经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤

伦鹏 胥建 吴泽玉 赵彦 窦以河

(青岛大学附属医院神经外科，山东 青岛 266071)

·脑血管疾病研究·

经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤

伦鹏 胥建 吴泽玉 赵彦 窦以河*

(青岛大学附属医院神经外科，山东 青岛 266071)

目的探讨经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤的治疗效果。方法收集2012年10月至2015年7月于我科行经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤的61例患者，其中Hunt-Hess分级Ⅰ级23例，Ⅱ级21例，Ⅲ级14例；大脑中动脉瘤9例，后交通动脉瘤14例，前交通动脉瘤30例，多发动脉瘤8例。一期完全夹闭动脉瘤60例，二期夹闭对侧大脑中动脉瘤1例。结果手术效果良好，术后疤痕小，切口相关并发症少。经该术式夹闭71个前循环动脉瘤，包括8例多发动脉瘤患者。随访有98.3%的患者恢复良好，轻残1例。结论经眉弓眶上锁孔入路是夹闭前循环动脉瘤的微创、安全有效的入路，术前谨慎选择患者及充分手术经验和操作技巧是手术成功的保证。

眶上开颅; 锁孔入路; 动脉瘤

夹闭前循环动脉瘤有多种手术入路可以选择，包括经额下、翼点入路等。入路选择均需遵循安全且能给手术者提供充分暴露及手术操作空间的原则。随着手术条件进步，夹闭动脉瘤已不再是手术的唯一要求。手术中如何减少对周边组织如皮肤、颅骨、硬膜，特别是脑组织的损伤是目前对神经外科医生的新要求。我们自2012年10月至2015年7月采取了经眉弓眶上锁孔入路夹闭前循环动脉瘤，取得了良好的效果，特汇报如下。

对象与方法

一、一般资料

共61例患者71个前循环动脉瘤，经62次手术夹闭。其中男30例，女31例；年龄21～77岁，平均54.7岁。

二、临床表现

3例未破裂动脉瘤患者为查体发现，其余患者均以突发剧烈头痛诊断为蛛网膜下腔出血入院。患者术前临床表现按照Hunt-Hess分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级21例，Ⅲ级14例。其中大脑中动脉瘤9例，后交通动脉瘤14例，前交通动脉瘤30例，多发动脉瘤8例。

三、影像学检查

56例患者经颅脑CTA(西门子256排CT)检查确诊为颅内动脉瘤，5例经全脑DSA检查证实为颅内动脉瘤。术后所有患者均常规行颅脑CTA复查。

四、手术治疗

取平卧位，前交通动脉瘤患者优先选择A2平面开放侧入路，即选择A2靠后的一侧为手术入路侧；多发动脉患者选择责任动脉瘤侧入路，大脑中动脉瘤及后交通动脉瘤患者均选择患侧入路。头向对侧偏10°～15°，CT显示脑肿胀明显者腰椎置管备用，标识手术侧沿眉毛走形约4 cm的切口，内侧不能超过眶上孔或眶上切迹。切开皮肤及部分颞肌，向后牵拉，暴露关键孔并钻孔，剥离硬膜后，铣刀铣下一以前颅底为基底的“D”形骨瓣，约2 cm×3 cm大小，基底尽量靠近前颅底，不足处以磨钻磨平。如额窦打开，需用骨蜡严密封填。打开腰椎引流管释放部分脑脊液，瓣状打开硬膜，翻向颅底侧悬吊，显微镜下牵拉额底探查，如脑肿胀仍明显，可行骨窗内额角穿刺外引流进一步释放脑脊液，方法为：选择额骨角突上方2 cm为穿刺点，平行于额底与眉间矢状面成45°左右穿刺，深度约5 cm。直接探查颈动脉池及视交叉池，打开蛛网膜释放脑脊液，阻断载瘤动脉后找到动脉瘤进行夹闭。如动脉瘤暴露困难或夹闭后有损伤周围血管可能，需神经内镜下辅助夹闭或确认夹闭完全且未损伤周围血管。严密缝合硬脑膜，以2枚颅骨锁固定骨瓣，2～0可吸收缝线缝合颞肌、皮下组织，4～0无创线皮内缝合切口。

图1 术后疤痕小，不影响美观
Fig 1 Post-operative scar is small and does not affect the appearance

图2 术前CTA示双侧大脑中分叉处动脉瘤
Fig 2 Pre-operative CTA showed bilateral cerebral bifurcation aneurysms

图3 术后骨窗位置及大小，双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤完全夹闭
Fig 3 Post-operative bone window position and size and bilateral middle cerebral artery bifurcation aneurysms were clipped completely

图4 术前CTA示双侧脉络膜前动脉瘤
Fig 4 Pre-operative CTA showed bilateral anterior choroidal artery aneurysms

图5 术后CTA示双侧脉络膜前动脉瘤完全夹闭
Fig 5 Post-operative CTA showed bilateral choroidal artery aneurysm was clipped completely

图6 术前CTA示右侧后交通及大脑中分叉处巨大动脉瘤
Fig 6 Pre-operative CTA showed right middle cerebral bifurcation giant aneurysm

图7 术后CTA示1枚动脉瘤夹完全夹闭后交通动脉瘤，2枚动脉瘤夹完全夹闭大脑中分叉处巨大动脉瘤
Fig 7 Post-operative CTA showed one posterior communicating artery aneurysm was clipped fully and two giant aneurysms of middle cerebral artery were clipped completely

图8 术前CTA示右侧脉络膜前、左侧眼动脉段及前交通动脉瘤
Fig 8 Pre-operative CTA showed right anterior choroidal artery,left ophthalmic artery and anterior communicating artery aneurysms

A2open plane was right and selected the right side to approach.

图9 术后CTA示动脉瘤完全夹闭及骨窗大小及位置
Fig 9 Post-operative CTA showed bone window position and size and the aneurysms were clipped completely

多发动脉瘤包括：双侧大脑中动脉瘤1例(图2,3)；双侧脉络膜前动脉瘤1例(图4,5)；右侧后交通及大脑中巨大动脉瘤1例(图6,7)；左侧大脑中及后交通动脉瘤1例；左侧后交通及脉络膜前动脉瘤1例；双侧后交通及右侧大脑中动脉瘤1例；右侧脉络膜前、左侧眼动脉段及前交通动脉瘤1例(图8,9)；左侧脉络膜前及颈内动脉分叉处动脉瘤1例。8例多发动脉瘤均以蛛网膜下腔出血起病，术前根据CT显示血液凝聚位置及动脉瘤指向、动脉瘤是否规则判断责任动脉瘤[1]再根据责任动脉瘤选择手术侧别。术中先暴露责任动脉瘤载瘤动脉以备控制，再根据多发动脉瘤位置确定夹闭顺序。尽量避免第1个夹闭的动脉瘤夹影响第2个动脉瘤的夹闭操作，除非暴露过程中发生动脉瘤破裂，则优先夹闭破裂动脉瘤。对于对侧动脉瘤可试行探查暴露，如能充分暴露则尽量一次性夹闭。如出现暴露不清，夹闭操作困难时不可强行夹闭，可择期对侧手术治疗。本组病例中有1例对侧大脑中动脉瘤术中夹闭困难放弃一次性夹闭，改为择期对侧眶上锁孔入路夹闭。

所有动脉瘤患者于发病后6 h至11 d(平均1.6 d)经手术夹闭，术后24 h内复查CTA明确手术情况。动脉瘤直径自2～16 mm，术前腰椎置管6例，术中穿刺侧脑室额角者12例，需神经内镜辅助夹闭或夹闭后观察者20例，术中动脉瘤破裂者12例。术后切口皮下积液2例，经腰椎置管及局部加压包扎后均消失，术后眼睑上抬困难者2例，考虑为术中双极电凝灼烧刺激面神经额支所致，3个月后术后随访均有改善。8例多发动脉瘤患者均恢复良好，共夹闭18个动脉瘤。

结 果

61例患者共71枚动脉瘤，在手术中均能显露动脉瘤、载瘤动脉及周围的走行血管，无误夹闭、无载瘤动脉狭窄及夹闭不全情况发生。术后均行颅脑CTA复查，显示动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。所有患者出院后均进行随访，随访时间为4～43个月，无再出血的发生，按GOS评分，恢复良好60例，占98.3%；轻残1例。

讨 论

传统经典的前循环动脉瘤手术方式如翼点入路、额下入路对部分患者有过度暴露的风险。尽管许多术者采用大皮瓣小骨窗的方式，仍存在部分不必要的脑组织长时间暴露而增加感染风险的可能。而且患者容易出现因术侧颞肌萎缩造成的容貌影响，重者可出现张口受限及咀嚼时疼痛症状。我们使用经眉弓眶上锁孔入路是基于微创的目的，该术式不增加感染风险[2～6]，同时也因为经此入路可以满足多数前循环动脉瘤，甚至复杂动脉瘤暴露和手术夹闭的要求[7,8]。

许多作者均认为眶上锁孔入路是夹闭前循环动脉瘤的有效入路[3～6]。有尸解研究表明，随着距离锁孔的深度增加，手术视野会扩大，可清楚的看到对侧的鞍旁结构。在此研究中，作者将眶上锁孔入路与翼点和更大的传统眶上入路进行了比较。他们发现，各入路间暴露的范围差距小于10 mm，对鞍旁区域暴露没有区别[9]。

锁孔手术需小心的选择患者[10]，尽量选择术前Hunt-Hess分级I～II级患者，手术前腰椎置管结合甘露醇降压是缓解脑水肿，松解脑组织以减少术中牵拉的有效方式。术前需对患者影像资料进行详细评估，对脑肿胀明显、蛛网膜出血量较多患者进行术前腰椎置管，能很好的降低颅内压，以利于手术的暴露。但对于术前脑积水明显者不建议腰椎置管，如颅内压力高可行侧脑室额角穿刺。对于术中才发现颅内压力高者，不要勉强牵拉脑组织，也应术中行侧脑室额角穿刺。手术过程中各个位置前循环动脉瘤只要通过显微镜多角度的调节视角、手术床适当调节至合适体位后，均能获得充分的显露及操作空间。对于复杂动脉瘤或多发动脉瘤，夹闭前和夹闭后可使用神经内镜进行辅助[11]。以我们的经验，神经内镜并不是必需的，因为神经内镜对此手术的主要帮助是提供更好的照明，但内镜的镜头会对锁孔内的显微操作造成干扰，只要能够充分的利用显微镜进行多角度的调整，绝大多数手术仅依靠手术显微镜就能安全、有效地完成。但这需要显微镜能够从各个角度观察手术区，术中需正确摆放器械盘，以减少对显微镜的干扰。

眶上锁孔入路由于操作空间有限，术中发生动脉瘤破裂时常难以处理，需要在分离动脉瘤前先暴露近端血管，以临时阻断夹阻断后再分离动脉瘤，阻断时间控制在15 min之内。此时如发生动脉瘤破裂，由于压力已低，吸引器多能控制出血，完成夹闭。如吸引器不能控制，可先以1枚动脉瘤夹临时夹闭破口处，再充分分离瘤颈后完全夹闭动脉瘤，并撤掉先前的瘤夹。我们术中发生12例动脉瘤破裂情况，均以此方法完成夹闭。

对于多发前循环动脉瘤，有作者指出锁孔入路不适合多发动脉瘤[12]，我们成功完成了18个动脉瘤的夹闭，包括单一锁孔眉弓入路夹闭双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤(图2,3)。我们的经验是，如果能在一次手术中全部夹闭则尽量尝试全部夹闭，如遇到暴露及夹闭操作困难、脑肿胀明显等问题，则可选择二次手术。多发动脉瘤处理的原则为：尽量自责任动脉瘤侧入路，先处理责任动脉瘤，夹闭责任动脉瘤后再进行进一步探查，通常随着探查深度的增加，不会对手术操作造成影响，反而会增加操作的自由度。所以单一锁孔眉弓入路夹闭多发动脉瘤是有效和可行的。但该入路毕竟操作范围较传统入路有一定限制，在动脉瘤夹选择及操作过程中，我们认为内撑式动脉瘤夹(Peter Lazic)在此手术中具有阻挡视野范围小，操作角度灵活等优势，更适合该术式。

眶上锁孔入路并不能替代翼点入路作为标准入路，该入路有一定局限[7]。术前CT检查有颅内血肿者，A2及其远端的动脉瘤患者不适合该入路，每一个患者都需要谨慎评估近端阻断的可能性，动脉瘤指向影响，动脉瘤夹安置的可能性。尽量选择Hunt-Hess分级I～II级患者或未破裂动脉瘤患者，对于III～IV级患者应使用扩大翼点入路以备去骨瓣减压。对于术中遇见的如动脉瘤颈受到载瘤动脉遮挡，或后交通动脉段动脉瘤瘤颈暴露不佳等情况，应充分松解蛛网膜，适当旋转载瘤动脉或借助内镜观察后进行夹闭，切忌盲目夹闭动脉瘤。

1秦尚振,马廉亭,龚杰,等. 颅内多发动脉瘤的诊治 [J]. 中华神经外科杂志,2012,28(9):872-874.

2Reisch R,Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision [J]. Neurosurgery,2005,57 (4 Suppl):242-253.

3Perneczky A. Planning strategies for the suprasellar region:Philosophy of approaches [J]. Neurosurgeons,1992,11:343-348.

4Reisch R,Perneczky A,Filippi R. Surgical technique of the supraorbital key-hole craniotomy [J]. Surg Neurol,2003,59(3):223-227.

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7王辉,李文胜,蔡梅钦,等. 经眉锁孔入路显微手术治疗前交通动脉瘤 [J]. 中华外科杂志,2012,50(5):477-478.

8兰青,陈坚,钱志远,等. 锁孔入路微创手术治疗颅内复杂动脉瘤 [J]. 中华医学杂志,2007,87(13):872-876.

9Reisch R,Stadie A,Kockro RA,et al. The keyhole concept in neurosurgery [J]. World Neurosurg,2013,79(2 Suppl):S17. e9-13.

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11窦以河,胥建,王衍刚,等. 眶上锁孔神经内镜下前循环动脉瘤夹闭手术 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(6):498-500.

12刘荣耀,王健,位振清,等. 经眉弓眶上入路手术治疗颅内动脉瘤 [J]. 中华神经外科杂志,2009,25(11):1000-1002.

Clippingofanteriorcirculationaneurysmsbysupraorbitalkeyholethroughaneyebrowincision

LUNPeng,XUJian,WUZeyu,ZHAOYan,DOUYihe

DepartmentofNeurosurgery,TheAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266071,China

ObjectiveThe effect of the supraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision for anterior circulation aneurysms was discussed.MethodsFrom October 2012 to July 2015,61 patients with anterior circulation aneurysms were operated on via supraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision,including 9 middle cerebral artery aneurysms,14 posterior communicating artery aneurysms,30 anterior communicating artery aneurysms,and 8 multiple intracranial aneurysms. According to Hunt-Hess grades,23 were Grade Ⅰ,21 were Grade Ⅱ,and 44 were Grade Ⅲ. One-stage surgeries were performed in 60 patients,two-stage operations were performed in 1 case in order to clip a middle cerebral artery aneurysm in the other side.ResultsThere was a good surgical result with less approach-related complications. A total of 71 anterior circulation aneurysms were clipped successfully,including 8 cases of multiple aneurysms. During the follow-up,98.3% cases got good recovery and 1 case of mild disability.ConclusionSupraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision is a minimal invasive and safe approach for selected anterior circulation aneurysms based on good microsurgical experience and skills.

Supraorbital craniotomy; Keyhole approach; Aneurysms

1671-2897(2016)15-497-04

R 651

A

伦鹏，主治医师，E-mail:sjwklun@163.com

*通讯作者：窦以河，主任医师，E-mail：peterdouyihe@163.com

2016-04-10；

2016-06-20)