护理学生失眠的认知行为干预方案的构建与初步验证

许燕，张建欣，焦金梅

护理学生失眠的认知行为干预方案的构建与初步验证

许燕，张建欣*，焦金梅

（首都医科大学燕京医学院，北京101300）

目的构建护理学生失眠的认知行为干预方案，并进行初步验证。方法对失眠学生进行心理干预，采用匹兹堡睡眠质量指数量表进行测评。结果形成了失眠的认知行为干预方案，初步验证其具有可实施性。结论失眠的认知行为干预方案可应用于失眠者，并可帮助其提高睡眠质量。

护理学生；失眠；认知行为；干预方案

失眠可使人产生心情烦躁、易怒、注意力不集中、记忆困难、疲劳、焦虑和抑郁等症状[1]，对大学生而言，失眠严重时会影响到正常学业。近年来国内外研究均发现，大学生普遍存在睡眠质量问题，且严重程度高于正常人群[2]。而一项针对医学生的调查显示，由于医学生所处的特殊环境，导致其出现更多的心理问题，医学生的失眠发生率高达28．5%～48．1%，大专学生的失眠发生率高于本科学生[3]。

认知行为治疗（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知行为技术改变患者不良认知的方法。CBT在认知治疗的过程中强调应用行为治疗中的一系列行为矫正技术，目前广泛应用于对失眠、心理异常等的治疗。近期Espie等[4]进行了一项随机临床研究，证实CBT可改善肿瘤患者的失眠情况，研究中认知行为疗法使失眠患者每晚平均减少了55分钟的觉醒时间，在入睡时间、夜间觉醒次数、睡眠效率方面也得到了明显提高，并可改善患者的生活质量。中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组也推荐使用认知行为疗法治疗失眠[5]。

1　对象与方法

1.1研究对象

本研究以自愿报名的方式于在校高职护理学生中招募被试者，失眠的诊断以2010年世界卫生组织（WHO）对失眠的定义为标准[6]，具体包括：（1）入睡或维持睡眠困难或睡眠质量差；（2）睡眠障碍每周至少发生3次，至少持续1个月；（3）过度关注失眠问题及其可能带来的不良结果；（4）对睡眠质量的不满和（或）睡眠质量给其带来痛苦明显干扰患者的日常活动。同时使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表，确定失眠的严重程度。于2015年3—4月在本校多媒体教室对参与干预的10名被试者进行团体干预。

1.2研究方法

1.2.1干预方案的内容本次干预采用的认知行为疗法包括：刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生教育、放松训练和认知疗法。

（1）刺激控制疗法。刺激控制是美国睡眠医学会认可的治疗失眠的一线行为干预措施[7]，该方法作为单一疗法已被广泛验证，并有可靠的临床效果，其核心是限制清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为。

（2）睡眠限制疗法。为失眠的二线行为干预措施，是失眠的认知行为治疗的必要组成部分[8]，通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动力，以提高睡眠效率。根据被试者的睡眠日记将在床时间限制至其平均总睡眠时间。

（3）睡眠卫生教育。这种干预措施并不被认为是一种有效的“单一治疗”[7]，但被视为是失眠的认知行为治疗的组成部分。治疗包括为被试者提供手册、与被试者一起学习条目和原理，共包括14个方面的内容：睡到第二天能恢复精力即可；每天同一时刻起床；规律锻炼；确保你的卧室舒适、无干扰；卧室夜间温度适宜；规律进餐，不空腹上床；夜间避免过度饮用饮料；减少所有咖啡类产品的摄入；避免饮酒；避免吸烟；不把问题带到床上；不想方设法入睡；不看闹钟；避免白天打盹[9]。

（4）放松训练。放松疗法主要有4种形式：渐进性肌肉放松、腹式呼吸、自我训练法、意象训练。干预者应选择被试者最易学、与其觉醒表现形式相协调的训练方式。本次干预采用的是渐进性肌肉放松法以减轻被试者骨骼肌的紧张[10]，促进其睡眠。

（5）认知治疗。临床虽没有将认知疗法作为单一治疗研究其有效性，但已将其作为综合治疗的一部分[11]，它在治疗失眠中有明显的作用，也是失眠的认知行为治疗的重要组成部分。失眠的认知重建包括6个步骤：①计算被试者失眠的天数；②识别和记录3～10个灾难性想法；③评估被试者灾难性想法的估计发生频率；④确定被试者预期“灾难”真正发生的频率；⑤讨论被试者的估计与灾难性后果真正发生频率的不匹配；⑥提供对灾难性想法的批判。

1.2.2干预的实施过程干预者为本研究者，并有课题组另外两名成员辅助实施。每周1次，每次约1个小时，共5次。为方便被试者学习，为其提供失眠的认知行为干预指导手册、睡眠计划记录手册和睡眠日记记录本。具体安排如下。

（1）第一次干预：以晤谈为主，主要内容包括：①向被试者介绍自己、该项目的概况、失眠的表现及干预方法的概况、效果；②引导被试者，让他们坚持记录睡眠日记；③与来访者协商确定每周的治疗时间。

（2）第二次干预：认知行为疗法干预，详细流程包括：①总结和图示睡眠日记，计算睡眠效率，并图示每周平均值；讨论在床时间和总睡眠时间的“不匹配”。②介绍失眠的行为治疗（睡眠限制疗法和刺激控制疗法）的效果和具体措施。③睡眠卫生教育。④调整睡眠计划。

（3）第三次干预：认知行为疗法干预，详细流程包括：①总结和图示睡眠日记，确定被试者是否根据说明遵守约定；②评估治疗获益和依从性；③调整睡眠计划；④回顾失眠的行为治疗和睡眠卫生教育；⑤放松训练指导；⑥对负性睡眠信念采用认知治疗。

（4）第四次干预：巩固治疗方案，包括：①总结和图示睡眠日记；②评估治疗获益和依从性；③调整睡眠计划；④解决其他有关侵入性想法和负性睡眠信念的问题。

（5）第五次干预：巩固治疗方案，预防复发，具体包括：①总结和图示睡眠日记；②评估治疗获益和依从性；③讨论。

1.2.3调查工具PSQI量表[12]是由匹兹堡大学精神科医生Buysse博士于1989年编制而成的，用于评价睡眠质量。PSQI共有7个维度，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍，每个维度按0～3分四级计分，累计各维度得分为PSQI总分，得分越高表示睡眠质量越差。7个维度的Cronbach'α系数为0．83，各维度与总分间的平均相关系数为0．58，各条目间的Cronbach'α系数为0．83。刘贤臣等于1996年将该量表译成中文，并对该量表译本的信度和效度进行了验证。PSQI 7个维度的Cronbach'α系数为0．84，各维度与总分间的平均相关系数为0．72，各条目间的Cronbach'α系数为0．85。

1.2.4统计学方法使用SPSS17．0统计软件包输入数据并进行统计学分析。采用配对t检验比较干预前与干预后失眠学生PSQI总分及各维度的得分情况。

2　结果

2.1一般资料

本研究共纳入20名在校高职护理失眠学生，年龄（19．90± 0．57）岁。

2.2失眠学生干预前和干预后的PSQI得分情况（见表1）

项目睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率睡眠障碍日间功能障碍PSQI总分干预前干预后t P 0．045**0．137**1．000**0．004**0．343**0．015**0．001**1．60±0．97 1．90±1．10 0．40±0．52 1．10±0．88 1．10±0．57 2．80±0．63 8．90±1．10 0．90±0．32 1．10±0．88 0．40±0．52 1．10±0．32 0．90±0．32 1．80±1．03 5．20±1．99 2．333 1．633 0．000 3．873 1．000 3．000 5．061

失眠学生在干预前后均未使用催眠药物，因此催眠药物维度的得分在干预前和干预后均为0分，表1中未列出。

3　讨论

3.1认知行为干预能全面改善失眠学生的睡眠质量

本研究结果显示，对失眠学生进行认知行为干预，可以有效降低其睡眠质量、睡眠效率、日间功能障碍和PSQI总分的得分，干预前后得分比较，差异有统计学意义（P＜0．05），表明认知行为干预可以提高失眠学生的睡眠质量、睡眠效率，改善日间功能障碍，改善失眠状况。

3.2学生对睡眠计划的依从性影响治疗效果

研究中发现有些学生不能很好地按照指令调整自己的睡眠行为，非依从性的主要形式是想做但是做不到。对于这样的问题应给予更多的认知治疗，让被试者充分了解短期牺牲与长期获益之间的关系，以提高其依从性。

3.3不同的干预措施适用于不同的被试者

研究中发现，针对失眠发病原因和临床表现的不同，应采用不同的干预措施。对于入睡和睡眠维持困难的失眠者，应进行睡眠卫生教育，同时进行睡眠限制治疗和刺激控制治疗[13]。对于以“不能放松”为特征和（或）伴多种躯体不适的失眠者，采用放松训练最合适。对于那些过分关注失眠的潜在影响的被试者，采用认知治疗最合适。

本研究所构建的认知行为干预方案能够有效地改善失眠者的睡眠质量，但也要根据失眠者的具体情况选择适宜的措施，同时充分调动其自身的积极性，提高依从性，才能使干预起到更好的作用。

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（*通讯作者：张建欣）

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1671-1246（2016）20-0136-03