64b218±9．00

aPlt;0.01,bPlt;0.01,vsGood recovery group

图1 外伤性双侧顶叶脑半卵圆区小灶状出血(M,48岁,伤后24 h,入院GCS 5)
Fig 1 Small hemorrhage at bilateral parietal semioval area (M,48,24 h post injury,GCS 5 at admission)

图2 外伤性右顶叶脑半卵圆区和左侧丘脑小灶状出血(F,25岁,伤后48 h,GCS 4)
Fig 2 Small hemorrhage at right parietal semioval area and left thalamus (F,25,48 h post injury,GCS 4 at admission)

图3 外伤性左顶叶脑半卵圆区小灶状出血(M，66岁，伤后36 h，GCS 6)
Fig 3 Small hemorrhage at left parietal semioval area (M,66,36 h post injury,GCS 6 at admission)

讨 论

随着人类社会工业和交通的快速发展，创伤发生率逐渐增多，其中颅脑损伤的致残和致死率尤其显高，对家庭和个人带来严重的负面影响。在重型颅脑损伤患者中，病理研究发现，脑多呈弥漫损伤状态，预后极差。临床上许多重型颅脑损伤患者，伤后昏迷，影像学检查显示脑中线或近脑中线区域(脑半卵圆区)，有点、灶状出血，通过保守治疗可获得相对良好的预后。Adam最早在对颅脑损伤尸检研究中，提出脑DAI概念，认为独立研究此类脑损伤有较大实用意义[2]。临床研究发现此类患者占重型颅脑损伤的20%～30%[3]。过去一般认为该病治疗效果差，预后凶险，残、死率极高。近20年来，随着对DAI致伤机理和病理生物学研究的深入，发现在此类患者的长程昏迷期内，给予积极的综合性治疗，如生命体征密切监护，尤其是呼吸道的管理，加上吸氧、脱水、激素、冬眠低温、神经营养药物、腰椎穿刺释放血性脑脊液、抗生素以及后期高压氧等保守治疗，加强控制并发症，对改善患者的不良预后极为有利[4,5]。

本研究中，尽管脑中线区域单侧或是两侧少量出血灶，颅内压轻度增高(表1)，伴或不伴中线偏移。本组中仅18例出现轻度( 0.5 cm)中线移位，但瞳孔反应均存在，故全组均接受保守治疗。本组预后不良者6例(重残2例、轻残4例)，预后极差者5例(死亡3例，植物生存2例)，恢复良好39例。统计分析表明，入院后首次腰穿压力以及血肿体积在恢复良好、预后不良、预后极差组患者组间无明显统计学差异。但预后不良组和预后极差组的血肿距中线距离则明显短于恢复良好组(表1)，尽管预后极差组该指标也短于预后不良组，但差异未达到统计显著水平，这一可能与样本数量有限有关。可见，血肿距中线距离对预测DAI患者的预后有一定意义，血肿离中线越近，预后越差；离中线越远，预后相对良好。

DAI患者脑内漫布点灶状出血，并表现出伤后早期、深度、长程意识障碍。脑内大量上、下行神经纤维多汇聚于脑中轴区或邻近区域，还有中脑、丘脑、苍白球、胼胝体、穹窿、内囊等重要解剖结构，这些结构与人类意识和生命体征密切相关。Adams认为上述区域点、灶状小血肿，是DAI患者典型的影像学改变[6]。本研究表明，DAI患者，其创伤性脑中轴区域出血常造成深度、长程昏迷，但经良好的治疗多数患者预后相对满意。临床上遇见的原发性脑干损伤，多伴发生命体征改变和瞳孔变化，死亡率更高；其中，有少部分患者CT显示脑干内有小出血灶，用MRI检查阳性率更高[7]。原发性脑干损伤实质上就是一类最严重的DAI，治疗过程中多因并发症而死亡率增多。Adams提出DAI的三级病理分级[1,2]。Ⅰ级：显微镜下见轴索球，分布于全脑轴索集聚区，以胼胝体和矢状窦旁白质区为多。Ⅱ级：除具I 级特点外，大体见胼胝体有组织撕裂性出血点(灶)。Ⅲ：除具II级特点外，大体见脑干上端背外侧有组织撕裂性出血点(灶)。随着CT和MRI广泛用于脑外伤的临床检查，有必要制定DAI的影像学分级，将脑中轴区或近中轴区有无出血灶、出血灶大小、分布及范围，作为制定DAI的影像学分级标准的重要参考指标，为DAI的临床预后判断建立客观标准。

总之，对于重型颅脑损伤，要特别注意那些伤后早期深度、长程、昏迷患者，当影像学资料显示脑深部神经轴索集聚区出现多发小的出血灶，但中线轻度偏移或是没有偏移者，应考虑DAI的诊断。对DAI患者，尽管没有实施手术，运用密切的生命体征监控和肺部管理措施，结合脱水、抗炎、神经营养药物等综合手段，恰当处理存在的合并伤，或是有效地控制可能继发多的器官功能衰竭，将可能收到良好的治疗效果。今后，探讨DAI发生的病理生物学机制对制定针对性早期治疗策略有重要意义。

1Adams JH,Graham DI,Gennarelli TA,et al. Diffuse axonal injury in non-missile head injury [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1991,54(6):481-483.

2Adams JH,Doyle D,Ford I,et al. Diffuse axonal injury in head injury:definition,diagnosis and grading [J]. Histopathology,1989,15(1):49-59.

3Shakeri M,Boustani MR,Pak N,et al. Effect of progesterone administration on prognosis of patients with diffuse axonal injury due to severe head trauma [J]. Chin Neurol Neurosurg,2013,115(10):2019-2022.

4Moen KG,Brezova V,Skandsen T,et al. Traumatic axonal injury:the prognostic value of lesion load in corpus callosum,brain stem,and thalamus in different magnetic resonance imaging sequences [J]. J Neurotrauma,2014,31(17):1486-1496.

5尹义国,李甲,冯东福. 弥漫性轴索损伤预后相关因素研究进展 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(2):181-183.

6Moen KG,Skandsen T,Folvik M,et al. A longitudinal MRI study of traumatic axonal injury in patients with moderate and severe traumatic brain injury [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2012,83(12):1193-1200.

7Wen L,Xu J,Zhan T,et al. The occurrence of diffuse axonal injury in the brain:associated with the accumulation and clearance of myelin debris [J]. Neural Regen Res,2014,9(21):1902-1906.

Braindiffuseaxonalinjury:diagnosis,treatmentandprognosis

LIULuofeng,FANGBo

DepartmentofNeurosurgery,ShaanxiProvincialKangfuHospital,Xi'an710065,China

ObjectiveThe treatment and prognosis of brain diffuse axonal injury (DAI) were analyzed.MethodsFifty cases of severely head-injured patients with hemorrhage around cerebral midline who were confirmed by CT scan were included in this study. The hematoma volume,distance between hematoma and midline,and initial CSF pressure at initial lumbar puncture were detected. The prognosis was evaluated by Glasgow Scale.ResultsThere were 45 patients who recovered their consciousness with in 30～70 d. Within 90 days,there were 3 dead cases,2 cases of vegetative state,2 cases of severely disability,4 cases of mild disability,and 39 cases with good recovery. The difference among poor recovery group (severe disability,mild disability),extremely poor recovery group (dead,vegetative state),and good recovery group at hematoma volume and initial CSF pressure was not statistically significant. But poor recovery and extremely poor recovery groups revealed significantly shorter distance than that of good recovery group. Although the distance between hematoma and midline in extremely poor recovery group was shorter than that of poor recovery group,there was no significant difference. The patients with good recovery accounted for 78% in all cases in this study.ConclusionThe hemorrhage around cerebral midline is key pathological changes of DAI which shows clinically an earlier coma,deep coma,and prolonged coma. The distance between hematoma and cerebral midline is closely associated with DAI prognosis. Close monitoring of life signs,lung management,combined with dehydration,anti-inflammatory and neuroprotective drugs,and rational treatment of united injury,and effective control of multiple organ failure will contribute to satisfactory prognosis of DAI patients.

Head injury; Intra-cerebral hematoma; DAI; Prognosis

1671-2897(2016)15-519-04

R 651

A

刘洛锋，副主任医师，E-mail:709425564@qq.com

*通讯作者：刘洛锋，副主任医师，E-mail:709425564@qq.com

2016-10-19；

2016-11-05)