以健康共治实现全民健康管理

傅华+陶沙+李江+戴俊明+高俊岭

摘要：健康共治是中央及各级政府及其相关部门以整个政府和全社会的方式，引导社会组织、企业和公众，为了健康和福祉，而共同采取的行动。本文阐述了健康共治的理论基础以及与党中央“健康中国”重要决策的关系，强调健康共治需要在政府的领导下，构建多元主体共同参与的平台，和完善多元主体平等协商的机制，来保障全民健康的共建共享。在此基础上，文章还介绍了全民健康管理的概念，并从广-深-高三个维度说明了实施全民健康管理所需要考虑的实践性问题：广度就是健康管理应该涵盖全体国民和人的一生过程；深度就是健康管理服务的内容应由有资质的服务提供者根据以循证为基础制定的健康管理服务清单，提供不同层次的服务；高度则是为使健康管理服务有效落实，在资金保障机制上所需的费用及政府、企业和个人各方应承担的比例。

关键词： 健康共治；健康管理；健康城市；健康素养

习近平总书记在2016年8月19日至20日党中央、国务院召开的全国卫生与健康大会上，面向国家和民族长远发展的未来，审时度势，高瞻远瞩，发表了非常重要的讲话，以国家最高领导人的身份明确了卫生与健康是整个政府和全社会的共同责任，强调要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础[1]。2016年11月21日，“第九届全球健康促进大会”即将于上海召开。本期的主要内容，以健康促进为主题展示上海的经验。本文结合学习习近平总书记讲话的体会以及健康促进涉及的两个方面：健康共治和全民健康管理谈谈我们的一些理解。

1 健康共治

正如本期导读所提及的，“第九届全球健康促进大会”将发布《上海宣言》，将健康共治（governance for health）、健康城市（healthy cities）和健康素养（health literacy）列为宣言中的三大要素[2]。与统治、管制所表达的含义有所不同，全球治理委员会把治理（governance）定义为：或公或私的机构和个人经营管理相同事务的诸多方式的总和，是公共事务相关主体对于国家和社会事务的平等参与，是各类主体围绕国家和社会事务的协商互动。所以，治理是一种由共同的目标支持的活动，是使相互冲突或不同的利益得以调和并且采取联合行动的持续过程。根据治理的定义，健康共治则指中央及各级政府及其相关部门以整个政府和全社会的方式，引导社会组织、企业和公众，为了健康和福祉（wellbeing），而共同采取的行动[3]。提出健康共治，是因为健康和福祉是全社会的共同价值观和社会公平正义的基础，也是一个社会和谐幸福和经济活跃的标志，是人类发展的共同目标和国家软实力的重要组成部分。而影响健康和福祉的因素非常复杂，涵盖政治、经济、社会、物质环境和行为方式等多个层面，涉及到多部门、多领域的共同合作以及各种复杂的公共政策的制定与执行。这些因素远远超出了卫生部门的掌控能力，仅靠卫生部门一家是难以胜任的，必须依靠整个政府和全社会的共同努力。与卫生治理不同，健康共治要求政府主动与非政府组织、公共和私营组织以及公民一起为了健康和福祉这个全社会的共同利益联合行动，强调健康发展的全面性、公平性和协同性；而卫生治理（health governance）只是局限在卫生系统内部，协调卫生部门内部各类机构组织一起为了健康而实施的行动。

健康共治是健康促进发展和经验所使，是健康公共政策的扩展。从最早提出健康促进是强调“部门联合行动”、 “健康的公共政策”，到第八届全球健康促进大会《赫尔辛基宣言》提出了“健康融入所有政策”。在第九届全球健康促进大会上，《上海宣言》将提出健康共治，进一步强调以“整个政府和全社会的策略”（whole-of-governments and whole-of-society approach）来应对当今社会所面临的健康问题和挑战以及促进健康对社会发展的贡献，突出全球、国家、地方和社会事务的共治，并为此构建多元主体共同参与的平台、完善多元主体平等协商的机制，从而激发社会活力，而落脚点是全体人民的健康和福祉。

其实，早在建国初期，我国政府为应对细菌战、解放前及战乱遗留的城乡环境卫生脏乱的问题，遏制传染病严重流行的状况，倡导开展爱国卫生运动，就是从大卫生的角度，以“政府组织、地方负责、部门协调、群众动手、科学指导、社会监督” 24字方针为指导的健康共治的社会创举，为提高我国国民的健康水平起到了举足轻重的作用，取得了举世瞩目的成就。我国用30年的时间完成了西方国家130余年才完成的第一次卫生革命，其中爱国卫生运动功不可没。2003年抗击SARS的肆虐，也是采用了爱国卫生运动的方式，通过政府主导，全社会的参与的方式，快速而有效地控制了SARS的流行。目前我国许多地方开展了“健康城市建设”，推动公共场所禁止吸烟的立法和执法，都是健康共治在不同层面的具体实践。所以，中国爱国卫生运动的经验，给“健康共治”提供了很多成功的案例。在党的十八届三中全会上提出的一系列新思想、新观点、新论断中，一个非常突出的亮点是提出了“国家治理体系和治理能力”“社会治理”“政府治理”的概念，将以往通常使用的“管理”改为“治理”；习近平总书记在“切实把思想统一到党的十八届三中全会精神上来”的讲话中还专门指出，推进国家治理体系和治理能力现代化就是“要以促进社会公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点”。这为新时期在我国“健康共治”的实践奠定了坚实的政治基础。我国十三五规划实施“健康中国建设”，在习近平总书记“以人民为中心，以健康为根本”大健康观的指引下，将会为促进全人类健康福祉提供中国版的健康共治典范。

2 健康中国与全民健康

习近平总书记深刻地指出：“没有全民健康，就没有全面小康。”全民健康是全面小康的重要基石，它既是全面建成小康社会的核心目标之一，也是全面建成小康社会的重要保障。党的十八届五中全会从维护全民健康和实现长远发展出发，提出“推进健康中国建设”要求，2016年8月26日中共中央政治局审议并通过“健康中国2030”，将健康中国上升为党和国家的战略，把健康中国作为全面建成小康社会和中华民族伟大复兴“中国梦”的重要内容，以“全民健康”促进“全面小康”社会和“两个一百年”宏伟目标实现。这是在“四个全面”战略布局引领下促进全民健康理念的创新，是为解决当前和长远健康问题而形成的一种整体性思维方式。其核心是健康优先，从大健康、大卫生的高度出发，通过大政府和大社会的努力，普及健康生活，优化健康服务，完善健康保障，建设健康环境，发展健康产业，形成以健康为中心的经济社会发展模式，实现人人享有健康的生产生活环境和社会环境，人人形成健康的生活行为方式，人人得到有效方便的医疗卫生服务，地区间人群健康差异明显缩小，大幅度提高全民健康水平，构建全民健康型的社会[4]。

在健康中国建设中强调以整个政府和全社会的策略，就是要形成自上而下和自下而上的良性互动。强调健康中国是由党中央和国务院主导的，开展健康中国规划的国家宏观统筹，把健康中国战略融入经济社会发展之中；从大健康的高度，突出强调以人的健康和福祉为中心，针对影响健康的所有直接因素和间接因素，在政府的统一领导下，各部门各负其责，将健康融入所有政策，通过综合性政策举措，实现健康发展目标和社会的可持续性发展。

全社会参与，就是要求社会的生产服务部门、各类机构、非政府组织、志愿者组织和广大民众都采取有利于健康的生产方式、消费方式和生活方式，建立健康与经济社会的协调发展，健康为人人和人人为健康的良性互动关系，形成以健康和福祉为核心的社会可持续性发展形态。

3 全民健康管理

在健康中国和全民健康战略下，还有一个概念称为全民健康管理。

健康管理是指通过对个体或人群的健康危险因素及健康状况进行监测、分析和评估，从而为其提供具有针对性的健康咨询、指导和对健康危险因素进行干预、疾病筛检和疾病管理，以促进和维护健康的全过程[5]。

健康管理的本质是对危害健康的危险因素进行干预，因此，从广义上看，健康管理涵盖了疾病预防控制和健康教育机构针对个体和确定人群所采取的疾病预防和健康促进的措施。如在我国的基本公共卫生服务中，就把婴幼儿保健服务、孕产妇保健服务、老年保健服务、慢性病（高血压、糖尿病）管理等列为健康管理的内容。而从狭义上看，健康管理主要针对当今慢性病所带来的越来越严重的疾病负担而提出，并主要针对慢性病的整个病因链中的中下游的行为危险因素（吸烟、身体活动不足、高糖高脂高盐膳食）和生理性因素（血压、血脂、血糖），以及疾病的早期发现（健康筛检）进行干预，亦可视为对个体高危人群的策略。由于健康管理应用了管理的思想，通过健康危险度评估，让服务对象了解可能威胁其健康和生命的危险因素，由此可产生健康需求和维护健康的内在动力。在此基础上，确定短期和远期维护健康的目标，制定和实施行动计划，结合监督随访和反馈机制，来实现维护健康的目的。这样，就能在科学管理思想的指导下，使一些难以改变的生活行为习惯得到纠正，一些随意或没有的健康筛检能按计划地实施，一些已患的疾病得到了系统的管理。这对慢性病的预防、控制和治疗，均起到非常重要的作用。

但是，健康管理不能只服务于少数人，因为这有悖于卫生伦理，也有悖于全民健康的理念，而应该是全民健康管理，即人人参与健康管理，人人享有健康管理服务。在健康中国的战略下，以健康共治的方法，政府主导，各负其责，通过全民健康管理实现全民健康的目标。

全民健康管理既是一种理念，更是一种服务。它是一个表现在广度、深度和高度3个维度的综合立方体。

第一个维度是广度，即覆盖面。全民健康管理不言而喻就是要覆盖全体国民（universal coverage），不能让一个人因为任何原因而被排斥在外。另外，这个覆盖面还应涵盖人的生命全程（life course）。在从出生到死亡的整个生命全程中，从实施全民健康管理的角度看，可把人生的主要活动大致分为学习、工作和生活三大类。根据人的活动场所则可分为幼儿园和学校、工作场所（包括部队）以及家庭和生活社区，当然有些特殊的场所如监狱也应给予关注，即以场所为载体实施健康管理。在我国的医疗卫生服务方面，2009年新一轮医药卫生体制改革启动以来，初步形成了覆盖全体居民的多层次的医疗保障体系。我国基本医疗保险制度覆盖人数已从2008年的11.3亿增加到2013年的13亿以上，基本实现了医疗保障制度的全面覆盖。但要从疾病保障转到健康保障，还有很多事情要做。

第二个维度是深度，即服务的内容和能力。在实施全民健康管理的过程中，首先应该体现循证健康管理决策的理念，亦即在开展健康管理服务的实践中，通过科学的方法获得最充分的证据来为服务对象提供最佳（经济有效）的健康管理服务项目。在循证健康管理的基础上，形成一个健康管理服务项目的清单给服务对象和服务提供者参考。一个项目是否纳入这个服务清单主要是看效果和符合经济学的原则。效果良好且经济有效的预防方法应大规模推广；设计方法有缺陷，但效果良好的预防服务应给予肯定，值得推广使用。如有些预防方法无明显副作用，能降低疾病的发病率，应建议普遍使用；有些预防措施能在高危人群中降低危险因素，仍然具有推广的价值。在使用上无效甚至有害的方法应给予抵制。对有些预防方法至今还缺乏有效的证据应持审慎的态度。具体区分为重点推荐、推荐、不作常规应用推荐、不推荐和目前的证据尚不足以评价其有益或有害这5个等级。

有了科学合理的服务内容，还要有具备服务提供能力的人员，即服务的提供方。目前健康管理还存在着开展服务主体不明确，家庭医生开展健康管理的能力有待提升，健康管理从业人员数量不足，能力和积极性缺乏，以及技术标准不够规范等的问题，孤岛化的健康信息管理也严重妨碍了生命全过程健康管理的发展。因此，为保证健康管理的有序实施，国家有关部门应尽快出台《健康管理工作规划》及其配套文件，明确各相关部门在健康管理工作中的职责。加快探索成立负责对健康管理信息进行整合管理的责任部门组织，制定工作程序、相关制度等，促成健康管理的信息共享。应坚持循证健康管理的原则，明确健康管理工作内容、流程及主要技术手段，为各类健康管理机构提供技术指导，规范健康管理技术。应加大人员的培养力度，同时提高从业者能力建设。应明确各类机构的准入标准、服务对象、服务项目、经营模式及从业人员要求等，加强对健康管理服务的监管。

第三个维度是高度，即在资金保障机制上所需的费用及各方应承担的比例。我国目前卫生行业里的保障机制主要是医疗保险，且是基本医疗保险，而健康管理需要的资金保障机制则应是健康保险。为了保障全民健康管理的真正落地，应探索让保障机制能覆盖健康管理中更广泛的服务内容以及更高的比例。因此，在高度上要广开财源，应在政府主导和发挥市场机制作用的原则下，形成多元筹资的合理化机制。一些健康管理的内容，如针对重点人群的婴幼儿、中小学生健康管理和老年人慢性病管理应以政府主导为主，而对职工的健康管理则应鼓励企业为员工购买健康保险。根据前面提及的健康管理服务清单和本企业的福利能力，有选择性地为员工购买清单中重点推荐和推荐的服务项目。有些服务项目可以个人购买商业保险的形式来推行。一方面，应将健康保险引入基层健康管理机构，以健康管理为切入点，探索医疗保险支付健康管理费用的模式，减少医疗费用支出，并逐步推广。另一方面，应开发与健康管理服务相关的商业健康保险产品，建立商业保险公司与健康管理机构的合作机制，使保险公司和参保人员共同受益。另外，需明确社区卫生服务健康管理考核指标，提供明确的财政补助。

如前所说，全民健康管理的各负其责，就是要明确在健康管理中的边界，政府、企业单位、个人的各自责任所在。对健康问题，政府是主导，政府还应该保基本和保弱势群体。而企业单位应该对本企业单位的员工健康担负起主体和社会责任。在健康管理中的主体责任尽管不像法律规定那样硬性要求，但员工的健康是企业单位生产力和竞争力的核心要素，企业应该把员工健康列入单位总体规划和发展中，从政策、资源到文化建设，都要作出相应的制度安排。个人对自身的健康负起责任是显而易见的，不管是行为改变、疾病筛检，还是就医看病，如果个人不负起健康的责任，再好的服务都不会发挥作用。

总之，健康是保障人类发展的动力和资源，管理健康这个管家应是政府、社会和个人的综合体。只有各方负起各自的责任，才能把健康管好。所以全民健康管理中的全民，既有人人享有，更应人人参与。让我们一起实践健康共治，为我国人民的健康福祉作出应有的贡献。

参考文献

1. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：习近平：把人民健康放在优先发展战略地位。见http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsjswtpxw/201608/180c314e7e7644a69876009039289ad5.shtml。

2. WHO ： Zero draft Shanghai Declaration on Health Promotion. 见 http：//www.who.int/healthpromotion/conferences/9gchp/shanghai-declaration/en/

3. WHO Regional Office for Europe：Governance for health in the 21st century。Copenhagen， 2012.

4. 李滔，王秀峰： 健康中国的内涵与实现路径. 卫生经济研究，2016（1）：4-9.

5. 傅华：健康管理发展的历程与展望。中国商业保险，2015（3）：52-53.