凶险型与非凶险型前置胎盘处理与妊娠结局的关系

黄 平，李 群

(四川省乐山市人民医院妇产科，四川 乐山，614000)



凶险型与非凶险型前置胎盘处理与妊娠结局的关系

黄 平，李 群

(四川省乐山市人民医院妇产科，四川 乐山，614000)

目的 探讨凶险型与非凶险型前置胎盘孕妇的胎盘处理情况与妊娠结局的关系，以及对围生儿的影响。方法 回顾性分析2012年1月至2014年12月在乐山市人民医院产科就诊的158例前置胎盘孕妇临床资料。根据有无剖宫产史及胎盘位置将入组孕妇分为凶险型组(54例)和非凶险型组(104例)，比较分析两组围手术期处理及新生儿结局差异。结果 凶险型组的产后出血例数、出血量、输血量、胎盘植入、子宫切除明显多于非凶险型组，差异均有统计学意义(χ2或t值分别为7.090、20.393、16.570、36.900、14.308，P<0.01)；凶险型组中早产儿占79.6%，明显高于非凶险型组的40.4%，差异有统计学意义(χ2=25.022，P<0.01)；凶险型组新生儿的平均体重为(1 604.1±173.2)kg，显著低于非凶险型组(2 380.3±215.4)kg，差异有统计学意义(t=20.903，P<0.01)；两组新生儿出生后1min、5min Apgar评分及死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 凶险型前置胎盘产后出血、胎盘植入、子宫切除、早产及低出生体重儿的风险显著高于非凶险型前置胎盘。应该根据孕妇是否为凶险型前置胎盘来制定个体化的治疗方案，以改善母婴结局。

凶险型前置胎盘；产后出血；子宫切除；新生儿

近年，随着我国剖宫产率不断提高，凶险型前置胎盘发生率也不断增高。目前，将既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘[1]。凶险型前置胎盘常并发难治性产后出血、休克，是围产期妇女死亡的主要原因之一[2]。凶险型前置胎盘围手术期处理非常棘手，往往会在剖宫产胎儿娩出及胎盘剥离时出现凶猛出血，不得不切除子宫[3]。随着妇产科技术水平的发展，子宫动脉介入栓塞术、髂内动脉预置球囊导管等方法的应用，使子宫切除率有所下降，但如何进一步减少子宫切除仍困扰着妇产科医生。本文通过对比凶险型与非凶险型前置胎盘孕妇的临床资料，分析围手术期的处理与妊娠结局的关系。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年1月至2014年12月在乐山市人民医院产科就诊的158例前置胎盘孕妇临床资料，年龄24～41岁，平均(33.6±10.1)岁，入院孕周30～36周，平均(34.7±1.2)周，孕次2～6次，平均(4.1±2.4)次，其中凶险型前置胎盘54例，非凶险型前置胎盘104例。入组标准：①符合前置胎盘诊断；②单胎妊娠；③凶险型前置胎盘：有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口瘢痕处。排除：合并有糖尿病、妊娠期高血压病、出血性疾病及心肝肾等重要脏器功能不全者。根据有无剖宫产史及胎盘位置将入组孕妇分为凶险型组和非凶险型组，两组孕妇年龄、孕次资料差异无统计学意义，但凶险组入院孕周小于非凶险组(t=3.089，P<0.01)，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)入院孕周(周)孕次(次)凶险型组5433.8±10.031.5±1.04.2±2.1非凶险型组10433.3±10.532.2±1.54.0±2.4

1.2研究方法

对入组孕妇的基本资料、围手术期情况以及新生儿结局进行收集，包括：年龄、孕次、孕周、剖宫产次、人工流产次数、前置胎盘类型(根据孕妇胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为中央性、边缘性、部分性)、胎盘植入、胎盘粘连、剖宫产、产后出血、产后出血量、输血量、是否宫腔填塞纱条、是否子宫切除等，新生儿结局包括新生儿出生体重、新生儿Apgar评分等。

1.3观察指标

对两组孕妇的围手术期情况以及新生儿结局进行比较，相关指标[4]：①产后出血：胎儿娩出后24h内出血量超过1 000mL；②胎盘粘连：第三产程超过30min后胎盘仍未剥离，或胎盘娩出不完整需要人工剥离胎盘者，或剖宫产直视下胎盘剥离不全，有残留需清宫或搔刮者；③胎盘植入：胎儿娩出后胎盘部分或全部与子宫壁牢固粘连，无法徒手将胎盘剥离，或部分剥离，仍有胎盘伸入子宫肌层。

1.4统计学方法

2结果

2.1凶险型与非凶险型前置胎盘类型比较

凶险型组中中央性、边缘性、部分性，分别占88.9%(48/54)、9.2%(5/54)、1.9%(1/54)；非凶险型组中各类型分别为86.5%(90/104)、12.5%(13/104)、1.0%(1/104)，两组类型差异无统计学意义(χ2=2.340，P>0.05)。

表2 凶险型与非凶险型前置胎盘类型[n(%)]

Table 2 The types of placenta praevia in pernicious and non-pernicious placenta previa group[n(%)]

2.2凶险型与非凶险型前置胎盘围手术期处理比较

凶险型与非凶险型前置胎盘围手术期处理比较显示，凶险型组孕妇全部行剖宫产，非凶险型组有93.3%的孕妇行剖宫产，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；凶险型组的产后出血例数、出血量、输血量、胎盘植入、子宫切除明显多于非凶险型组，差异均有统计学意义(P<0.01)，而两组胎盘粘连和宫腔填塞纱条比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 凶险型与非凶险型前置胎盘围手术期处理比较±S，n(%)]

2.3凶险型与非凶险型前置胎盘对新生儿影响的比较

凶险型组中早产儿占79.6%，明显高于非凶险型组的40.4%，差异有统计学意义(P<0.01)；凶险型组新生儿的平均体重为(1 604.1±173.2)kg，显著低于非凶险型组(2 380.3±215.4)kg，差异有统计学意义(P<0.01)；而两组新生儿出生后1min、5min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组死亡率差异也无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 凶险型与非凶险型前置胎盘对新生儿结局的比较±S，n(%)]

3讨论

凶险型前置胎盘是我国围产期子宫切除的主要原因之一[3]。剖宫产、高龄、多次怀孕及生产、人共流产次数多等均是凶险型前置胎盘的高危因素[5]。剖宫产造成子宫口愈合欠佳，子宫瘢痕组织增生，子宫肌层变得薄弱并逐渐被纤维组织替代，弹性下降，胎盘易于侵入肌层甚至浆膜层，导致前置胎盘的发生。既往有文献[6]指出前置胎盘类型中，中央型最为多见。本次研究中观察到，凶险型和非凶险型前置胎盘中，前置胎盘类型无明显差异，都是以中央型为主。

3.1凶险型前置胎盘对孕妇的影响

凶险型前置胎盘对孕妇本身影响较大，包括：①产后出血；②胎盘粘连和植入；子宫切除。

3.1.1产后出血

凶险型前置胎盘是产后出血的常见原因，因胎盘附着于子宫下段，该处肌纤维菲薄，收缩力差，且既往剖宫产造成的瘢痕子宫导致子宫下段纤维组织增生，尤其伴有胎盘植入者，胎盘无法完全剥离，增加了出血风险[3]。当合并胎盘穿透时，即使子宫切除后，产后出血也难以控制，死亡率较高[4]。产后出血处理方法较多，包括子宫动脉介入栓塞、宫腔填塞纱条、子宫切除等。本研究显示，凶险型组的产后出血率高达94.4%，显著高于非凶险型组(P<0.01)，且平均出血量高达(3 124.8±776.2)mL，远远高于非凶险型组的(880.3±315.4)mL。因此，凶险型组的输血量也明显高于非凶险型组。

3.1.2胎盘粘连和植入

胎盘粘连是因胎盘绒毛穿入子宫壁表层，附着于子宫内膜，若绒毛侵入子宫壁肌层则为胎盘植入。瘢痕子宫，是胎盘植入的独立危险因素[5]。剖宫产后子宫瘢痕形成，局部蜕膜血供不佳，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层以获取营养，形成胎盘粘连植入，并且多次剖宫产造成子宫切口瘢痕严重，子宫内膜损伤也较重，发生胎盘粘连和胎盘植入的几率相应增加[6-7]。近期研究表明，前置胎盘孕妇胎盘植入的发生率为15%[8]。卢红梅等[3]研究显示，凶险型前置胎盘胎盘植入发生率为45.65%。本研究结果显示，凶险型组的胎盘植入率为48.1%，接近卢红梅等的结果，但远远高于非凶险型组的6.7%；不过两组之间，胎盘粘连的发生率无明显差异。可见凶险型前置胎盘发生胎盘植入的风险更大。凶险型前置胎盘胎盘植入时，剖宫产术中易于出现不可预见性、不易控制性的大出血，短时间严重危及产妇生命。临床上主要采取胎儿娩出后行子宫切除以挽救产妇生命。

3.1.3子宫切除

一旦胎盘植入大出血时，为了及时挽救产妇的生命，子宫切除是有效的处理方法。尤其是凶险型前置胎盘中的中央型，并发胎盘植入的几率非常高[3]，当出血难以控制的大出血时，应当及时果断切除子宫，以免错过抢救时机。本组中，凶险型组中有37.0%的患者接受子宫切除术，明显高于非凶险型组的11.5%。这主要是因为凶险型组中胎盘植入孕妇较多。

3.2凶险型前置胎盘对围生儿的影响

另外，凶险型前置胎盘还会对围生儿造成不良影响，包括：①早产、低出生体重儿；②新生儿窒息与死亡。

3.2.1早产、低出生体重儿

前置胎盘常有产前不规则阴道流血，易造成早产，低出生体重儿[3]。前置胎盘时，随着孕中晚期子宫不断增大，子宫峡部被拉长形成子宫下段，但附着于此的胎盘却无法伸展，与附着部位发生剥离，导致出血，因此产前出血多在36周之前，凶险型出现的更早[6]。本研究中，凶险型组中早产儿占79.6%，明显高于非凶险型组的40.4%。这是因为凶险型前置胎盘产前出血往往威胁孕妇生命安全，造成胎儿宫内缺血、缺氧窘迫而紧急行剖宫产，导致医源性早产。Eller等[9]认为，50%以上的胎盘植入患者会在32周之前发生产前出血，是急诊分娩的原因之一。低体重往往伴随着早产儿，因此本组凶险型组新生儿的平均体重也显著低于非凶险型组。

3.2.2新生儿窒息与死亡

前置胎盘使患儿长期处于低氧状态，易于发生宫内发育迟缓，出生后生存能力低，窒息和死亡概率较大[3]。本研究中，两组新生儿出生后1min、5min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。表明凶险型前置胎盘新生儿窒息风险和非凶险型一致。理论上讲，凶险型前置胎盘早产及低出生体重儿比例较高，死亡率应随之增加，但本研究证实，凶险型和非凶险型前置胎盘新生儿死亡率相似。当然本文入组例数较少，且为回顾性分析，该结论还需要大样本、前瞻性研究进行验证。

综上所述，凶险型前置胎盘产后出血、胎盘植入及子宫切除的风险显著高于非凶险型前置胎盘，且早产及低出生体重儿的几率也较大。因此应该根据孕妇是否为凶险型前置胎盘来制定个体化的治疗方案，对有剖宫产史的孕妇加强宣教，重视孕期产检，及时进行预防性处置，改善母婴结局。

[1]Furuta K,Tokunaga S,Furukawa S,etal.Acute and massive bleeding from placenta previa and infants' brain damage[J].Early Hum Dev,2014,90(9):455-458.

[2]Tsuda H,Kotani T,Sumigama S,etal.Effect of placenta previa on neonatal respiratory disorders and amniotic lamellar body counts at 36-38 weeks of gestation[J].Early Hum Dev,2014,90(1):51-54.

[3]卢红梅,孙丽洲.凶险型前置胎盘的妊娠结局探讨[J].中国妇幼健康研究, 2014, 25(5):799-801.

[4]王长丽,牛秀敏.产科急症病例精编[M].济南:山东科学出版社,2001: 48-49.

[5]高佳星.凶险型前置胎盘危险因素分析[J].健康必读(中旬刊),2012,11(5):294.

[6]Vahanian S A,Lavery J A,Ananth C V,etal.Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery: a systematic review and metaanalysis[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4 Suppl):S78-S90.

[7]Lal A K,Hibbard J U.Placenta previa:an outcome-based cohort study in a contemporary obstetric population[J].Arch Gynecol Obstet,2015,292(2):299-305.

[8]Doumouchtsis S K, Arulkumaran S. The morbidly adherent placenta: an overview of management options[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010, 89(9):1126-1133.

[9]Eller A G,Bennett M A,Sharshiner M,etal.Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care[J].Obstet Gynecol,2011,117(2 Pt 1):331-337.

[专业责任编辑： 韩 蓁]

Correlation of pernicious and non-pernicious placenta previa with pregnancy outcomes

HUANG Ping, LI Qun

(Department of Obstetrics and Gynecology, The People’s Hospital of Leshan, Sichuan Leshan 614000, China)

Objective To explore the correlation of the treatment of pernicious and non-pernicious placenta previa with pregnancy outcomes as well as the influence on perinatal infants. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 158 puerperas with placenta previa in People’s Hospital of Leshan from January 2012 to December 2014. They were divided into pernicious placenta previa group (54 cases) and non-pernicious placenta previa group (104 cases) according to the history of cesarean section and placental location. The perioperative management and neonatal outcomes were analyzed. Results The number of cases of postpartum hemorrhage, blood loss volume, volume of blood transfusion, placenta implantation rate and hysterectomy rate in pernicious previa group were significantly higher than those in non-pernicious placenta previa group (χ2ortvalue was 7.090, 20.393, 16.570, 36.900 and 14.308, respectively, allP<0.01). The proportion of neonatal premature was 79.6% in pernicious previa group, which was significantly higher than 40.4% in non-pernicious placenta previa group (χ2=25.022,P<0.01). The average neonatal birth weight was 1 604.1±173.2kg in pernicious previa group, and it was obviously lower than that (2 380.3±215.4kg) in non-pernicious placenta previa group (t=20.903，P<0.01). There was no significant difference in Apgar scores after born for 1 min and 5 mins between two groups (P>0.05). Conclusion The risks of postpartum hemorrhage, placenta accreta, hysterectomy, premature delivery and low birth weight are significantly higher in pernicious placenta previa patients than in non-pernicious placenta previa patients. Individual treatment plans should be made according to the feature of placenta previa so as to improve maternal and neonatal outcomes.

pernicious placenta previa; postpartum hemorrhage; hysterectomy; neonates

2015-12-01

黄 平(1969-)，女，副主任医师，主要从事产科工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.00.022

R714.56

A

1673-5293(2016)09-1095-03