上海市2008—2015年15—69岁居民健康素养变化趋势研究

潘新锋+丁园+胡亚飞+陈润洁+范晓宇+夏明康+徐园+顾沈兵

摘要： 目的 了解上海市居民健康素养的现状，为制定卫生政策和干预策略提供依据。方法 采取多阶段随机抽样方法，2008—2015年对上海市15-69岁常住居民进行抽样调查。结果 上海市15-69岁居民健康素养水平逐年上升，2015年为21.94%，较2008年提升了14.97%；在健康素养的3个方面中，基本知识和理念、健康基本技能历年均较健康生活方式与行为素养水平高；健康素养的6类问题中，除了传染病防治素养和健康信息素养，其余素养水平均有明显提升。各类人群的健康素养水平在过去8年间均有不同程度的提升，但农村居民、文化程度较低的人群健康素养水平历年均相对较低且增长相对缓慢。结论 健康素养干预成效显著，需要进一步强化薄弱人群的健康素养。

关键词： 居民；健康素养；健康知识；健康技能；健康生活方式

健康素养的研究始自20世纪90年代的美国，之后国外出现了大量健康素养相关的文章[1]。截至目前，国际上尚无统一的健康素养定义[2]。目前国内使用比较多的是2008年卫生部发布的《健康66条：中国公民健康素养读本》中参照美国国家医学图书馆所下的定义，即“健康素养是个体获取、理解和处理基本的健康信息或服务并作出正确的与健康相关决策的能力”[3]。2008年，由原卫生部组织，中国健康教育中心/卫生部新闻宣传中心作为技术支持单位，在全国范围内开展了首次中国公民健康素养调查，上海为参与省份之一。截至目前，上海市已经连续8年在全市范围内开展15-69岁居民健康素养调查。为了解上海市自开展15-69岁居民健康素养监测以来市民健康素养变化情况，本研究对历年监测结果进行了分析，并对干预策略进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 上海市非集体居住的15～69岁城乡常住人口。（过去12个月内在当地居住时间累计超过6个月的居民，不考虑是否为当地户籍）。长期在外工作、学习的家庭成员，如果在过去1年内在外时间超过6个月，则不纳入本调查。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 采用多阶段随机抽样的方法，在全市所有监测点（2008年、2010年全市各有8个区县作为监测点，2011年至2015年所有区县均作为监测点）收集辖区内街道/镇常住人口信息，采用随机数字法，开展镇级阶段抽样；区县收集抽中乡镇的常住人口信息，采用随机数字法，开展村级阶段抽样；调查员收集调查家庭户内人口信息，选取家庭户中所有15-69岁的城乡常住人口开展调查。

1.2.2 调查方法 2008年至2015年每年采用由中国健康教育中心研制的全国统一问卷开展调查，问卷信度、效度均已经中国健康教育中心分析论证。问卷内容包括基本知识和理念、健康生活方式与行为和健康技能3个方面，科学健康观、传染病防治、慢性病防治、安全与急救、基本医疗、健康信息（上海市2014年、2015年根据国家问卷变化新增）6个维度。

1.2.3 判定标准 以正确回答80%及以上健康素养调查内容的调查对象视为具备健康素养的判断标准。计算基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能3个方面的素养和科学健康观、传染病防治、慢性病防治、安全与急救、基本医疗、健康信息6类健康问题素养的标准同上。

1.2.4 质量控制 调查员由社区卫生服务中心的医务人员担任，在居委会或村委会工作人员的陪同下进入调查对象家中进行面对面访问调查。在项目的实施全程进行严格的质控。调查员必须培训合格后才能进入现场开展调查；质量控制人员进行全程跟踪和督导，保证现场调查的质量；问卷交接的每个过程必须进行审核，及时补漏勘误，避免问卷丢失；调查结束后，通过简单随机抽样法抽取5%的样本量进行复核。复核结果显示，2008年至2015年历年问卷合格率均在95%以上。

1.2.5 统计分析 采用EpiData3.0建立数据库，并对数据进行双录入校对。应用R3.3.0统计分析软件包进行数据分析。采用χ2检验分析率之间的差异，采用logistic回归进行具备健康素养的人口学相关影响因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义的判断标准。根据《首次中国居民健康素养调查分析指南》，综合考虑城乡、年龄、性别、文化程度4个影响因素对健康素养水平进行标化分析。为了便于纵向比较分析，以《2005年上海市1%人口抽样调查资料》[4]中上海的人口构成作为标准人口计算标化率。

2 结果

2.1 基本情况 2008年至2015年各年度全市监测样本量及人口学特征如表 1所示。自2011年起监测样本覆盖全市所有区县，样本量有明显增加。各年度监测样本性别结构基本保持女性比例略高于男性，45岁以上受调查样本人群比例略高，文化程度以初中、高中和大专/本科为主，接受高等教育人口比例近年来有一定增长，低文化人口比例略有下降。经统计学检验，各年度样本量性别（χ2=40.50）、年龄组（χ2=462.93）、文化程度（χ2=414.13）分布均存在统计学差异（P<0.001），因此本文在进行历年健康素养水平比较前先对性别、年龄、文化程度等因素进行标化（详见“1.2.5 统计分析”部分）。

2.2 市民健康素养总体变化趋势 如表 2所示，自2008年上海市开展健康素养监测以来，全市市民健康素养总体水平呈现逐年上升趋势，上海市民健康素养水平从2008年的6.97%上升至2015年的21.94%，8年时间绝对值提升了14.97%，平均增长速度为17.80%。

基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能3个方面的素养水平历年呈波动上升趋势，分别从2008年的17.75%、8.69%、15.71%提升至2015年的29.33%、23.55%、31.98%，3个方面的素养水平提升明显，基本知识和理念、健康基本技能历年均较健康生活方式与行为素养水平高。

科学健康观、慢性病防治、安全与急救、基本医疗4类健康问题素养水平历年呈波动上升趋势；传染病防治素养水平呈一般波动趋势；健康信息从2014年开始监测，2015年较2014年略有提升。不考虑健康信息素养，其他5类健康问题素养水平提升最快的是安全与急救素养，从2008年的23.97%提升至2015年的65.12%，8年时间提升了41.15%，平均增长速度为15.35%；提升最不明显的是传染病防治素养，从2008年的17.66%提升至2015年的23.51%，8年时间提升了5.85%，平均增长速度为4.17%；科学健康观、慢性病防治、基本医疗3类健康问题素养水平分别从2008年的40.06%、3.71%、4.01%提升至2015年的47.85%、12.78%、18.49%。科学健康观素养相对于其他5类健康问题素养一直处于较高水平，慢性病预防素养和基本医疗素养历年均处于较低水平。

2.3 不同特征人群健康素养水平变化情况 如表 3所示，各类人群健康素养水平在过去8年间均有不同程度的提升。除性别外，不同特征人群之间的素养水平仍存在较大差异。大专及以上文化程度居民、15-44岁居民和城市居民的健康素养水平提升速度较快，8年间素养水平绝对值提升程度超过或接近20%；小学及以下文化程度居民健康素养水平提升速度最慢，8年间提升比例低于5%。根据近8年来健康素养监测结果，农村居民、中/高龄（45岁及以上）人群、文化程度较低（小学及以下）的人群的健康素养水平历年均相对较低。

为了检验性别、年龄、文化程度、城乡差别等人口学因素对居民是否具备健康素养的影响作用，本文运用logistic回归模型，以是否具备健康素养为因变量（0=不具备健康素养，1=具备健康素养），以性别（1=男，2=女）、年龄（连续变量）、文化程度（连续变量，1-6分别代表“不识字或识字很少”“小学”“初中”“高中/职高/中专”“大专/本科”“硕士及以上”）、城乡差异（1=城镇，2=农村）、调查年份（连续变量）等属性作为自变量对历年数据进行统计学分析，用Backward LR法进行自变量筛选，P<0.05为入选标准，P>0.1为剔除标准。结果显示，年龄因素对居民健康素养的影响尚无统计学意义（P=0.88>0.05）；剔除年龄因素后logistic回归方程自变量由性别、文化程度、城乡差异、调查年份四个因素组成（表 4），经检验新回归模型具有统计学意义（P=0.000<0.05，R2=0.123）。通过计算模型各自变量的标准化回归系数和调整OR值，可以看出模型中各自变量对居民是否具备健康素养影响排序为：文化程度 > 年份 > 城乡差异 > 性别。根据logistic回归模型分析结果，在其他因素均相同且不变的前提下，居民文化程度每提升一个级别，具备健康素养的概率提升至原来的1.878倍；后一年居民具备健康素养概率为前一年的1.088倍；农村居民具备健康素养的概率只有城市居民的0.82倍；女性居民具备健康素养的概率为男性居民的1.14倍（表 4）。

3 讨论

健康素养是伴随公众一生的寻找、理解、评估、利用健康信息，做出健康决定、降低健康风险、提高生活质量的多维度技能[5]。低健康素养给社会带来的经济负担非常大。健康相关文化程度较低的人比较高的人花费的医疗保健费用每年高出4倍[6]。美国老龄化社会协会研究发现，1998年由于健康相关文化技能的低下，给美国带来了730亿美元的额外卫生保健支出[7]。

2008年至2015年上海市15-69岁居民健康素养监测结果显示，这8年间，市民总体健康素养水平和3个方面健康素养均有较大幅度提升，6类健康问题分别有不同程度的提升，提示上海市健康素养促进工作具有显著成效。根据目前国家已发布的历年全国公民健康素养监测数据，上海市民健康素养水平历年均高于全国平均水平，且增速快于全国平均水平[8， 9]（采用与全国同年份相同标化方法标化后比较）。上海与周边省市以及北京、广州、深圳等经济发达地区相比，市民健康素养水平也处于较高水平[10-16]。但是在上海市范围内，不同人群间健康素养水平还存在着较为明显的差异。农村居民、文化程度低的居民、中/高龄人群的健康素养水平明显低于其他人群。

logistic回归分析结果提示我们在过去的全市健康素养促进工作中，低文化程度居民和农村居民的健康素养促进效果相对较弱；另一方面也提示我们在今后的健康素养促进工作中应总结以前工作的经验，对上述人群强化具有针对性的健康教育。从健康素养不同类别看，健康生活方式与行为素养、慢性病防治素养、基本医疗素养和传染病防治素养是今后关注和强化健康教育的重点。

近年来，上海市逐步建立起政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的健康素养促进机制与体制。上海市政府自2008年开始每年结合不同健康主题向全市居民家庭发放健康大礼包，受到市民的好评。各级医疗机构、疾病预防控制中心和健康教育中心专业机构通力合作，通过卫生日大型宣传活动、大讲堂、专家巡讲等方式大力普及健康素养66条。社区、机关、企事业单位、医院、学校等单位/场所积极参与健康单位/场所的创建，主动提升场所内人群的健康素养水平[17]。各类媒体会经常更新发布健康素养相关的信息，提高市民对健康素养相关活动的关注度和参与度[17]。

为了进一步提升上海市民健康素养促进效果，结合本次研究成果，提出以下干预策略：①资源整合，综合干预；②将中老年居民、低学历居民和农村居民作为健康素养促进相关健康教育工作的重点人群；③倡导健康素养促进的家庭健康教育；④由家庭医生实现全人群全程健康管理；⑤通过上海市政府每年发放的健康礼包引导市民逐步改变健康相关行为，养成健康生活方式。

参考文献

[1] 郭欣， 王克安. 健康素养研究进展 [J]. 中国健康教育， 2005， 21（8）： 590-593.

[2] 孙浩林， 傅华. 健康素养研究进展 [J]. 健康教育与健康促进， 2010， 5（3）： 225-229.

[3] 卫生部. 健康66条：中国公民健康素养读本 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 2008：3-4.

[4] 上海市1%人口抽样调查领导小组办公室. 2005年上海市1%人口抽样调查资料 [M]. 上海市统计局人口与就业统计处. 2007.

[5] ZARCADOOLAS C， PLEASANT A， GREER D S. Understanding health literacy： an expanded model [J]. Health promotion international， 2005， 20（2）： 195-203.

[6] U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Socioeconomic status and health chartbook ： health United States， 1998 [M]. 1998： 26-27.

[7] BAKER D W， GAZMARARIAN J A， WILLIAMS M V， et al. Functional health literacy and the risk of hospital admission among Medicare managed care enrollees [J]. American journal of public health， 2002， 92（8）： 1278-1283.

[8] 中国健康教育中心.2013年中国居民健康素养监测报告[R].北京：国家卫生和计划生育委员会宣传司，2014：3-4.

[9] 国家卫生和计划生育委员会. 2014年居民健康素养水平提高至9.79% [EB/OL]. （2015-12-29）[2016-07-27]. http：//www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3582/201512/3b3a96336cf6461ca1428df21ca065e2.shtml

[10] 黄丽巧， 石建辉， 曹若湘. 北京市常住居民健康素养现状及影响因素分析 [J]. 中国健康教育， 2012， 28（8）： 657-660.

[11] 肖琴， 刘晖， 孔浩南， 等. 北京市朝阳区居民健康素养及其影响因素研究 [J]. 浙江预防医学， 2015， 27（8）： 793-796.

[12] 张利伟， 苏凤华， 杨可欣， 等. 崇文区居民健康素养水平调查 [J]. 浙江预防医学， 2016， 28（3）： 315-317.

[13] 刘贵浩， 秦祖国， 蓝晓芳， 等. 2012年广东省居民健康素养现状分析 [J]. 中国健康教育， 2015， 31（2）： 164-167.

[14] 郭海健， 李小宁， 王悦等. 2012年江苏省健康素养监测结果 [J]. 中国健康教育， 2015， 31（2）： 168-171.

[15] 王磊， 吴青青， 赵玉遂等. 2012年浙江省居民健康素养现状分析 [J]. 中国健康教育， 2015， 31（2）： 172-175.

[16] 张琼， 陈玉阳. 杭州市居民健康素养状况及其影响因素 [J]. 浙江预防医学， 2012， 24（12）： 13-15.

[17] 胡亚飞， 陈润洁， 潘新锋等. 2012年上海市15～69岁居民健康素养分析研究 [J]. 中国健康教育， 2015， 31（2）： 151-154.