超高速微创玻璃体切割术在糖尿病视网膜病变治疗中的应用

忻双华，王惠云，董飞

超高速微创玻璃体切割术在糖尿病视网膜病变治疗中的应用

忻双华，王惠云，董飞

目的探讨超高速微创玻璃体切割技术在治疗糖尿病视网膜病变中的应用价值。方法对患有增值期糖尿病视网膜病变的53例（54眼）患者，分别行超高速微创玻璃体切割术（23G组）和常规玻璃体切割术（20G组）治疗，分别为27例28眼和26例26眼。记录手术步骤、手术持续时间，术后随访6～12个月，观察最佳矫正视力、眼压、泪膜破裂时间（BUT）及手术并发症等情况。结果两组手术时间及术中更换器械次数差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组术中医源孔发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前及术后各时间点眼压差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后各时间点的BUT差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论23G超高速微创玻璃体切割术有手术时间短，手术创伤小，术中发生医源性裂孔的概率低，出血少，眼压波动不明显，对眼表的影响小等优点，值得推广应用。

糖尿病；视网膜病变，超高速微创玻璃体切割术

现代玻璃体视网膜手术自1990年代开创以来，手术操作系统经历了20G、25G、23G的变迁，玻璃体切割速率自常规玻璃体切割演变为高速玻璃体切割，目前进一步发展为超高速玻璃体切割。超高速微创玻璃体切割系统具有手术切口小，术毕无需缝合，患者舒适度高；术中切割速率高，切割力大，手术时间短，且对视网膜的牵拉作用小，术后视网膜脱离的风险小，以及玻璃体切割头可以进行多种操作，术中器械交换的次数小等优点。为了明确超高速微创玻璃体切割系统较常规玻璃体切割系统的优点，笔者对患有增值性糖尿病视网膜病变的53例（54眼）患者行23G超高速微创玻璃体切割手术及20G常规玻璃体切割手术，并对手术结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年6月至2015年6月在宁波市鄞州人民医院眼科中心接受手术治疗的增殖性糖尿病视网膜病变患者53例（54眼），其中男29例（30眼），女24例（24眼）；年龄42～ 68岁，平均53.8岁。所有患者术前均经视力、眼压、裂隙灯、泪膜破裂时间、散瞳查眼底及眼部B超检查，排除明显晶体混浊影响玻璃体手术操作的患者。入选患者依次分为超高速微创玻璃体切割术（23G组）和常规玻璃体切割术（20G组）。其中行23G玻璃体切割的患者27例（28眼），行20G玻璃体切割的患者26例（26眼）。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法手术均由同一资深主任医师完成，手术持续时间从行球后神经阻滞麻醉开始计时，至手术切口完全关闭结束。两组均标准经睫状体平坦部做手术切口，23G组采用23G套管针进针，留置套管于巩膜切口内，采用超高速玻璃体切割设备及器械行玻璃体切割及机化膜分离剥除。术毕，拔出套管，检查巩膜切口闭合情况，如闭合不理想，加用8-0可吸收缝线带结膜缝合巩膜切口一针。20G组先分离球结膜，用2.0的巩膜穿刺刀巩膜穿刺，行20G常规速率的玻璃体切割，用20G的玻璃体手术器械行机化膜的剥除。术毕用8-0可吸收缝线分层缝合巩膜切口和结膜切口。所有患者给予或补充全视网膜激光光凝，如有视网膜裂孔或视网膜脱离的予行硅油植入。

1.3 记录内容及随访时间记录手术时间和术中更换器械的次数。术后1 d、 1周、1个月、3个月、6个月定期随访，观察记录视力、眼压、泪膜破裂时间（BUT）、玻璃体积血及视网膜脱离等情况。

1.4 统计方法采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术持续时间及术中更换器械次数比较23G组手术时间为75～147 min，平均（103.8±24.7）min；20G组手术时间为110～221 min，平均（158.6±25.2）min。两组手术时间差异有统计学意义（t=4.15，P＜0.05）。23G组术中更换器械次数为18～42次，平均（28.3±9.8）次；20G组术中更换器械次数为33～78次，平均（51.6±16.7）次，差异有统计学意义（t=6.31，P＜0.05）。

2.2 两组术中医源孔发生率比较23G组发生医源性裂孔4眼，发生率为14.28%，其中最少的医源孔1个，最多的医源孔5个；20G组发生医源性裂孔10眼，发生率为38.46%，其中最少的医源孔1个，最多的医源孔8个。两组差异有统计学意义（2=4.1，P＜0.05）。两组术中发生医源孔后出现的出血均以升高眼内压来止血。

2.3 最佳矫正视力（BCVA）术后6个月，23G组BCVA＜0.02者2眼；0.02～0.05者8眼；0.05～0.25者16眼；≥0.3者2眼。20G组BCVA＜0.02者3眼；0.02～0.05者9眼；0.05～0.25者14眼；≥0.3者1眼。

2.4 两组眼压比23G组术后1d有2例发生低眼压[＜6mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）]，其中1例伴脉络膜脱离，有6例在1周左右发生高眼压（＞21mmHg）；20G组未发现低眼压，有8例在术后1周左右出现高眼压。两组术前及术后各时间点眼压差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组术前与术后各时间点眼压比较mmHg

2.5 两组泪膜破裂时间（BUT）比较术前两组BUT差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后各时间点的BUT差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组泪膜破裂时间（BUT）比较s

2.6 两组术后并发症情况23G组有2例术后发生脉络膜脱离，有1例出现玻璃体积血；20G组未发生脉络膜脱离，有2例发生玻璃体积血；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生视网膜脱离及眼内炎。

3 讨论

传统的20G玻璃体切割术器械管径为0.89 mm，手术器械频繁进出巩膜穿刺口容易导致周边部视网膜小裂孔、锯齿缘离断、切口附近组织增生及玻璃体切割术头流量大，相应的吸力大，容易造成增值膜的牵拉出血，容易误吸、误咬到视网膜导致医源性视网膜裂孔。而23G微创玻璃体切割术的手术器械管径约0.6 mm，手术器械均通过套管进出，对玻璃体基底部基本无明显牵拉，大大降低了切口相关视网膜裂孔的发生率。23G玻璃体切割头的高速小量切割，对视网膜的牵拉力小，出血、网膜裂孔的发生率相应低。23G玻璃体切割头末端的距离比20G的短，可以部分代替剪刀，可以更精细地处理视网膜增值膜。23G巩膜穿刺口小，术后无需缝合，愈合快，术后刺激征小，炎症反应轻。本研究23G超高速微创玻璃体切割组比20G常规玻璃体切割组所用的手术时间要短，其主要原因为：（1）切割速率高，切割力大，玻璃体更容易被切除；（2）23G的玻璃体切割头可以部分甚至全部代替剪刀的操作，减少了术中器械交换的次数，节省了时间；（3）23G的切口小，经巩膜外按压后可闭合，无需缝合，减少了缝合时间。

眼压的波动是玻璃体切割术后的常见问题。高眼压常由眼内炎症及硅油植入造成，而低眼压常发生于切口渗漏[1]。微创玻璃体切割术的切口免缝合是切口渗漏的主要原因，它可造成术后低眼压、脉络膜脱离甚至玻璃体腔出血等术后并发症。本研究中，23G组手术结束拔出套管时均用棉签压迫切口至闭合，如有闭合不全的则加用8-0缝线缝合切口。但术后1 d仍有2例患者出现低眼压，有1例伴脉络膜脱离，经加压包扎及球后注射加强龙后，脉络膜脱离好转，眼压恢复正常。为减少术后低眼压的发生，手术结束前应反复确认切口无渗漏。两组术后发生高眼压的均是硅油植入的患者，经抗炎及局部滴降眼压的眼液后，眼压均恢复正常。

目前，随着生活水平的提高，生活环境的改变，干眼症的发病率逐渐增高，Kaiserman等[2]研究发现，糖尿病患者的干眼症及其他眼表疾病的发病率均显著高于非糖尿病患者。有观点认为渗透压和眼表的炎症是干眼症的重要指标[3]。渗透压增高不仅会导致眼部的不适感和泪膜的不稳定，还会激活蛋白激酶的信号通路，从而引起炎症反应，导致干眼病[4-6]。而糖尿病患者的泪液渗透压明显高于非糖尿病患者[7]。由于糖尿病患者泪液的渗透压增高，导致泪膜不稳定。BUT缩短，进而导致干眼症的发生率高于非糖尿病患者[8]。本研究纳入的患者全部为糖尿病患者，其BUT明显短于正常水平（10 s）。且玻璃体切割手术引起眼表上皮的机械性损伤、术后炎症反应、组织水肿及切口表面不规则等物理刺激可引起神经源性泪液分泌异常，且眼表上皮损伤释放炎症因子，造成泪液中各种成分比例失衡，继而对眼表的粘附力下降，造成泪膜不稳定，BUT缩短，促使患者的干眼症症状加重[9]。本研究显示，手术后患者的BUT明显缩短，而20G组BUT缩短更加明显，两组术后各时间点BUT差异均有统计学意义（均P＜0.05）。究其原因，可能为20G组手术时切口较23G组大，术毕时需做巩膜、结膜两层缝合，造成切口不平整，且眼表有线头刺激，影响了眼表的正常形态和泪液对眼表的粘附功能。并且20G组手术时间长，眼表损伤相对23G组严重，造成泪液分泌异常，从而导致20G组术后泪膜稳定性更差。

综上所述，23G超高速微创玻璃体切割术在治疗糖尿病视网膜病变时有手术时间短、手术创伤小、术中发生医源性裂孔的概率低、出血少、眼压波动不明显及对眼表的影响小等优点。但本研究样本量小，有待于更大样本的随机对照研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.045

R774.1

A

1671-0800(2016)10-1347-03

2016-03-10

（本文编辑：陈志翔）

315040宁波，宁波市鄞州人民医院

王惠云，Email：whtwhywq @126.com