公共医疗卫生体制改革的逻辑与导向

文/叶俊 葛建一

公共医疗卫生体制改革的逻辑与导向

文/叶俊 葛建一

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出，我国公共医疗卫生事业是政府实行的一项社会公益事业，福利性是其主要特点，真实代表了国民的共同愿望，也准确反映了社会主义国家的本质属性。但是在现实中，“看病难、看病贵”普遍存在，构成了对现有医疗卫生体制的挑战。要使善良的愿望变成美好的现实，关键要使公共医疗卫生服务在保障国民基本健康权的基础上兼顾利益关系，在遵循市场规律中彰显社会公平，这是我国“医改”面临的核心问题。客观地讲，医疗服务也具有私利性特征。公共性和私利性成为各国医疗服务的两大基本要素，只是分布的比例不同，关注的主次不同，执行的缓急不同。

在计划经济体制下，我国的医疗服务和卫生保障体系就是政府管控下的公费医疗，政府几乎承担了国民医疗服务的全部责任，成为政府的社会管理职能之一，医疗服务网点遍布全国、覆盖城乡，从农村的赤脚医生、乡镇医院到县级医院再到城市医院，三级医疗体系覆盖了全国医疗网络。我国一度被世界公认为卫生投入最少、服务产出最大、社会效益最好的国家，建立了世界上最美好的公共医疗服务制度。但是，医疗资源严重不足，缺医少药是普遍现象，国民医疗待遇不公是深度问题。社会迅速增长的医疗需求不能满足，看病排长队比比皆是，住院“走后门”手续“凭关系”不正之风司空见惯，“看病难”问题凸显。

改革开放初期，我国倡导运用经济手段管理“医改”，医疗管制开始有所放松，医疗卫生领域开始“自负盈亏”。不成熟的市场机制推动医疗创收，医疗卫生制度的公益性开始出现倾斜，“药品加成”“项目收费”等不正之风开始泛滥，医疗机构的逐利性倾向开始滋长，“看病贵”问题逐渐凸现，我国首轮医疗卫生体制改革“基本不成功”。

“看病难”“看病贵”叠加，一时构成我国的“医改”瓶颈。2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》重申了政府在医药卫生体制改革中的主导地位，规定了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的原则，强调了医药卫生服务的公益性质。方向进一步明确，现实中的难题继续存在，只不过与改革开放初期的表现既相同又不相同。相同的是医疗资源继续匮乏，不正之风仍在蔓延。不同之处突出表现在医疗资源配置不公与医疗服务效力低下。配置不公主要体现在优质医疗资源越来越集聚在大城市，地区之间、城乡之间的差异越来越大，有些农村居民以及边远地区甚至无法获得最一般的医疗服务，社会公平式微；效力低下主要表现在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（简称“新农合”）等制度反应不灵敏、保障机制不稳定、补偿机制不到位。尤其是对于支付能力较差的农村居民，新农合的报销比例与实际支出反差较大，没有真正承担起看病就医的经济负担，反而在“高药价、高耗材”的医疗干扰下，使“看病贵”问题更加突出。

我国政府越来越认识到问题的客观性，医疗卫生领域中明显市场失灵，医疗卫生资源配置差异扩大，医患矛盾普遍化、部分有所激化。于是，政府主导“医改”、行政干预医疗市场，以保护患者利益、兼顾服务主体利益的公益性价值开始回归。

公共医疗卫生体制改革的逻辑

党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，首次提出了经济与社会发展中“市场在资源配置中起决定性作用”的关键性命题，从而把市场在资源配置中的基础性地位上升到决定性的高度。但是，“医改”如何遵循市场规律，仍是一个必须认真面对的重大命题。

“医改”必然涉及各方主体的利益。首先是国民的健康与生命安全利益，其次是医疗机构、医务人员的利益，还有政府的利益。凡是与利益相关，主体都会有追逐利益最大化的可能与冲动，这是市场经济的必然规律。马克思认为，每一个社会的经济关系首先是作为利益关系表现出来的，人们奋斗所争取的一切都同他们的利益有关。凡是在资源稀缺的领域，市场总会以利润为导向引起激烈竞争，竞争会驱使供需双方互动，最终实现资源配置的有效均衡。医疗卫生市场主要由三大要素构成：一是可供交换的产品（医疗服务）；二是产品的供给方（医疗机构和相关企业）；三是产品的需求方（患者）。医疗机构一定会在优胜劣汰的竞争中，不断改善医疗产品质量，不断提高服务水平与医疗技术，有效降低成本；医务人员也会遵循“多劳多得”的市场准则，通过向患者提供高质量医疗服务获得合理的经济利益；患者理应在有序的医疗服务市场获得更多的选择。因此，从市场逻辑讲，医疗供给主体追逐私利具有合理性。

问题是市场机制会导致人的私人化、物的私有化以及利益追求的自私化，如果缺乏有效规制，市场的逐利性会走向失序，从而导致“市场失灵”，会使医疗产品成为追逐利益的工具，从而导致资源配置积聚有失公平。那些能够给医疗服务供给者带来利润最大化的地区、群体和个人，就会有越来越多的医疗资源聚集，而那些不能给医疗服务供给者带来利润最大化的地区、群体和个人，医疗资源就会越来越稀缺，从而在地区之间、医疗机构之间、个人之间形成资源配置不公平，导致两极分化加剧。

问题的另一方面是公共医疗服务的供给方与需求方之间存在严重的信息不对称，关键原因是临床医学存在的不确定性和复杂性，加上专业医疗知识不对称。信息不对称的强弱格局不免使供给方变成主动、强势和决策，使需求方变成被动、弱势和遵从。再加上政策支持医疗服务供给方获得更多自主权，于是，不仅私人医疗机构，就连公办医疗机构，都成为自收自支的市场主体，都有自身利益最大化的行为与创收冲动。在市场规则体系发育不健全的形势下，“过度医疗”“大处方”“不合理使用抗菌药物”“收受红包”等不正当牟利行为与腐败现象无法杜绝，造成国民生命财产权益受损、公共医疗服务不均。

显然，片面理解市场规律必然带来祸害，在公共医疗服务中尤其要对市场机制有所警惕。医疗资源公平配置前提是明晰的产权，产权是指资产的占有权、使用权、收益权和转让权，拥有产权的主体可以为实现自身利益进行市场交易，但必须以契约的方式进行权利让渡和收益分配，因而，必须是当事人自主而合意的行为，必然是平等的行为。医疗卫生市场中的供给者就是拥有医疗资源的所有者，即产权主体，具有追逐私利的合理性，这是市场逻辑中的一般规律，而遵循公平原则是市场逻辑的核心规律。维护国民的基本健康权益是现代社会公平正义的基石，是医疗服务公平性与公益性的价值伦理取向。公益性即利他性与社会性，公益性构成政府存在的本质缘由，政府在医疗服务坚持公益性，是现代政府合法性的根基。

“医改”的公益性首先体现在贯彻以人为本的科学发展观。任何社会都离不开人，一切改革都应该是为了人。健康是人类社会发展的第一要素，只有保障人的健康需要，社会才能有更好的人力资本，这是“以人为本”在“医改”中的具体表现。其次，强化政府在公共医疗卫生改革中的主导作用。我国“医改”的目标是“实现人人享有基本的医疗卫生服务”，其本质是政府有责任满足每个社会成员的基本医疗卫生需求，不能 “因贫被弃”，更不能“因病致贫”或者“因病返贫”，这是政府在公共医疗卫生中的主导责任。政府既保障每个国民获得基本医疗卫生服务的平等权利，也要维护每个成员获得基本医疗卫生服务的机会公平。再次，建构满足国民客观医疗卫生需要的制度。“医改”的目的是要确保国民具有整体健康素质，尤其要确保那些社会弱势人群和低收入群体的医疗卫生服务，实现服务对象的普惠性、服务内容的扩展性与服务成本的廉价性，不仅要满足最起码的医疗卫生服务，也要提供高端医疗卫生服务，还要想方设法采用最低廉的价格，提供最佳的诊疗服务。通过政治（政策支持）、经济（财政投入）、社会（社会保险和商业保险）协同，加快城乡居民基本医疗保险的制度衔接，建立全民基本医疗保险、完善大病医疗保险和医疗救助体系。具体着力点如下：（1）通过“分级诊疗”等举措，增强基层医疗卫生机构的服务能力，从双向转诊与医疗保险的报销比例来引导国民“小病进社区，大病上医院”；（2）破除以药养医的旧套路，加快基本药物零差率普及，建立合理的绩效管理制度；（3）建立跨部门的“医改”领导机构，实施“三医联动”，坚持整体设计、梯度推进和统筹协调方针，保持目标一致、政策协调，避免互相掣肘。

公共医疗卫生体制改革的导向

公共医疗卫生事业的公益性定位，决定了“医改”遵循导向必须是政府公权力与国民健康权利的平衡，公共医疗卫生服务主体与客体的平衡。

政府公权力与国民健康权利的平衡主要表现在4个方面。第一，政府在医疗资源分配中坚持公平价值导向，要求全体社会成员均等享有健康消费份额，不应该留下任何社会成员之间不公平的空间。第二，政府应该顺应时代发展与社会变化，及时跟进、补充、完善公共医疗卫生政策，起码将所有相关法律文件进行梳理，将相互矛盾的、相互抵触的或修改、或清理、或废止，从而保证有一套统一、完整、健全的法律体系，来支撑改革中的公共医疗卫生事业。第三，完善公共医疗卫生体制中的委托—代理关系。国民作为“初始委托人”将健康权委托给政府，政府将实施权委托给卫生主管部门，作为“代理人”的卫生主管部门必须严格执行满足国民医疗服务需求的卫生政策，提供各类医疗服务。这就要求从上到下、一以贯之，不打折扣、不变味道。第四，在公共医疗卫生服务市场中，政府要保证监管市场公平，从而有效保障国民正常的健康权需求。

公共医疗卫生服务主体与客体的平衡，主要体现在占我国医疗服务体系中绝对主导地位的公办医疗机构，要做好执行政府公共医疗卫生政策、为国民提供优质、有效服务的表率。公办医疗机构作为委托—代理链中的“最终代理人”角色，只有执行政府指令的责任，没有个体生产性资源，不允许将公有产权转移或分解为个人产权。由于公立医疗机构的产权归属政府，政府与他们之间不需要交易、不需要市场。

当下，“医改”允许社会资本进入，对于民营医疗机构而言，依然存在各种束缚，由于政府在市场准入、原料供给、价格定位、产量规格、产品销售等环节都直接干预和控制，因此，相对于公办医疗机构，要想做大做强，往往更加艰辛。在缺乏足够公平的竞争条件下，民营医疗机构往往不具备“权力资源”庇护的有利条件，缺乏足够的资金去引进高精尖的医疗设备，也就很难有高端技术带来高额收入。因此，把握政府的主导性责任与各市场主体之间的关系，是把握下一步“医改”方向的着力点。

政府在“医改”中承担主导性责任，至少包含两个方面。一是实施“全覆盖”。在已经初步构建的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合三大制度的基础上，克服多元分割和制度碎片化现象，逐步缩小三大制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面的差异，使国民人人都有平等享受基本医疗保障的权利，实现真正意义上的全民医疗保障。二是推行适宜诊疗。通过社会成员健康基本消费份额分配的均等化，保障其基本生存条件的平等权利，关键是探寻政府干预与市场竞争有效结合的新路径，从体制上实行单向到双向的转变、从服务主体上实行单元到多元的转变、从市场监管上实行暗箱到公开的转变。

（一）明确改革起点，保障“医改”从单向到双向转变中注入民意导向。

公共医疗卫生服务中的医患矛盾，已经挑战现有的医疗秩序。“医改”涉及到公众的基本生存需求，要想获得成功，必须保证国民参与。参与不是让患者被动接受，更不是为医疗卫生制度做牺牲。参与是赋权国民医疗卫生权利，重点是开发他们心智、增加他们知识、提升他们自信，同时增强他们为自身健康承担责任的意识。美国俄勒冈州为保证所有的俄勒冈人获得医疗保险， 州议会决定由公众参与讨论如何根据病人的轻重缓急需要来分配医疗补助。他们组织各种类型的社区会议、公众听证会、电话调查， 在充分了解民意的基础上形成意见，报州议会通过后实施。当下，要实现我国“医改”成功，核心是以国民的意志为根本向度，从明确人的地位、突出人的价值、满足人的需求、提升人格尊严着手，完善公共医疗卫生体制与运行机制。从这个起点出发，制约政府权力，完善政府与国民的互动结构，从一贯的政府单向指令向国民参与的双向协同转变。政府与市场的契合需要制度的安排与完善，这需要加强政府与社会的双向互动，更需要加快我国政府职能的转变，构建高效廉洁的服务型政府。

（二）改变政府角色，保证服务主体从单元到多元转变中注入公平竞争机制。

我国医疗卫生领域长期处于政府垄断状态，社会资本投入受到很大限制。这需要规定政府的主要责任，一方面维护医疗卫生市场秩序的稳定，维持医疗卫生市场竞争的公平；另一方面大幅度减少政府对资源的直接配置，增加市场决定医疗资源配置的份额。鼓励社会资本兴办私人医疗机构，在公立医疗机构与民营医疗机构多元格局下，引入公平竞争机制。这需要一个渐进的过程，起步之际，不妨学习英国的“内部市场”机制。英国在西方首先建立的全体国民卫生服务制度，一直服务效率不高。为了改变这种状况，英国通过“内部市场”的竞争来提高服务效率，减少患者的排队时间。“内部市场”就是将医疗管理机构与服务机构（即医院）分离，变成买方与供方关系，使公立医院之间、公立医院与私立医院之间、私立医院之间为取得政府合同而自然产生竞争，推动服务质量的提高。在公平竞争中，鼓励公立医疗机构更注重提高医疗服务水平，积极引进国外先进设备，在医疗卫生服务中确立标杆品牌地位，使之成为国民信得过的核心产品。鼓励民营医疗机构注重锻造自身团队的素养，向国内外先进经验学习，凝聚自身的医疗卫生服务能力上，形成特色、追赶品牌，同样成为公共医疗卫生服务竞争中的佼佼者。竞争最终使患者受益。

（三）完善医疗卫生市场秩序，实行政府监管形式从暗箱到公开的转变。

我国公共医疗的问题症结并不在市场化竞争本身，而在于市场化过程中缺乏有效的政府监管，直接原因是既有的监管不公开。当前我国医疗市场的政府监管主要表现为“严准入”“弱监督”，导致政府公信力滑坡。政府监管不力的主要原因是暗箱操作，改变这一情况最好的方式是从暗箱转为公开。21世纪网络技术与政治生活交融，迫使政府监管方式必须随之改变。网络科技和信息技术平台的应用，不仅可以减少行政成本，还有助于拓宽国民利益诉求渠道，进而提高国民对政府的满意度。

医疗服务是一种特殊商品，既反映市场供需关系，体现私利性，又保障国民基本健康权，彰显公益性。当下，重新界定政府与市场在医疗卫生领域的角色定位，尽快形成多层次、多主体的医疗服务格局，在政府主导下有序竞争，将有助于实现医疗服务公益性与市场性的价值双赢。

（叶俊系苏州大学政治与公共管理学院博士研究生，葛建一系苏州大学政治与公共管理学院博士生导师；摘自《行政论坛》2016年第3期）

总编的话：

2016年5月17日，习近平总书记主持召开了哲学社会科学工作座谈会。在会议上，习近平指出坚持和发展中国特色社会主义，必须高度重视发展哲学社会科学，应结合中国特色社会主义伟大实践，加快构建中国特色哲学社会科学，建立自身的学术话语体系。

当今我们为什么要加快构建中国特色哲学社会科学的学术话语体系？

一是时代对哲学社会科学提出了新需求。过去30多年，中国改革的主要目标是追求经济发展，但经济现代化并不意味着人的幸福感必然提升。为什么有的人富足了仍觉得空虚？有的人成功了仍觉得未来的不确定性？就是因为当今的哲学社会科学在对人们内心的抚慰和心灵的关怀方面，存在着明确的功能缺失。在这一时代背景下，建设中国哲学社会科学的重要性就突显出来了。

二是实践对哲学社会科学提出了新要求。中国改革开放的现代化实践，主要是在务实主义的实践逻辑之下启动的，理论准备相对不足。虽然在过去30多年里中国经济迅速发展，但是在当前却陷入了瓶颈。如何突破这一瓶颈？这就需要从哲学社会科学理论创新的高度实现突破与引领。这种实践的需求正是哲学社会科学发展的最大动力。

三是哲学社会科学自身发展的需要。中国哲学社会科学体系主要有两大来源，一是来自苏联，二是来自欧美。在新中国建国之初的十多年中，中国的哲学社会科学体系基本上是学习苏联。然而，随着计划经济体制的弊端越来越突出，面向苏联的哲学社会科学体系也越来越不适应现实的发展。改革开放以来，在建立市场经济的浪潮下，中国开始大规模引入欧美国家的哲学社会科学理论和相应的学科门类，以至于中国哲学社会科学体系在某种程度上存在着“被殖民”的情形。由此，中国学术界开始反思之前的哲学社会科学建设路径，提出要构建中国特色的哲学社会科学体系。

在构建中国哲学社会科学学术话语体系过程中，我们需要注意以下几个方面：

一是要正确对待中国传统文化。中国传统文化是中国哲学社会科学体系的重要基础。中国传统文化历经几千年而不衰，并且在新的时代条件下越来越具有生命力。当然，在历史的长河中，其发展过程也充满了曲折。特别是自鸦片战争以来，中国传统文化遭遇了来自西方文化的强力冲击，进而导致中国文化从自负转向了自卑。五四时期中国的文化自卑在某些知识分子身上达到了顶峰，他们甚至要求彻底否定中国文化乃至中国文字。很显然，文化自负和文化自卑，都不是正确对待中国传统文化的态度。因此，在构建中国哲学社会科学学术话语体系过程中，务必要跳出文化自负和文化自卑的窠臼。

二是要正确对待现代文明成果。传统文化是基础，而现代文明的成果代表了哲学社会科学发展的最新状况。因此，一个民族、一个国家必须在坚守传统的同时积极吸纳现代化文明成果。中国只有如此才具有可持续的成长力，中国特色的哲学社会科学学术体系才能实现吐故纳新。

三是要正确对待世界各国的文明成果。世界各民族的文化都是在与其他民族的文化交流融合之中而走到今天的，任何孤立的文化只会逐渐被淘汰。今天，中国虽然崛起为世界第二大经济体，但中国仍然需要积极向西方学习，向其他先进国家学习。在建设中国哲学社会科学学术话语体系过程中，我们不要以文化的来源地来决定是否接受，而是以这种文化是否处于世界潮流之前列来决定是否吸收它。

鉴于此，本刊专门策划了“构建中国哲学社会科学话语体系”的专题，所摘选的文章从不同角度阐释了构建中国学术话语的必要性及其路径。