克氏针固定联合改良抽丝法修复肌腱治疗儿童新鲜腱性锤状指效果观察

高东，叶朝辉，魏鹏，王宝成，袁会川

克氏针固定联合改良抽丝法修复肌腱治疗儿童新鲜腱性锤状指效果观察

高东，叶朝辉，魏鹏，王宝成，袁会川

目的探讨克氏针固定联合改良抽丝法修复肌腱治疗儿童腱性锤状指的效果。方法58例儿童腱性锤状指患者分为观察组和对照组，各29例。观察组采用克氏针固定联合改良抽丝法治疗，对照组采用常规手术方案治疗，对比两组治疗效果。结果治疗后两组患者关节情况均显著改善，观察组关节伸屈活动度优良率、功能优良率均优于对照组（均＜0.05），观察组术后1、6及12周疼痛视觉模拟评分均显著低于对照组（均＜0.05）。结论克氏针固定联合改良抽丝法修复肌腱治疗儿童腱性锤状指效果满意，值得临床推广。

腱损伤；外科手术；锤状指

指背伸肌腱的远节指骨止点紧密连接于远节指间关节的关节囊，当手指远端间的关节突然受到屈曲暴力作用时，极易导致指背伸肌腱止点处发生撕脱断裂，严重者甚至发生远节指骨近端撕脱性骨折，手指远端指间关节从而引发屈曲畸形，临床上称之为“锤状指”[1]。目前普遍认为[2]，治疗锤状指的关键为对发生断裂的指背伸肌腱止点以及远端指间关节的屈伸张力进行修复。近年来，内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗人民医院采用克氏针固定联合改良抽丝法对儿童性锤状指患者进行肌腱修复，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2008年10月至2015年10月内蒙古自治区乌审旗人民医院收治的儿童腱性锤状指患者58例，其中男34例，女24例；年龄7～12岁；均为闭合性损伤，损伤原因为指端撞击伤31例，挫伤27例。入选标准：（1）术前常规行X线检查，排除指骨撕脱性骨折，明确诊断为腱性锤状指[3]；（2）术前患指末端指间关节屈曲30°～50°畸形，关节被动活动良好；（3）患者及家属同意手术治疗，并签署知情同意书；（4）患者术后完成随访。

根据治疗方案的不同分为观察组和对照组，各29例。观察组男16例，女13例；年龄7～11岁，平均（9.55±2.74）岁；受伤至手术时间为1～15 d，平均（4.47±1.29）d；右手伤15例，左手伤14例，其中示指9例，中指11例，环指6例，小指3例；采用克氏针固定并改良抽丝法修复肌腱。对照组男18例，女11例；年龄7～12岁，平均（9.63±2.59）岁；受伤至手术时间为2～15 d，平均（4.38±1.27）d；右手伤17例，左手伤12例，其中示指10例，中指12例，环指5例，小指2例；采用直接缝合法治疗。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法观察组：（1）采用臂丛阻滞麻醉，并在上肢上气压止血带；（2）取患指远端指间关节背侧“Y”形切口，锐性分离皮下，远端注意勿损伤甲基质，暴露伸肌腱止点，修整断端；（3）先用一枚0.8mm克氏针斜行固定患指远端指间关节于过伸5°～10°；（4）肌腱断端6个0 PDS线（美国强生）“8”字内翻缝合（远端肌腱＞2mm），或连续缝合（止点处断裂），线结埋于肌腱深层；（5）再用2个0肌腱缝线（日本科琅淳）将肌腱抽拉后用注射器针头于指腹俩侧引出，用橡胶软塞拉紧固定；（6）剪短克氏针，6个0光滑尼龙线间断缝合皮肤，石膏外固定4周；（7）术后定期切口换药，12d后拆线，4周拆除石膏并拔除克氏针，逐渐行功能锻炼。

对照组：（1）取平卧位，采用指神经阻滞麻醉；（2）将橡皮筋止血带放置在指根处；（3）麻醉满意后，在手指远端背侧切一“Z”切口，将皮肤与肌腱组织进行游离，以对伸肌腱断端进行充分显露；（4）选用0.8克氏针先行选取轻度过伸位对远位指间关节进行固定，轻轻游离肌腱后，选取4个0肌腱缝合线，用“8”字缝合法缝合；（5）术后6周可以拔除克氏针，佩戴保护装置后可以开始进行主动功能锻炼，8周后可进行主被动功能锻炼。

1.3 观察指标本研究两组患者均获得随访，均随访12个月。（1）对两组术后患指活动度进行评价。采用TAM系统评定方法进行评价[4]，分优、良、差及劣。（2）术后患指疼痛情况。术后1、6及12周采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[5]进行评价。（3）患指功能恢复情况。术后6个月对患指功能恢复的情况进行评价，评价方法参照Crawford功能评定标准[6]，分优、良、可及差。

1.4 统计方法数据采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患指活动度比较末次随访结果显示，观察组患指活动度优22例，良7例，优良率100.00%；对照组优15例，良10例，差2例，劣2例，优良率86.20%；两组优良率差异有统计学意义（2=10.89，P＜0.05）。

2.2 疼痛情况比较观察组术后1、6及12周VAS评分均显著低于对照组（均P＜0.05），见表1。

2.3 术后患指功能恢复情况术后6个月，观察组患指功能为优16例，良10例，可2例，差1例，优良率为89.65%；对照组患指功能为优13例，良9例，可5例，差2例，优良率为75.86%；两组优良率差异有统计学意义（2=9.35，P＜0.05）。

表1 两组术后1、6及12周VAS评分比较分

3 讨论

锤状指多为远节指骨基底与终腱之间力传导失常导致，致伤原因主要为锐器伤及球类戳伤。在近端指间关节伸直终腱时由于滑动距离明显缩短，手指遭受外力作用时，终腱极易发生撕裂；而当终腱短时间内进行负荷强力拉伸时，由于超过生理极限，终腱中段薄弱区发生断裂即可导致腱性锤状指的产生。

锤状指传统治疗多采用保守治疗。目前多数学者均证实[7]与保守治疗相比，手术治疗锤状指效果更为可靠，但治疗后的功能锻炼程度也对锤状指疗效有重要影响。目前治疗锤状指的手术方法多种多样，其中常见的为直接缝合法、钢丝抽出法、锚钉固定法以及外固定支架法等[8-9]。直接缝合法虽然手术操作简便易行，但是难以治疗撕脱性骨折的锤状指，并且术后断端吻合缝合可靠性较差，术后复发率较高。钢丝抽出法作为经典手术方法之一，钢丝编织缝合困难，尤其是在小儿手术操作更是困难，而且小儿肌腱薄窄，抽出钢丝时更容易发生肌腱撕裂等并发症。微型锚钉重建法具有操作简单、固定修复牢靠以及并发症少的优点，但治疗费用较高，需要昂贵仪器，难以在基层医院推广[10]；更为主要的是，铆钉的植入可能损伤小儿末节指骨近端的骨骺，为今后的指骨发育带来风险，故小儿应避免使用铆钉。克氏针固定并改良抽丝法作为临床治疗锤状指的新型方法之一，张净宇等[11]证实，其能够显著改善儿童腱性锤状指的肌腱修复效果。本研究观察组采用克氏针固定联合改良抽丝法进行治疗，术后患指活动优良率高达100.00%，功能恢复优良率高达89.65%，术后疼痛程度轻，与对照组差均有统计学意义（＜0.05）。

笔者认为克氏针固定联合改良抽丝法的治疗优点主要有：（1）克氏针固定牢靠，使肌腱能够充分愈合；（2）采用改良拉丝缝合，用橡胶软塞固定，避免皮肤坏死及溃疡形成；（3）“Y”形切口易于术野暴露及手术操作，近期不影响切口愈合及皮肤血运，远期切口瘢痕不影响患指关节活动度；（4）使用强度较高肌腱的光滑缝线代替钢丝，减少钢丝带来的并发症，缝合操作亦容易；（5）操作简单，手术时间短；（6）内固定物取出方便。

通过本研究笔者发现克氏针固定联合改良抽丝法的缺点为克氏针针尾外露，如不注意清洁，恐发生感染，因此在手术应注意以下几点：（1）为避免损伤骨骺，患指不能打骨洞拉丝不能用锚钉固定；（2）克氏针穿入时尽量一次成功，以避免反复穿针对关节软骨的损伤；（3）远端不能剥离过远，避免损伤甲基质，引起指甲畸形；（4）光滑缝线内翻缝合，避免过多线结积于皮下，引起线结反应。此外，患者去除固定后，积极采取的正确功能锻炼。

综上所述，克氏针固定联合改良抽丝法治疗儿童腱性锤状指具有操作简单、效果良好及有利于术后恢复的特点，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.011

R682.5

A

1671-0800(2016)10-1285-03

2016-06-07

（本文编辑：钟美春）

宁波市自然基金资助项目（2015A610207）

017300内蒙古自治区乌审，乌审旗人民医院（高东、王宝成）；宁波市第一医院（叶朝辉、魏鹏）；四川省广汉市骨科医院（袁会川）

王宝成，Email:2484328633@qq.com