APP下载

从垄断到竞争:医疗领域的改革方向

2016-11-26朱俊生

社会观察 2016年6期
关键词:经办管制医疗保险

文/朱俊生

从垄断到竞争:医疗领域的改革方向

文/朱俊生

医疗服务供求矛盾与行政垄断

(一)医疗服务的供求矛盾

医疗服务领域存在如下基本的可观察的经验事实:

一方面,医疗卫生服务需求迅速增加。2014年名义卫生总费用是1978年的321倍,剔除同期物价指数增长5.98倍的因素,卫生总费用增长53.7倍。同时,卫生总费用占GDP的比例也提高很快,从1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%。这意味着医疗服务的需求在不断释放和快速增加。

另一方面,医疗服务供给及其资源动员能力非常低下。1978年到2014年,医疗服务机构的床位数增长3.23倍,如果剔除同期人口增长42%的因素,床位数仅增长2.3倍。卫生技术人员也是如此,1978年到2014年仅增长3.08倍,剔除人口增长因素,实际仅增长2.17倍。一直以来,医疗服务机构床位数与卫生技术人员的同时期增长速度远远低于卫生总费用。

上述可观察的经验事实表明,医疗服务供求严重失衡,供不应求是其主要矛盾。这进一步使得医院,尤其是公立医院具有买方与卖方双向垄断地位,即面对众多的药厂,具有较大规模药品购买数量的公立医院处于一种买方优势地位。同时,公费医疗和医疗保险定点医院也主要以公立医院为主,而且这种定点资格很难被取消,这进一步强化了公立医院的买方垄断地位;面对患者,公立医院的卖方垄断主要体现在交易地位的不对称,即医生与医院具有对患者的处方权以及药品与医疗服务供给种类和数量决定权。

(二)医疗服务管制与行政垄断

医疗服务供求失衡的根本原因在于行政管制与垄断。长期以来,卫生主管部门对医疗服务实行严格的行政管制,包括进入管制、价格管制、生产管制、人员管制等;同时,通过行业政策、财政政策,在医疗行业体系内根据医院等级、所有制性质等进行资源分配,形成事实上的行政垄断。行政管制与垄断造成医疗服务领域开放不足,大量的市场资源、民间资源与国际资源难以进入医疗服务市场,从而导致严重的供求矛盾。总之,医疗卫生体制问题的症结在于行政垄断。对内体现为民营医院的市场准入面临诸多壁垒,对外则体现为外资医院进入国内市场举步维艰。行政体制管制与垄断使得市场准入受到严格限制,无法形成多元化、竞争充分的医疗服务供给格局,造成公立医院事实上的垄断地位。从2008年医疗卫生体制改革以来,民营医院床位数占比虽然有所增加,但2014年仍仅占16.84%。同时,受制于医疗保险定点医院准入的限制等因素的影响,民营医院的病床使用率远远低于公立医院,2014年二者相差近30个百分点。这进一步使得民营医院的门诊人数和住院人数占比更低,2014年分别仅占全国门诊人数和住院人数的11.07%和12.75%。

同时,居于垄断地位的公立医院本身又成为行政化的附庸,行政等级制在资源配置中起决定性作用,既缺乏效率,也无公正可言。

另外,我国长期实行医疗服务价格和药品价格管制。这种管制显然无效,造成了诸如以药养医、过度医疗等问题。同时,管制还带来了“非意图后果”,比如,扭曲医疗服务市场,衍生出红包、回扣、医疗机构和医护人员声誉差、医患关系紧张等问题,这也进一步削弱了医疗资源的动员能力。

医疗保险低效运行与行政垄断

(一)医疗保险运行效率低下

医疗保险制度的基本功能是资金筹集、风险集合与服务购买。任何一个国家实施的政策都通过影响医疗保险制度的上述三大功能,来动员足够的资源提供基本卫生服务,为发生大额医疗费用支出的社会成员提供财务保障,避免其陷入贫困。同样由于行政垄断,我国医疗保险运行低效,上述功能的发挥很不充分。

首先,资金筹集的可持续性不足。医疗保险制度的资金筹集是指从居民、企业以及其他渠道筹集资金的方式,其对于动员足够的资源为基本卫生服务筹资至关重要。足够的资源是相对于待遇水平而言,二者之间应建立精算上的联系。但目前我国对于医疗保险的待遇水平主要是由行政来确定,并没有建立与之相联系的精算机制。很多时候通过政治手段、行政命令来确定缴费与待遇水平,通过“制度外”机制动员资源,缺乏精算管理和风险控制机制。这种方式强化了政府行政功能,弱化了制度自身调节功能,造成地方政府之间某种程度上存在福利竞赛与保险福利化的现象,制度可持续性堪忧。

其次,集合与分散风险的功能不显著。医疗保险的风险集合功能是指把筹集上来的资金集中管理共同使用。这一般被称为医疗保险制度的“保险功能”,最主要的目的是大家一起来分摊由疾病带来的费用方面的风险。适合保险机制分散的风险通常具有“发生概率比较低、损失程度比较大”的特征。但目前医疗保险采取“社会统筹+个人账户”的制度模式,试图对任何风险特征的医疗风险都予以承保,结果造成医疗保险的运行缺乏效率。在投保人出现灾难性医疗费用的时候,医疗保险制度反而缺乏必要的止损机制,使得其集合与分散风险的功能大打折扣。

最后,服务购买功能发挥不充分。购买服务是指向公共或私营卫生服务提供者获取服务的机制。战略性购买服务是提高卫生系统绩效的核心机制,支付方式是提高医疗保险基金使用效率的关键,因而也是完善医保制度的核心议题。我国医疗服务购买机制不完善。一是购买者谈判能力不强,难以形成有效约束。影响购买服务效率的重要因素在于统筹与风险集合的层次太低。由于缺乏有效的风险集合,医疗保险部门就缺乏对卫生服务递送的控制力,和卫生服务提供者谈判时就缺乏优势。另外,分割的制度还可能使不同的卫生服务或递送机制面临不同的甚至是相互冲突的激励机制,这也进一步扭曲了卫生服务市场。二是支付机制存在缺陷,难以控制费用攀升。目前按服务付费仍然是对医院卫生服务的主要支付方式。这样,即便采取了起付线、封顶线和共同支付等需求方控制措施,但由于供给方控制不力,卫生服务提供者也仍然有很强的提供不必要卫生服务的经济激励。

(二)医疗保险管理体制垄断

医疗保险运行效率低下的重要根源是其管理体制的行政垄断,表现为强制性的社会医疗保险与管办不分。一方面,社会医疗保险实施的强制性与个人选择自由之间形成冲突。事实上,每个人会选择最适合自身情境的决策,而强制性保险的制度设计则背离了这一常识。另一方面,目前社会医疗保险的管理和经办的主体主要是各级政府部门。截至2014年底,全国医保经办机构编制人员共39276人,共设置副厅级、正处级、副处级、正科级、副科及以下规则的经办机构2115个,其中1057个经办机构参照公务员管理。医保经办的垄断性造成管办不分,医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系,前者既履行监管职能,又参与微观经办,而后者没有独立性。这主要表现为:医保行政主管部门既是“游戏规则”的设计者,又是“游戏”的参与者;既当“裁判员”,又当“领队”和“运动员”;医保行政主管部门对经办机构的人、财、物具有高度管制权,二者形成特殊的“父子”关系。管办不分是我国医保管理的顽疾,危害到全民医保体系的运行。具体表现为:管办不分造成权力运行难以得到有效的约束;管办不分造成医疗保险经办机构垄断;管办不分带来的既得利益格局使得医保的体制和机制改革停滞不前;管办不分造成医疗保险治理结构失衡。

医疗领域的行政管制与垄断的理论反思及政府的恰当定位

如前所述,行政垄断造成医疗服务供求失衡与医疗保险低效运行。政府在医疗领域进行各种形式的干预与管制,其背后除了现实利益的纠葛,更有观念的争论。一些主流话语,包括非竞争性、非排他性、非营利性、外部性、信息不对称、市场失灵、(准)公共产品等,试图论证医疗是一个特殊的领域,政府的行政管制与垄断理所当然。但这些论证并不充分,需要进一步的理论反思。第一,以“完全竞争市场”和“一般均衡”为理论前提假设,以“非竞争性”“非排他性”以及“非盈利性”等特征作为分类依据,将市场上的产品归为公共产品和私人产品,论证医疗服务与医疗保险的“公共产品”属性经不起推敲。第二,以“外部性”论证政府介入的必要性存在缺陷。医疗服务与医疗保险并不一定会因为其具有正的外部性就无人提供或出现供给不足,而不得不等待政府的强行干预。第三,即使存在严重的信息不对称,也不应该诉诸于政府的全面干预。信息不对称普遍存在,政府自身具有信息的局限性。而市场才是不断学习和发现的过程,从而减少信息不对称的程度。

基于上述理论反思,政府在医疗领域的恰当定位需要秉持4个原则。第一,实现统治性职能与服务性职能的分离。反对毫无理由地在政府履行诸如医疗服务、医疗保险等服务性职能时为它谋求作为保障法律和秩序的维护者时才应当享有的特权。第二,要实现提供与生产的分离。政府可以为所谓的“公共产品或服务”的提供筹集资金时,但在服务生产过程中,不可以使用强制权。即得到经由强制性征税措施的资助后,政府不应该再施以管制和支配。第三,坚持临时性原则。政府在服务或产品的生产过程中,不可攫取垄断权,而应作为一个平等的竞争性主体介入,永远被置于一种动态的检验之中。任何时候,这个领域对任何生产者来说都应是自由准入的。第四,实现多中心治理结构。独立部门(如,基金会、私立协会、民间组织等)在该领域的作用应予以重视。独立部门能够得到发展且它的潜能可被开放出来,它将有助于有效防阻政府全面支配社会生活的可能。

总之,政府没必要因为医疗保险领域的些许特殊性,就强制性地去替代市场、大肆对其进行全面干预。相反,政府应保持理性的谦卑和对自发秩序尊重,恪守抽象的一般规则,实现不同所有制形式和协调机制之间竞争,贯彻选择、竞争和效率激励等福利改革的一般原则。

改革方向:从垄断走向竞争

如前所述,行政垄断造成医疗服务供求失衡与医疗保险低效运行。医疗领域的改革方向是从垄断走向竞争。具体而言,在医疗服务领域,要实现对内对外的双向开放,同时推动公立医院体制改革,推动医疗服务和药品价格的市场化。不同的服务生产形式之间应该是平等竞争的,因为只有竞争才能带来高效的激励。政府不应把医疗保险服务关系国计民生且存在市场失灵等作为理由,来为自己谋取市场垄断权。在医疗服务生产过程中,要打破公立医院“管办合一”的局面,为医疗服务的生产提供一个好的基础秩序。同时,政府应遵照“提供和生产可以相分离”的理念,严格恪守“部门中性”的原则,真正平等的对待公立医院与民营医院。坚持“部门中性”的原则要求不对不同的所有制进行歧视,以生产者的资质和能力而不是所有制的性质作为评价生产者的标准,尽可能为各种所有制医院之间的竞争创造公平的环境。处理公立医院和私立医院的关键是在开放竞争中试错,相关的改革就是要启动一个开放的演化进程。

在医疗保险领域,要秉持自愿的原则,避免大一统的社会医疗保险成为支配和取代个人意志的强制性制度安排。目前我国要求所有劳动者参加政府举办的社会医疗保险。这样,政府其实跨越了强制的边界,一方面侵犯了公民本可享有的私域,另一方面挤压了商业保险等其他筹资形式的发展空间。政府对劳动者参加社会保险的强制,无形中侵犯着个人本可享受的私域和自由选择权。医疗保险筹资过程中应给予市场充分的自由。自由是发展的首要目的,也是促进发展的不可缺少的重要手段。因而,政府在推动医疗保险发展的过程中应尽可能地给予公民和市场充分的自由,将“强制”作为次优的筹资方案。为充分保障个人自由,政府不仅需尊重公民参加社会医疗保险还是商业健康保险的选择权,还需要使各医疗保险供给主体能享受到充分的竞争自由,以便提供多种形式医疗保险供个体需求者选择。为能使各医疗保险供给者能展开有效的自由竞争,政府一方面要使社会医疗保险摆脱强制与外力协助,走上“自我实施”的轨道;另一方面要放开对其他保障形式(如商业健康保险)限制。其他保障形态不仅仅是社会医疗保险的简单补充,而是医疗保险体系的重要组成部分,也是社会医疗保险强有力的竞争者。在社会保险的提供主体和方式上,必须有竞争,以便人们能够选择。不应该存在任何形式的政府的垄断,应允许存在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争。要实现社会保险提供从政府到市场与社会的多元部门的转型,从单中心走向多中心的治理结构。也就是说,要实现“管办分开”,即政府机构制定政策和监管政策执行,具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策必须留给经办机构自身,让其成为独立法人。同时,要引入竞争机制,改变经办机构的垄断格局,实现从单一付款人向多个付款人的转变。

医疗领域从垄断走向竞争的改革取向关乎自由。在迷信国家干预和福利国家主义盛行的今天,应以消极自由的方法论坚守自由主义的基本立场,防止福利沦为支配和取代个人意志的强制性制度安排。人们需要福利,也需要自由,但归根到底需要的是自由。在奴役中平等,还是在自由中平等,这是严肃而艰难的抉择。在自由社会中,政府不许诺更多的福利,但许诺有保障的自由。因此,要警惕对于国家提供福利的盲目崇拜。要建立多元福利提供者结构,从福利的国家提供转型到福利的多元提供模式,实现福利提供从国家到多元部门的转型。

医疗领域从垄断走向竞争的改革取向也关乎企业家精神。医疗服务是一个市场,医疗保险也是一个市场。企业家精神是市场发展的根本驱动力,为了企业家精神的成长,必须坚持市场化改革、减少政府控制和干预以及实现法治。唯有如此,才可以避免改革的步伐被反改革的心态和政策所阻碍。以彰显企业家精神为基本取向的改革,才能成为医疗服务市场和医疗保险发展的最大制度红利。惟其如此,才可能真正开放医疗服务市场,提升资源动员能力,还病人以体面;惟其如此,才可能真正推动公立医院体制改革,实现医疗服务价格的市场化定价,还医生以体面;惟其如此,才可以推动医疗体制改革,实现药品的市场化定价,还药厂和药商以体面;惟其如此,国人才有可能告别“看病贵”“看病难”造成的制度性羞辱与日常性羞辱,过良善的生活。

(作者系首都经济贸易大学劳动经济学院教授;摘自《学术界》2016年第3期)

猜你喜欢

经办管制医疗保险
注意!携带这些当玩具,可能会被拘留
欧盟两用物项出口管制条例对卫星导航的影响
社会保险经办服务体系存在的问题及对策研究
环境管制对中国产业结构调整的影响
环境管制对中国产业结构调整的影响
韩国临终关怀事业与医疗保险制度研究
韩国临终关怀事业与医疗保险制度研究
工伤保险先行支付的经办管理风险分析及建议
对社会保险经办风险管理的分析
跨太平洋伙伴关系协定——放松美国金融管制的密径?