子宫内膜异位症生育指数预测促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症效果的价值探讨

范淑静 李爱明 谢彩霞

【摘要】目的：探讨子宫内膜异位症生育指数预测促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的临床效果。方法：选择2011年1月至2013年6月我院收治的子宫内膜异位症合并不孕者232例（观察组112例、对照组120例），所有患者均实施腹腔镜手术治疗，对照组于术后月经来潮前5d采用GnRH-a行肌肉注射，观察组则结合EFI对使用GnRH-a治疗效果进行评估，调整GnRH-a治疗持续时间、剂量及是否联合雌孕激素治疗等，比较两组治疗后6个月时生殖相关激素水平、治疗过程中发生的不良反应、不同EFI评分累积妊娠率及妊娠方式。结果：治疗后，观察组E2和PRL水平均基本处于正常，且显著低于对照组（P<0.05），骨密度水平高于对照组（P<0.05），观察组发生潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松的比例显著低于对照组（P<0.05），观察组0～4分、5～7分及8～10分各EFI评分累积妊娠率均显著高于对照组（P<0.05），观察组自然妊娠比例显著高于对照组（P<0.05），使用促排卵治疗后妊娠比例及人工受精妊娠比例均显著低于对照组（P<0.05）。结论：在使用GnRHa治疗时，对于EFI评分超过7分者，可在严格监测体内激素水平的同时继续GnRHa治疗；而针对EFI评分低于4分者，建议停止GnRHa治疗，早期人工辅助生殖措施。

【关键词】子宫内膜异位症生育指数；促性腺激素释放激素激动剂；子宫内膜异位症

【Abstract】Objectives： To investigate the effect of endometriosis fertility index forecast gonadotropin-releasing with hormone agonist. Methods： 232 patients with merger endometriosis infertility from January 2011 to June 2013 in our hospital were choosed， and divided into the observation group （n=112） and the control group （n=120）. All patients received laparoscopic surgery. The control group was given GnRH-a by intramuscular injection five days before menstruation， while the observation group received GnRH-a in combination with EFI， to evaluate the effect of GnR H-a. The duration， dosage and whether to combine estrogen and progesterone therapy was adjusted， to assess the reproductive hormone level 6 months after treatment， adverse reactions occurred， cumulative pregnancy rate and and pregnancy rates of different EFI modes. Results： After treatment， E2 and PRL level in the observation group were basically normal， significantly lower than control group （P<0.05）； BMD in the observation group was higher than control group （P<0.05）； the incidence of hot flashes， genital dryness， amenorrhea and osteoporosis in the observation group were significantly lower than control group （P<0.05）. The cumulative pregnancy rate of those with EFI ratings of 0 to 4 points， 5 to 7 minutes and 8 to 10 in observation group were higher than control group （P<0.05）； the proportion of natural pregnancy in the observation group was higher than control group（P<0.05）； after treatment for pregnancy using of ovulation and artificial insemination pregnancy proportion in the observation group was significantly lower than control group （P<0.05）. Conclusion： For those with EFI score more than 7 points， GnRHa treatment can be continued with strict monitoring of hormone levels， while for those whose EFI score less than four points， GnRHa treatment should be stopped for early artificial assisted reproductive measures.

【Key words】Endometriosis fertility index； Gonadotropin-releasing hormone agonist； Endometriosis

【中图分类号】R711.11【文献标志码】A

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs） 好发于育龄期妇女，其发病与环境因素、遗传因素及性生活习惯等有关，随着国人性观念的开放，其发病率逐年上升。大样本调查研究发现，人群中本病发病率在10%～15%之间，已经成为导致不孕发生的主要原因之一[1]。本病治疗方法多样，其中手术治疗是基础，同时配合药物治疗一般能有效缓解患者病情，改善生育功能[2]。针对微小病灶不愿意接受手术治疗者，使用促性腺激素释放激素，能有效去除微小内膜异位病灶，减少疾病复发，改善盆腔及宫腔内环境，提高妊娠率。但亦有研究称，使用促性腺激素释放激素并不增加子宫内膜异位症患者妊娠率，反而推迟妊娠发生时间[3]。

子宫内膜异位症患者，随着病程的延长，患者年龄随之增大，病情加重、卵巢储备功能下降，且不孕病程持续时间延长，心理压力增加，进一步导致妊娠率的下降[4]。部分患者在多方求医后，仍无法顺利妊娠，为实现顺利妊娠梦想，部分患者选择使用促性腺激素释放激素治疗，但长时间使用促性腺激素释放激素引起雌激素水平的降低、骨质的流失甚至病情的复发不容忽视[5]。子宫内膜异位症生育指数（EFI）预测子宫内膜异位症合并不孕者妊娠率，具有简单易行、评分客观准确等优点，已经广泛应用于子宫内膜异位症不孕患者生育能力的评估。本研究为更好的预测使用促性腺激素释放激素（GnRHa）治疗效果，采用子宫内膜异位症生育指数预测其治疗效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2011年1月至2013年6月我院收治的子宫内膜异位症合并不孕者232例，所有患者均经临床表现、规律性生活后怀孕情况、辅助生化检查及影像学检查等确诊，排除既往腹盆腔手术史者、凝血功能障碍者、近3个月内使用性激素治疗者、合并精神神经系统疾病者、合并严重心肺肝肾功能障碍者。分为两组，其中观察组112例：女方25～38岁，平均（29.3±1.3）岁，男方23～45岁，平均（30.1±2.7）岁；不孕时间1～8年，平均（2.5±0.4）年；HCG日子宫内膜厚度8.1～12.5mm，平均（10.3±1.1）mm；成熟卵泡数目1～4个，平均（2.5±0.3）个；男方精子密度（35.5～76.9）×106/L，平均46.7×106/L。对照组120例：女方24～38岁，平均（29.5±1.4）岁；男方24～45岁，平均（30.2±2.8）岁；不孕时间1～8年，平均（2.5±0.5）年；HCG日子宫内膜厚度8.2～12.5mm，平均（10.4±1.2）mm；成熟卵泡数目1～4个，平均（2.5±0.4）个；男方精子密度（35.9～76.8）×106/L，平均46.8×106/L。两组女方年龄、男方年龄、不孕时间、HCG日子宫内膜厚度、成熟卵泡数目及男方精子密度等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

所有患者均在全身麻醉下实施腹腔镜行保守性手术，进腹后探查盆腔，依次检查子宫直肠窝、双侧输卵管、卵巢、腹膜表面等，首先钝、锐性分离盆腔粘连，卵巢囊肿较大可穿刺吸尽囊内容物，然后剪开卵巢皮质，将囊壁自卵巢皮质处剥离，置入取物袋取出送病理检查，对肉眼所见腹膜内异位病灶实施电凝减灭术切除治疗。对照组患者于月经来潮前5d采用GnRH-a肌肉注射，每次3.75mg，每4周1次，连续治疗24周；观察组在使用GnRH-a治疗的基础上结合EFI对治疗效果进行评估，根据EFI结果，及时调整GnRH-a治疗时间、剂量。

1.3观察指标

所有患者入组后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，对所有患者实施门诊或电话随访两年，比较两组治疗后6个月时生殖相关激素水平、治疗过程中发生的不良反应、不同EFI评分累积妊娠率及妊娠方式。

1.4检测方法

血清雌二醇（estradiol，E2）、孕激素（progestational hormone，PRL）检测采用ELISA试验，试剂盒由上海通蔚试剂有限公司提供，骨密度（BMD）测定采用X光SGY-Ⅱ型骨密度仪（天津开发区圣鸿医疗器械有限公司生产，批号2014111205）进行；治疗过程中不良反应主要包括：全身潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松；妊娠方式包括：自然妊娠、促排卵后妊娠及人工受精三种方式。

1.5统计学处理

应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗后生殖相关激素水平比较

治疗后，观察组E2和PRL水平均基本处于正常，且显著低于对照组（P<0.05），骨密度水平高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组治疗不良反应比较

治疗过程中，观察组发生潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松的比例显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3两组不同EFI评分累积妊娠率比较

观察组0～4分、5～7分及8～10分各EFI评分累积妊娠率均显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4两组妊娠方式比较

观察组自然妊娠比例显著高于对照组（P<0.05），使用促排卵治疗后妊娠比例及人工受精妊娠比例均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3讨论

子宫内膜异位症属于激素依赖性内分泌系统疾病，临床行双侧卵巢切除后可达到根治目的，但本病好发于育龄期妇女，绝大多数无法接受卵巢切除治疗，而常规手术仅对肉眼可见病灶进行清除，很难达到根治效果，故术后复发率高[6]。促性腺激素释放激素（GnRHa）是目前治疗子宫内膜异位症较为常用的药物之一，主要通过抑制卵巢内分泌功能，减少雌激素产生，形成暂时性绝经以达到促使病灶退化甚至消失的目的[7]。但随着使用GnRHa治疗周期的延长，将导致患者体内GnRH受体大量消耗，引起机体低雌激素状态，引起潮热盗汗、外阴阴道干涩甚至闭经和更年期的骨质疏松等症状，而影响该药物治疗的推广[8]。

以往研究[9]证实，单纯应用GnRHa治疗子宫内膜异位症24周后，将导致患者骨密度显著下降，即便立即停药，其骨密度降低仍将持续半年以上，且随访1年发现，其骨密度水平仍无法恢复至治疗前水平。正常女性体内E2一般在50～300pg/mL之间，长期使用GnRHa治疗，同样会导致体内E2水平的显著降低，故临床推荐针对子宫内膜异位药物治疗者，将E2水平控制在110～220pmol/L较为适宜[10]。故临床上多数推荐在使用GnRHa持续治疗3个月后联合口服雌激素、孕激素等，以提高体内性激素水平，减少低雌激素状态引起的不良反应[11]。EFI 评分可客观的统计与评估女性输卵管伞端、输卵管及卵巢等生殖系统的功能状态。鉴于长期使用GnRHa治疗后可能导致的并发症或不良反应。本研究使用EFI对治疗效果进行预测后发现，治疗后，观察组E2和PRL水平均基本处于正常，且显著低于对照组，骨密度水平高于对照组。提示使用EFI对治疗效果进行预测，能更好的确保体内性激素水平，可能与有效的预测治疗效果进而针对GnRHa治疗周期进行调节、适当停止用药或降低用药剂量有关[12]。同时针对治疗不良反应研究发现，治疗过程中观察组发生潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松的比例显著低于对照组，可能与使用EFI预测、最大程度减少低雌激素状态各种症状及骨质的流失有关[13]。对于EFI评分较高者，不建议长时间使用GnRHa治疗[14]，而针对EFI评分在0～4分之间者，则建议长期足量使用促性腺激素释放激素治疗，同时建议加强对体内激素水平变化情况的监测[15]。针对不同EFI评分研究发现，观察组各EFI评分累积妊娠率均显著高于对照组。在使用GnRHa治疗同时，结合EFI评分，可显著提高各分值短妊娠率。针对妊娠方式而言，观察组自然妊娠比例显著高于对照组。进一步证实结合EFI评分对进行GnRHa治疗的效果进行评估，能更好的促进自然妊娠率，提高治疗效果。

综上所述，在使用GnRHa治疗时，对于EFI评分超过7分者，可在严格监测体内激素水平同时，继续GnRHa治疗，而针对EFI评分低于4分者，建议停止GnRHa治疗，早期人工辅助生殖措施。

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（收稿日期：2015-10-09）