不同负荷量右美托咪啶用于老年椎管内麻醉镇静效果比较

韩杨杨，陈益君，黄长顺，郑君刚

不同负荷量右美托咪啶用于老年椎管内麻醉镇静效果比较

韩杨杨，陈益君，黄长顺，郑君刚

目的比较不同负荷量的右美托咪定（DEX）用于椎管内麻醉老年患者的镇静效果。方法择期行椎管内麻醉下经尿道前列腺电切手术的老年患者采用随机数字表法分为DEX低剂量组（L组）和DEX高剂量组（H组），每组30例。L组患者在椎管内麻醉后10min开始静脉泵注DEX 0.5 g/kg，H组为1 g/kg，用时为10min，继以0.4 g·kg－1·h－1泵注维持；均于手术结束前30min停药。比较两组患者DEX使用前（T0）、开始使用（T1），使用后10min（T2）、20min（T3）、30min（T4）各时间点的Ramsay镇静评分、收缩压（SBP）、心率（HR）及相关不良反应。结果两组Ramsay评分T2、T3及T4时间点明显高于T0（均P＜0.05），且T2、T3及T4时间点H组均高于L组（均P＜0.05）。两组SBP在T3、T4时间点均明显低于T0（均P＜0.05），HR在T2、T3、T4时间点均明显低于T0（均P＜0.05）。两组低血压发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论0.5 g/kg的DEX负荷量在老年患者椎管内麻醉下Ramsay评分维持在满意状态。

右美托咪定；椎管内麻醉；老年；镇静

临床中老年患者经尿道行前列腺电切手术（TURP）一般采用椎管内麻醉，满意的镇静能减轻椎管内麻醉患者的心理和生理上的应激反应。右美托咪定（DEX）因其独特有效的镇静，但不抑制呼吸而成为镇静领域较为有效的药物[1]。虽然大多临床推荐DEX负荷量为0.5～1.0 g/kg在10min内泵注，0.2～0.7 g·kg－1·h－1的维持量，但有研究证实老年患者在椎管内麻醉下DEX负荷量的ED95为0.86 g/kg[2]。本研究拟用0.5 g/kg和1 g/kg的DEX负荷量在10 min内泵注，之后用0.4 g·kg－1·h－1的维持剂量，比较两者在老年患者椎管内麻醉效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。收集2014年5月至2015年9月宁波市第一医院收治的择期行椎管内麻醉下TURP术的老年患者68例，年龄65～85岁，体质量指数（BM I）17.8～26.3 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。采用双盲随机数字表法，将68例患者分为L组和H组，剔除椎管内阻滞平面在T10以上者，最后每组各30例。排除标准：（1）有DEX过敏史；（2）严重缓慢型心律失常、传导阻滞者；（3）严重心室功能不全、严重肝肾功能不全者；（4）凝血功能障碍、脊柱畸形、精神障碍等椎管内麻醉禁忌证者。

1.2 麻醉方法两组患者均无术前用药，入室面罩吸氧（流量2～4 L/min）监测生命体征，开放外周静脉通路，麻醉前静脉滴注林格注射液6～8m l/kg，L3～4间隙行腰硬联合阻滞麻醉（CSEA），蛛网膜下腔用药为0.5%布比卡因12mg。麻醉后10min泵注DEX负荷剂量，L组为0.5 g/kg，H组为1 g/kg，用时为10 min，继以0.4 g·kg－1·h－1泵注维持；均于手术结束前30min停药。

1.3 观察指标（1）术中记录DEX使用前（T0）、开始使用（T1），使用后10min（T2）、20min（T3）、30min（T4）的收缩压（SBP）和心率（HR）。如术中出现低血压即SBP＜90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）或平均动脉压（MAP）基础值下降超过30%加快输液，麻黄碱6mg静脉静注。如出现心动过缓，HR＜45次/min，嘱手术者暂停手术，给予阿托品0.5mg静脉静注，必要时重复上述步骤。（2）采用Ramsay镇静评分法评价T0～4镇静情况。（3）记录两组患者术中使用麻黄碱或阿托品的情况以及是否出现低氧血症、寒颤及恶心呕吐等不良反应。

1.4 统计方法数据采用SPSS 19.0软件分析，计量资料以均数士标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较L组年龄（72.6±4.5）岁，BM I为（21.7±2.3）kg/m2，手术时间为（60±11）min，补液量为（872±139）m l；H组年龄（73.7±5.3）岁，BMI为（22.9±2.0）kg/m2，手术时间为（59±11）min，补液量为（897±154）m l；两组一般情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 Ramsay评分两组T2、T3及T4时间点明显高于T0（t≥11.75，均P＜0.05），且T2、T3及T4时间点H组均高于L组（t≥3.64，均P＜0.05），见表1。

表1 两组Ramsay评分比较（=30）分

2.3 SBP及HR比较两组SBP在T3、T4时间点均明显低于T0（t≥9.35，均P＜0.05）。HR在T2、T3、T4时间点均明显低于T0（t≥15.00，均P＜0.05）。见表2。

表2 两组各时间点SBP及HR比较（=30）

2.4 不良反应情况L组发生心动过缓（HR＜45次/min）1例，低血压2例；H组发生心动过缓4例，低血压9例；两组低血压发生率差异有统计学意义（2=5.46，P＜0.05）。

3 讨论

椎管内麻醉因其效果确切、对血流动力学影响小等优点广泛应用于TURP手术，但单独椎管内麻醉的实施也有其不可避免的劣势，适当的DEX辅助静脉镇静既能减少因交感兴奋引起的副反应，又能使患者安全舒适的接受完手术治疗。有研究者发现，老年患者给予DEX负荷量1.0 g/kg和0.5 g/kgRamsay评分5分的过度镇静发生率为60%和46%[3]。相比较而言，30～40岁的年轻患者给予0.5 g/kg的DEX负荷量未发现过度镇静。由于椎管内麻醉阻滞平面与镇静深度之间存在一个正性相关[4]，因此本研究选择麻醉阻滞平面在T10以下的患者。

Ramsay评分在3～4分时镇静最佳[5]，H组在T2、T3、T4时间点Ramsay评分高于L组，且在T3、T4两时间点明显高于4分。DEX负荷量和血浆浓度的增加能增强镇静[6]，DEX的镇静效果具有负荷剂量依赖性[7]。老年患者对镇静药物更敏感，较少的药物就能达到所需的临床作用，药物的作用比预期的更明确，时效更长。

L组术中发生2例低血压，H组发生9例，予麻黄碱6 mg静脉推注后正常。两组间各时间点的SBP差异均无统计学意义（均P＞0.05）。DEX在输注的最初几分钟由于外周血1受体激活导致意料之外的高血压以及心动过缓，过后可能出现植物神经系统反射反应导致低血压和心动过速。与年轻患者比较老年患者的椎管内麻醉扩散范围更广、消退时间更长。这也许是由于年龄的变化局部麻醉药的药代动力学和药效学性质的不同导致的。HR在DEX开始用药后的各时间点都比基础值低，但两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术中L组发生2例，H组发生3例HR＜45次/min予阿托品0.5mg后正常。

静脉使用DEX可以镇静，且随时可被唤醒，并且DEX可以加快椎管内麻醉的起效，延长椎管内阻滞时间[3]。本研究中DEX是在椎管内麻醉后10min给予，如果能在患者入室麻醉开始前给予，能更好的减轻患者的焦虑及麻醉实施过程中患者内心可能的恐惧。DEX在开始使用后30～40min达到最大镇静作用[8]，DEX负荷量的增加达到目标镇静水平的速度加快，但同时伴随着相关并发症发生概率的增加。但本研究由于手术时长的影响，未能观察更长时间。

综上所述，0.5 g/kg的DEX负荷量在老年患者椎管内麻醉下Ramsay评分维持在满意的镇静状态；1.0 g/kg的DEX负荷量术中出现过度镇静、低血压等不良反应，增加术中风险。

[1]Kose EA,HoncaM,Yilmaz E,etal.Comparisonofeffectsofdexmedetom idine-ketamine and dexmedetom idine-m idazolam combinations in transurethral procedures [J].Urology,2012,79(6):1214-1219.

[2]Ko KH,Jun IJ,Lee S,etal.Effectivedose of dexmedetom idine to induce adequate sedation in elderly patients under spinal anesthesia[J].Korean Journal of Anesthe siology,2015,68(6):575-580.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.021

R614

A

1671-0800(2016)10-1303-02

2016-02-08

（本文编辑：钟美春）

浙江省医学会临床科研基金项目（2015ZYC-A51）

315010宁波，宁波市第一医院

陈益君，Email:nbcyj1973 @163.com