上海市民健康自我管理小组

袁程+魏晓敏+武晓宇+姜综敏+顾沈兵+唐琼

摘要：“上海市民健康自我管理小组”采取慢性病自我管理模式，通过面向社区居民开展系列学习互动，帮助居民进行健康自我管理。针对健康人群，帮助其提高健康素养，掌握健康知识和技能，养成健康生活方式，以达到预防疾病的目的；针对患病人群，帮助其了解自身疾病状况，掌握疾病的自我管理，防止或减缓疾病发展。项目通过近十年在全市社区的摸索与实践，建立了以市区两级爱卫办为主导，疾病预防控制中心为技术支撑，街镇政府支持配合，社区卫生服务中心和村居委会负责落实的工作机制，真正实现了健康自我管理在社区居民中的规模化、社会化推广。截至2015年底，健康自管小组已覆盖了全市100%的街道（镇）和居（村）委会，共建小组2.6万余个，近44万名社区居民参与了小组活动。

关键词：慢性病；疾病管理；健康知识；健康素养；生活方式

中图分类号： 文献标志码：A

1项目背景

我国慢性病防控形势严峻，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%。而慢性病患者的自我管理能力普遍不足，我国糖尿病患者中，约2/3未进行足够的血糖控制；而高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%和10%。

慢性病的危险因素也普遍存在。以上海为例，慢性病的主要危险因素包括以下几点：超重和肥胖增长趋势明显；市民吸烟率高；男性过度饮酒和单次大量饮酒的比例大；乳类及乳制品摄入不足、蔬菜摄入不足、水果摄入不足等问题突出，超过50%的人群食用油和食盐摄入过量。此外，缺乏体育运动也是引发慢性病的因素之一，从不锻炼者比例高达75%。

基于上述背景，上海市爱卫办自2007年开始，在全市所有社区开展健康自我管理小组的大范围推广。项目开展近10年来，取得了显著成效，深受市民欢迎。

2项目内容及主要措施

“慢性病自我管理”（Chronic Disease Self Management）是指病人学会管理自身所患疾病必需的一些技能之后，在卫生专业人员的支持下，承担一些管理慢性病的医疗和预防性保健活动。要能从事自我管理，病人必须获得新知识、掌握新技能。慢性病自我管理项目（Chronic Disease Self Management Program，CDSMP）就是一个旨在帮助病人学会能有效管理各种慢性病的基本技能和自信心的、由志愿非专业人员授课的健康教育项目。因该方法的可行性和对参加者的显著益处，已被世界各国广发接受采纳。

本项目采用慢性病自我管理模式，通过面向社区居民开展一系列学习互动，帮助居民掌握健康自我管理所需的知识技能，提供相应的软硬件支持。针对健康人群，帮助其提高健康素养，掌握健康知识和技能，养成健康的生活方式，达到预防疾病的目的；针对患病人群，帮助其了解自身疾病状况，使其掌握对疾病的自我管理、解决疾病带来的各种问题，防止或减缓疾病发展。通过该项目的能够在一定程度上预防疾病发生、控制疾病发展、提高生存质量、降低医疗支出、减轻社会和家庭负担。

2.1建立试点

上海市爱卫办于2007年开展高血压自我管理小组试点工作。建立试点的要求包括：能落实固定的活动场所，有基本的软硬件配置。小组人数控制在15-20人。每个小组设立正副两位组长，正组长由居委会干部担任，副组长由志愿者担任。每个小组有1名指导医生或1个指导医生团队参与小组活动。小组要对组员开展形式多样的课程及活动，活动次数在每年10-12次。核心课程培训中，每次上课前由组员交流上次活动的体会和实践情况，互相监督个人计划的执行情况，使参加活动的高血压患者逐步掌握高血压防治知识，养成健康生活方式，达到良好控制血压的目的。

2.2发展推广

2009年起，高血压自我管理小组更名为市民健康自我管理小组，除高血压患者外，其他慢性病患者、亚健康及健康人群均可参加，项目实施过程中不断细化工作及管理流程、增加活动形式。目前，上海市民健康自我管理小组项目已成为上海市建设健康城市工作的重点推进项目之一。

2.3建立完善的工作机制和体系

项目充分调动各相关部门的积极性，建立以市区两级爱卫办为主导，疾病预防控制中心为技术支撑，街镇政府支持配合，社区卫生服务中心和村居委会负责落实的工作机制，确保项目顺利进行。通过项目近10年的持续性开展，上海第一次真正实现了健康自我管理模式在社区居民中的大范围推广。

2.4开发标准化学习教材

项目开发了《上海市民健康接力跑》折页及课件、《上海市民健康自我管理知识手册》书籍等材料作为标准化教材。根据各组的具体情况，有针对性的选取教材中的内容开展学习。其中由市爱卫办牵头编写的《上海市民健康自我管理知识手册》作为小组指定参考用书，发行量达1000万册，深受百姓欢迎。

2.5建立示范点

每区选拔出3个基础较好或有特色的小组作为示范点小组，起到示范带头作用。示范点的硬件条件应包括“一道、一苑、一栏、一单”，即小组经常活动的小区应有健身步道；有能容纳20人以上同时活动的健身苑以及健身器械；有健康知识宣传栏、配备健康相关书籍或健康书屋。示范点的组员构成要求70周岁以下的组员不少于80%。示范点活动全年不少于12次，每次不少于60分钟，小组在册组员参与活动次数应不少于90%，每次活动的组员参与人数应不少于80%。指导医生每年参与活动达10次以上。

2.6小组特色活动

2.6.1“健康1传10”活动

组员每年要在社区参加4次以“健康和卫生”为主题的“1传10”科普宣教活动，将健康相关信息传播给至少10个以上的身边人，将健康教育的受众覆盖至小组所在社区的众多居民。

2.6.2“客堂汇”活动

鉴于农村地区居民的健康教育开展较困难，为开发适合农村居民的小组活动，嘉定区徐行镇曹王社区创建了“客堂汇”的新型服务形式。“客堂间”是徐行百姓聊天做事的客厅，以农民熟悉的环境为载体，开展灵活多样的小组活动，增加了亲切感和温馨感，从而取得较好的活动效果。

2.6.3 社区文化团队“结伴行”活动

鼓励每个示范点小组与社区的文化团队结对子，促进两者间的经验传播和技能交流。通过结对的形式来促进健康知识、理念与技能的传播，以求不断提高示范建设的整体水平和成效。

3项目特点

3.1加强专业指导

社区卫生服务中心：社区卫生服务中心每月根据小组的活动计划和组员的健康需求，为小组提供专业的技能指导、健康宣教和医疗咨询。同时成立由基层骨干医师、高校公共卫生专家共同组成的技术指导小组，为小组的活动方案和效果评估提供指导意见。

健康教育专业机构：2010年起，依托中国健康教育协会高血压健康教育（上海）中心等专业力量，每年对社区指导医生开展2次健康管理技能专项培训。2014年起，上海市健康教育所负责对示范点活动开展以及调查评估进行专业指导，包括开展健康知识和行为的基线及终末调查，以及分三次进行的组员家庭油盐使用情况调查，并根据调查结果调整小组活动，加强干预手段。

3.2注重培训交流

每年组织2次以上的市级健康自我管理小组培训和交流，对街镇爱卫干部、居村委卫生干部、小组组长、社区卫生服务中心指导医生等开展培训。将全市区县划分为4个片区，每个片区每个季度至少组织一次活动，活动由片区爱卫办轮流组织，活动内容为开展小组现场活动，参加对象包括小组组长和2-3名骨干组员、指导医生、居委卫生干部、区县爱卫办和区县健教所分管人员，通过相互交流学习，启发思路，进一步丰富活动形式和内容。

3.3完善考核评估

每年开展2次全市性考核评估工作并纳入年度工作考核。考评指标主要包括组员生活方式改善情况、体格检查及实验室检查改善情况（血压、血糖有效控制率）、小组活动参与率和个人计划执行率、小组及个人记录本填写情况以及社区医生专业指导到位率等。对考核优秀的小组、个人、指导单位实施嘉奖。此外，对示范点小组还增加了健康知识和行为的基线调查、终末调查以及油盐使用情况调查。

3.4提高市民参与积极性

项目前期和实施过程中通过广泛的宣传和教育，使居民转变原先的观念，明白参加小组可以获得的健康收益，从而产生内在的主动参与意识。项目开展过程中通过多次的现场访谈、问卷调查等形式了解每个小组组员的具体兴趣、利益所在，鼓励组员全程参与到小组活动的计划、实施和评价中。由于项目持续时间长，且均为小范围的、同一小区的居民参与，因此具有较持久的生命力。随着项目实施的进展，自管小组在全市各个层面赢得了广泛良好的社会评价，众多组员参加小组后健康状况有了较大的改善，从而起到了典型示范作用，让更多的居民理解参与小组活动能够带来的实效，对提高市民参与的积极性也起到了良好的推动作用。

除此之外，为进一步提高市民参与的积极性，嘉定、宝山区采取了高血压基本药物自费部分减免的办法。以宝山的罗泾镇为例，制定《罗泾镇居民健康自我管理小组成员高血压基本药物自费部分实施减免暂行办法》，以村卫生室为报销点，对开药的小组组员进行实时报销，并对减免对象定期审查，对不按时参加小组活动的组员采取不予减免的措施。

4项目成效

4.1队伍不断壮大

2007年，在全市139个街道（镇）建立了360个小组，共6427位居民参加；2008年，在全市219个街道（镇）建立了2398个小组，共41539位居民参加；2012年，全市累计建立了16067个小组，共28.6万名社区居民参加；2013年，全市累计建立了2.1万个小组，共35万名社区居民参加；截至2015年底，健康自管小组已覆盖全市100%的街道（镇）和居（村）委，共建小组2.6万余个，近44万名社区居民参与小组活动。

4.2组员健康素养提高

无论是健康人还是慢性病患者，社区居民通过参加健康自管小组的活动后，健康常识和慢性病防控知识的知晓率大幅提升。例如上海市嘉定区在进行12次小组活动干预后，对12个小组的232名组员进行调查，结果显示组员对12项健康知识（内容涉及运动、吸烟、饮酒、合理膳食、合理使用抗生素等）的知晓率均显著提高，总的健康知识知晓率为78.4%，显著高于活动前的55.6%。

4.3组员健康自我管理能力提高

截止至2010年，全市参加自管小组的组员中52%吸烟量减少、61%饮酒量减少、84%食用油摄入量减少、83%食盐摄入量减少、79%蔬菜水果摄入增加、78%身体活动量增加。此外，无论是健康人还是慢性病患者，组员的健康常识和慢性病防控知识的知晓率均显著提高。

以浦东新区张江社区495例高血压患者的研究为例，经过8个月的自我管理干预，组员吸烟率显著减低，血压测量频率、体力活动、水果蔬菜食用频率等健康行为增加。

此外，根据上海市健康教育所2015年在51个上海市健康自我管理小组示范点开展的两次油盐调查结果显示，经过5个月的自我管理干预，调查对象粗粮的摄入频率和摄入量显著增加，烹调食用盐使用量有所下降，而每人每日摄入食用油总值则由原先的31.8克大幅下降至25.1克，接近世界卫生组织标准，控制食用油摄入的指导与干预初见成效。

4.4疾病防治效果凸显

以浦东新区张江社区495例高血压患者的研究为例，经过8个月的自我管理干预，高血压患者血压、体质指数、腰臀比均显著减低。而浦东新区自管小组历年研究也显示，参加自管小组的市民相应慢性病的并发症发病率低于未参加小组的市民。通过自管小组干预1年、3年及5年的居民血脂均显著低于未参加小组者，干预5年后眼底检查正常的比例也高于未干预组。

4.5世界卫生组织高度评价

该项目得到了世界卫生组织（WHO）和国内外专家的高度关注和肯定。2010年起，WHO西太区主任申英秀及有关技术官员、原国家卫生部副部长殷大奎等国内外专家与领导先后对上海市及各区县健康自我管理小组工作进行观摩考察，并予以高度评价。2013年的世界卫生日，WHO官方网站特别将上海市民健康自我管理小组项目作为成功案例进行专题报道，并对这一创新性的科普教育和健康促进项目给予肯定。

5展望

上海市民健康自我管理项目的开展，对于提高上海市民的健康素养水平及健康自我管理能力有重大的意义，是符合上海实际情况的一种健康教育和健康促进的工作形式，相信随着项目的不断推进，能够在一定程度上预防疾病发生、控制疾病发展、提高生存质量、降低医疗支出、减轻社会和家庭负担。今后的工作重点还包括：进一步争取政府部门以及社会各方的支持、保证小组活动中健康传播的科学性、准确性和时效性、开发符合不同类型组员的学习资料、引入新媒体平台的使用，以及创新丰富小组活动形式及内容等等。

参考文献：

[1]徐继英，李新建，姚海宏等，上海市成年人慢性病相关危险因素行为特征研究[J].中华预防医学杂志，2013，47（9）：821-825.

[2]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.

[3]傅华.慢性病的自我管理[J].中华预防医学杂志，2013，47（11）：988-990.

[4]傅东波，杨柯君，王敬丽等.社区高血压自我管理模式及血压控制效果分析[J].中国健康教育，2004，20（10）：869-872.

[5]傅东波，傅华，沈贻谔等.上海“慢性病自我管理项目”的定性评估[J].中国慢性病预防与控制，2001，9（6）：270-272.

[6]顾沈兵.在健康城市中社区参与的动力机制研究[A].中国健康促进与教育协会.健康促进理论与实践——中国健康促进与教育学术论坛论文集[C].上海：上海交通大学出版社，2009.247-254.

[7]杨柯君，王敬丽，孙玮等.高血压自我管理模式与分级管理模式效果比较[J].上海预防医学，2005，17（8）：368-370.

[8]陈玮，彭慧.上海市民健康自我管理行动[J].上海健康城市，2011，8：4-7.

[9]凌浩青，陈凤华，陈永群等.张江社区高血压自我管理小组效果评价[J].中国医药导刊，2009，11（9）：1616-1617.

[10]黎梦莹，张华，彭慧等.上海市浦东新区高血压自我管理小组效果评估[J].中华临床医师杂志，2012，6（23）：7839-7840.

[11]胡翔，龚岳良，王小琴等.上海市嘉定区居民健康自我管理小组活动效果评价[J].健康教育与健康促进，2013（4）：268-270.

[12]Disler RT，Gallagher RD，Davidson PM. Factors influencing self-management in chronic obstructive pulmonary disease：an intergrative review[J].Int J Nursing Stud，2012；49：230-242.

[13]Jones KR，Lekhak N，Kaewluang N.Using mobile phones and short message service to deliver self-management interventions for chronic conditions：a meta-review[J].Worldviews Evid Based Nurs，2014，11（2）：81-88.

[14]陈小凤，林晓萍.慢病管理在口腔常见疾病中的应用[J].口腔医学，2016，36（3）：262-265.

[15]梁长秀.慢病管理中健康管理的应用[J].中国社区医师（医学专业），2011，13 （285）：211-212.

[16]杨龙频.依托物联网及云计算技术提高老龄慢病管理服务质量[J].中国数字医学，2012，7（7）：23-26.

[17]邢冬婕，刘威，郭淑惠等.慢性病自我管理健康教育项目在妊娠期糖尿病患者中的应用效果分析[J].中国妇幼保健，2016，31（5）：929-931.

[18]Novak M，Costantini L，Schneider S，et al.Approaches to self-Management in chronic illness.Semin Dial.2013，26（2）：188-194.

[19]Lorig K， Ritter PL， Plant K，et al.The South Australia health chronic disease self-management internet trial.Health Educ Behav，2013，40（1）：67-77.