单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路椎体后凸成形术治疗中上段胸椎骨折疗效比较

景磊，贾学文，胡佰文，葛挺

单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路椎体后凸成形术治疗中上段胸椎骨折疗效比较

景磊，贾学文，胡佰文，葛挺

目的比较单侧椎弓根外入路和双侧椎弓根入路椎体后凸成形术（PKP）治疗中上段胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）的疗效。方法86例（121个椎体）中上段胸椎（T8及以上）OVCFs患者，46例（67个椎体）采用单侧椎弓根外入路（单侧组），40例（54个椎体）采用双侧经椎弓根入路（双侧组）。比较两组疗效。结果两组手术时间及骨水泥用量差异有统计学意义（均P＜0.01），骨水泥渗漏率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术前及末次随访疼痛视觉模拟评分及病椎前缘高度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论单侧椎弓根外入路PKP术治疗中上段胸椎OVCFs能获得与双侧经椎弓根入路等同疗效，且手术时间短，骨水泥用量少，值得临床推广。

脊柱骨折；椎体后凸成形术；骨质疏松；椎体骨折

随着人口老龄化的加剧，老年骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）的发生率呈递增趋势，多见于胸腰段，中上段胸椎(T1～8)相对少见。其一般采用经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗，由于中上段胸椎椎弓根狭小，前后有肺、心脏等纵隔组织遮挡，透视下经皮经椎弓根穿刺不但操作困难，且随着穿刺次数增加风险明显增大[1]；传统经椎弓根入路穿刺难以将骨水泥注射到椎体正中的位置，椎弓根外入路穿刺能有效将骨水泥注射到椎体中央。本研究拟比较单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路PKP治疗中上段胸椎OVCFs的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年9月至2015年12月宁波市第一医院收治的胸椎OVCFs患者86例（121椎体），其中男27例，女59例；年龄66～85岁；病变椎体为T22个，T32个，T47个，T512个，T619个，T735个，T844个。其中1例T6椎体骨PKP手术后3个月，T9再发骨折，再次行PKP术治疗；1例T8骨折PVP治疗后2个月再发T7骨折。所有患者病程控制在6周以内。所有患者均经影像学检查排除椎体原发性肿瘤和转移性肿瘤，无脊髓和神经受损的症状和体征，无局部皮肤感染和全身感染性疾病，无慢性肝及肾疾病。

按照入路不同将86例（121椎体）患者分为单侧椎弓根外入路组（单侧组）和双侧经椎弓根入路组（双侧组）。单侧组46例（67个椎体），其中男12例，女34例；年龄66～82岁，中位年龄73岁。双侧组40例（54个椎体），其中男15例，女25例；年龄67～85岁，中位年龄74岁。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备术前进行CT扫描，单侧组在水平位图像上确定测量点A和B。A为横突尖端，骨性进针点标志：B为椎弓根中点外缘，AB两点之间连线作为骨性进针途径，全部病例选择右侧进针（图1）。双侧组在水平位图像上确定测量点A、B、C及D。A和B为后前位透视下椎弓根外缘投影点，C和D为椎体外1/3后前位透视投影点。AC和BD连线为双侧椎弓根入路穿刺途径（图2）。

1.2.2 麻醉方法手术均在C形臂X线透视机透视监测下完成。两组患者均采用局部浸润麻醉[2]。取俯卧位，腹部悬空。PKP器械大部分来自山东冠龙医疗用品有限公司，部分采用上海凯利泰医疗科技股份有限公司的产品。

1.2.3 单侧组首先X线透视定位病变椎体，确定穿刺针的穿刺角度：侧位X线透视确定病椎椎体在皮肤上的投影位置，正位X线透视观察病椎的椎弓根投影，确定水平位穿刺方向(穿刺针与正中矢状面的夹角)，在背部皮肤上标出穿刺椎弓根的体表投影以及病椎和其相邻椎体的棘突连线(后正中线)，在病椎椎弓根右侧投影的5点平面，距棘突中线旁开3～4 cm，将3.5mm克氏针直接传入皮肤，直到骨骼表面。继续正位X线透视观察，确定克氏的针尖位于右侧椎弓根投影的5点钟平面外侧5～10 mm时（随穿刺节段下移，逐步增加外侧距离），继续向前进针达椎弓根外缘，侧位X线透视观察针尖到达椎弓根中点[3]。然后正位X线透视下用榔头敲击进针，X线观察针尖位于椎体棘突中点或右侧后停止。再次侧位X线透视，可见克氏针位于距椎体后缘1/3或1/2。直接将工作套管穿入克氏针，顺着克氏针用榔头将套管打入，当工作套筒位于位于距椎体后缘1/3或1/2后停止，拔出克氏针，探针探查套筒位于椎体内，完整工作通道建立。

图1～2 单侧组右侧进针点（图1）；双侧组双侧椎弓根入路穿刺点（图2）。

1.2.4 双侧组同法X线透视定位病变椎体，确定穿刺针的穿刺角度和体表定位标志。不同点在病椎椎弓根右侧投影的3点平面（左侧椎弓根系9点平面），距棘突中线旁开2～3 cm，将3.5mm克氏针直接传入皮肤，直到骨骼表面。继续正位X线透视观察。确定克氏的针尖位于右侧椎弓根投影的3点钟外侧缘时（左侧椎弓根9点外侧缘），继续向前进针达椎弓根内侧缘后，侧位X线透视观察针尖到达椎弓根与椎体连接处。继续用榔头敲击进针，侧位观察针尖位于距椎体后缘1/3结束，此时可正位X线检查可见针尖位于椎体内部外1/3。将工作套筒沿克氏针传入，用榔头敲击进针，当侧位X线提示工作套筒末端位于距椎体后缘1/3后停止，拔出克氏针，用探针探查套筒位于椎体内，完整工作通道建立。

1.2.5 骨水泥注射两组均骨钻扩大椎体骨性通道，置入扩张球囊，当球囊到达终板或该侧椎体高度恢复满意时将其取出，将骨水泥调和至拉丝期装入推送杆内，在X线侧位透视下用推杆注入椎体，当骨水泥充实满意时立即停止，骨水泥密实均匀分布，约3ml，一经发现渗漏应立即停止灌注，伤口消毒后，覆盖纱布并用布胶带牵拉皮肤。

1.3 疗效与影像学评价对患者手术前后进行视觉模拟疼痛评分（VAS）评价，测量术后X线片伤椎前缘高度恢复情况，并与术前对比分析。

1.4 统计方法数据采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组手术情况比较

3 讨论

骨质疏松症是一种常见的骨代谢紊乱性疾病，常因女性绝经、激素治疗、长期制动及肾功能不全等所致，易发生骨折。随着人口老龄化的日趋严重，OVCFs已成为老年人常见病、多发病，采用传统的保守治疗需长期卧床，并发症多；外科手术治疗创伤大，脊柱固定节段长，椎弓根螺钉固定不牢，患者难以接受。随着脊柱微创外科的发展，OVCFs传统的治疗方法逐渐被PKP技术所替代。

中上段胸椎存在椎体小，椎弓根狭窄，周围血管多，神经走形紧贴椎弓根，一旦出现并发症，后果大多极为严重。PKP治疗中上段胸椎OVCFs，对于手术入路人们普遍认为通过双侧穿刺可获得松质骨内最佳的骨水泥分布。董双海等通过建立生物力学模型证实，单侧骨水泥灌注可减少双侧灌注与椎体产生的抵抗强度，并会导致单侧承重过大而引起脊柱稳定性下降[4]。但余颖锋等[5]认为双侧椎弓根入路与单侧椎弓根旁入路相比，手术时间较长，容易对组织造成创伤，增加透视次数，并可增加神经损伤和椎弓根发生再骨折的风险。Steinman等生物力学测试结果显示，单侧与双侧PKP在椎体强度、刚度及高度的恢复上差异并无统计学意义（＞0.05）；单侧组也未出现更大塌陷及侧方压缩风险（＞0.05）。

本研究结果显示，单侧组手术时间及骨水泥用量显著少于双侧组（＜0.05），提示单侧椎弓根旁入路PKP治疗OVCFs的临床效果等同双侧椎弓根入路。其原因在于单侧椎弓旁入路穿刺时可使用较大的外倾角进针，从而避免了对椎弓根内侧壁造成的损伤[6]；同时减少穿刺次数，降低并发症风险。并且单侧椎弓根旁穿刺末端大多位于椎体前端，避免了骨水泥后方渗漏，同时避免椎体过度的强化撑开。

综上所述，单侧椎弓根外入路PKP术治疗中上段胸椎OVCFs能获得与双侧经椎弓根入路等同疗效，且手术时间短，骨水泥用量少，值得临床推广。

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[4]董双海,田纪伟,王雷,等.应用经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中华创伤杂志, 2011,3(7):239-241.

[5]余颖锋,李翠芬,姚汉刚,等.经皮穿刺椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折71例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2012,18(4):345-348.

[6]KlionMJ,ReiderB.Spine injuries in children and adolescents[J].Sports Medicine and Arthroscopy Beview,1996,4(2):159-175.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.016

R687.3

A

1671-0800(2016)10-1293-03

2016-06-07

（本文编辑：钟美春）

315010宁波，宁波市第一医院

贾学文，Email:nbspine@163.com