三种微创术式治疗重度良性前列腺增生症有效性和安全性评价

刘太阳 李杰 张辉 文秀华 张雪培

【摘要】目的： 探究选择性绿激光汽化术（PVP）、等离子剜除术（PKEP）和经尿道前列腺电切术（TURP）三种术式治疗重度良性前列腺增生症（BPH）的效果和并发症。方法： 283例BPH患者随机被分成三组，PVP组93例，PKEP组96例，TURP组94例，比较三组手术时间、住院时间、留置导尿管时间、术中出血量、术后出血率，国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及术后并发症。结果： 和手术前相比，三组术后IPSS、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（RUV）均显著好转。组间差异无统计学意义。PVP组失血量、术后失血率及输血率、膀胱冲洗天数、保留尿管天数和住院时间明显少于其他两组，PVP组近期并发症发生率明显小于其余两组，TURP组尿道狭窄及电切综合征的发生率比其他两组高。PKEP组手术时间最短。结论： PVP及PKEP具有手术时间更短、创伤小、出血更少、恢复更快、并发症发生率低等特点，是治疗重度前列腺增生的新方法。

【关键词】良性前列腺增生；前列腺电切术；绿激光手术

【Abstract】Objectives： To compare the clinical efficacy and complications of transurethral resection of the prostate （TURP）， photoselective vaporization of prostate （PVP） and transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate （PKEP） for benign prostatic hypertrophy （BPH）. Methods： A total of 283 patients with BPH were randomly divided into three groups： 93 cases underwent PVP； 96 cases underwent PKEP and 94 cases underwent TURP. The three groups were compared in operation time， hospitalization time， indwelling guide catheter time， intraoperative bleeding volume， postoperative bleeding rate， International Prostate Symptom Score （IPSS）， maximal urinary flow rate （Qmax） and postoperative complications. Results： Compared with the preoperative results， the IPSS， the quality of life score （QOL）， Qmax and the residual urine volume （RUV） of the three groups were significantly improved， without significant difference. In terms of the amount of bleeding， postoperative hemorrhage rate， intraoperative blood transfusion volume， bladder irrigation time， retention catheter time and hospitalization time， PVP group was obviously less than that of the other two groups. The short-term complication rate of PVP group was significantly lower than that in the other two groups. Urethral stricture and electric cutting syndrome rate of TURP group was higher than the other two groups. The operation time of PKEP group was the shortest. Conclusion： PVP and PKEP are characterized by less operative time， less trauma， less bleeding， quicker recovery and lower complication rate， which is a new treatment for severe prostatic hyperplasia.

【Key words】Benign prostatic hypertrophy （BPH）； Transurethral resection of the prostat （TURP）； Photoselective vaporization of prostate （PVP）

【中图分类号】R697+.3【文献标志码】A

近年来前列腺增生症的发病人数逐年增加，需要手术治疗的前列腺增生患者约占25%，其中BPH治疗的“金标准”被认为是经尿道前列腺电切术（TURP）[1]。然而，TURP由于并发症多并没有达到人们的期望，电切综合征（TURIS）发生风险大。重度前列腺增生症在应用TURP治疗时，TURIS心、肺、脑风险更大。等离子剜除术术中应用0.9%氯化钠冲洗，电切综合征发生几率大大降低，治疗重度良性前列腺增生时，PKEP是目前应用很普遍的术式。近年来，选择性绿激光汽化术（PVP）在应用过程中，显示出了效果显著和并发症低、止血效果好的优点。本研究通过对三种微创术式治疗重度良性前列腺增生（BPH）患者临床数据分析，评价其治疗效果及安全性。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2012年6月至2015年4月在河南省驻马店市中心医院行PVP、TURP及PKEP术的所有病历资料，全部患者均需有夜尿次数>4次/夜、排尿不畅等下尿路症状，国际前列腺症状评分10分以上、生活质量评分在 4分或4分以上，具备确切手术适应症，排除手术禁忌证，彩超示前列腺体积大于80mL。同时需排除前列腺癌、神经源性膀胱、尿道狭窄或膀胱颈口挛缩、膀胱结石、膀胱肿瘤、膀胱过度活动症等。本组纳入患者283例，术前均征得患者及家属同意，随机分为三组，PVP组93例，PKEP组96例，TURP治疗组94例。术前评估内容包括三组患者的前列腺体积、年龄、Qmax、RUV、IPSS，QOL，术前血常规。术前比较各项指标间具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

PVP组：硬膜外麻醉，取截石位，使用美国大功率（120W）非接触式绿激光治疗系统。冲洗液为生理盐水。术中应用光纤的蓝色光标瞄准要汽化的前列腺部位，由膀胱颈口6点钟方向开始汽化，汽化深度至前列腺外科包膜，远端汽化到达精阜为止，然后以绿激光侧束分别汽化前列腺两侧叶。术毕全部进行排尿试验，彻底止血，确定无活动性出血后，常规保留22F三腔超滑尿管，膀胱持续冲洗液为0.9%氯化钠注射液。

TURP组：使用美国WOLF电切镜，电切功率与电凝功率分别设定为200W和 80W。硬膜外麻醉达成后，患者截石位，用精阜作为远端标志，用分叶切除法。先从6点钟切一“标志沟”，深达外科包膜，然后逐步切除两侧侧叶，深达包膜处环形纤维。电凝彻底止血，确定无活动性出血后，保留22F三腔导尿管，膀胱持续冲洗液为5%葡萄糖注射液。

1.3统计学方法

选用SPSS17.0软件，计数资料用χ2，计量资料用t检验，P<0.05被认定差异有统计学意义。

2结果

所有手术均成功，无严重手术并发症发生。PVP组手术时间为45～150min，平均78.7min，TURP组手术时间30～120min，平均55min，PKEP组手术时间15～90min，平均45min，三组的手术时间进行比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。PVP组、TURP组及PKEP组输血病例分别为0例、4例与2例，TURP组与PVP组手术失血量分别为408（100～1100）mL和200（15～500）mL，PKEP组失血量为353（80～800mL），PVP组失血量最少，三组间比较有统计学差异（P<0.01）。术后留置导尿管的平均时间依次为3.7、6.3、5.1 d；术后住院时间分别为4.3、6.7、5.2d；三组间差异均有统计学意义（P<0，05）。术后并发症中，PKEP组尿道外口狭窄3例、膀胱颈口挛缩2例，术中术后出血3例，并发症发生率8.3%。PVP组并发睾丸附睾炎2例、术后拔除尿管再次尿潴留1例、后尿道狭窄1例、尿外渗3例、尿失禁2例，并发症发生率9.6%。TURP组术后5例发生膀胱颈口挛缩、2例发生睾丸附睾炎、术后发生出血2例、1例发生尿液外渗，尿失禁2例，术后并发症发生率约12.7%。术后比较三组之间并发症发生率，差异有统计学意义（P<0.001）。术后3月患者的国际前列腺症状评分、残余尿量、最大尿流率、生活质量随访结果见表1。上述各随访指标术前与术后比较的差异均有统计学意义（P<0.001），组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

良性前列腺增生症（BPH）为老年男性最常见的疾病之一，可以引起排尿困难，夜尿次数增多，严重影响了老年患者的日常生活质量[2， 3]。一直以来，传统经尿道前列腺电切术是国际公认的治疗前列腺增生的“金标准”，但由于TURP止血效果差、TURS、术后尿失禁、不射精或逆行射精等并发症[4]。治疗重度前列腺增生症时，TURS风险更大[5]。

用于PVP的绿激光由美国Laserscope公司研制，绿激光可被前列腺组织中的血红蛋白选择性吸收， 绿激光穿透能力弱，能量高度集中在组织表层，因此可以很容易使组织由固态变成气态[1]。绿激光止血效果好，可以让术者分辨手术部位，查找出血点，从而更有利于止血[6]。冲洗使用特制电切冲洗袋（内含3000mL 0.9%氯化钠注射液），减少了污染几率，基本杜绝了电切综合征的发生[7]。本组电切综合征发生率为0，失血最少，与其他两组比较差异有统计学意义。本研究采绿激光汽化系统，汽化功率调至120W，汽化效率得到很好提升。并发症发生率为9.6%，介于其他两组之间，包括尿道狭窄3例（其中包括前尿道狭窄2例和后尿道狭窄1例）、术后拔除尿管后再次尿潴留1例、尿外渗3例、尿失禁2例，为初学者操作不熟练、动作粗暴所致。其次，由于PVP术后，前列腺表面形成2～3 mm厚的凝固层，起到了良好的止血效果并减少了电切综合征的发生[8]。但增加了感染和尿道狭窄的几率，加重了术后尿路刺激症状。激光处理精阜处前列腺组织时，初学者容易损伤尿道括约肌导致尿失禁[9]。三组手术时间差异有统计学意义，该组手术时间最长。可能与最初技术不熟练有关，与后期前列腺组织较少时，血红蛋白含量减少，汽化效率减低有关[10]。因为PVP止血效果好，绿激光术后患者膀胱持续冲洗时间、术后留置导尿时间以及住院时间均最短。三组间比较差异有统计学意义。

PVP组术后发生急性排尿困难的原因主要有两点：一方面与PVP术后前列腺部汽化坏死痂皮尚未脱落，尿道黏膜水肿有关[11]；另一方面与PVP术后前列腺残余较多有关。残余腺体多与绿激光技术有关，也与操作人员的技术水平有关[2]。

本组资料显示，PVP组前列腺汽化时间较长，可能与技术人员操作PVP熟练程度低，不及操作TURP及PKEP的经验丰富有关，也与汽化后期坏死组织含血红蛋白量较少，延长汽化时间有关[12]。TURP组术后保留尿管天数多，增加了泌尿系感染风险[2，13]。PVP组有2例发生术后泌尿系顽固感染，可能与前列腺残余体积大、坏死痂皮附着时间长有关。这种环境有利于细菌繁殖[14]，影响感染的治疗效果[15]。