自慰器辅助行为治疗对自慰射精困难的疗效初探

范宇平马 逸刘国霖胡 烨黄文强黄媚媛滕晓明*

1. 同济大学附属第一妇婴保健院生殖医学中心（上海 200040）2. 上海交通大学医学院附属仁济医院辅助生殖医学中心

自慰器辅助行为治疗对自慰射精困难的疗效初探

范宇平1马 逸2刘国霖1胡 烨1黄文强1黄媚媛1滕晓明1*

1. 同济大学附属第一妇婴保健院生殖医学中心（上海 200040）2. 上海交通大学医学院附属仁济医院辅助生殖医学中心

目的 回顾性分析男科门诊体外受精（in vitro fertilization， IVF）术前主诉通过自慰取精困难的患者，评价自慰器辅助行为治疗的疗效。方法 选择2013年8月至2014年5月在上海市第一妇婴保健院生殖中心行IVF治疗的、有射精困难（排除自慰和性生活均不能射精等情况）的患者53例。由患者及家属自主选择治疗方案，倾向优先器械辅助行为治疗的患者31例，占58.49%。根据选择的治疗方法将患者分为两组，治疗组31例，对照组22例。治疗组患者在治疗期间规律射精频率、保持生活习惯，前2周自行采用自慰器，通过视听刺激于家中尝试取精，后2周每周1～2次于手术取精室进行模拟治疗，成功取精后进行1个月维持治疗。在术前选择冷冻保存精子的患者共39例（治疗组20例，对照组19例）。结果 治疗组31例患者，在治疗阶段自行通过自慰器成功取精25例（80.65%）。在手术当日，治疗组成功取精19例（61.29%），使用术前冷冻精子10例（32.26%），手术当日睾丸穿刺取精2例（6.45%）。对照组成功取精7例（31.82%），使用术前冷冻精子12例（54.55%），手术当日睾丸穿刺取精3例（13.64%）。两组患者手术当日取精成功率比较差异有显著统计学意义（P＜0.05）。而在术前冷冻精子的39例患者和未冷冻精子的14例患者手术日取精成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 自慰器辅助行为治疗对自慰射精困难的患者有一定疗效。但如何取得更好的疗效及明确机制尚待进一步大样本、多中心的深入研究。

自慰器； 行为疗法； 受精， 体外； 射精困难

在所有男性性功能障碍中，射精延迟或称为射精困难是目前男科学者知晓最少的，不论是其机制还是治疗方法。在IVF术中，多数射精困难的患者在手术当日，只能选择使用提前冷冻的精子或者行睾丸穿刺术。我院2013年起对部分射精困难的患者进行了自慰器辅助的行为治疗，取得一定疗效，本研究主要探讨该方法对自慰射精困难患者的有效性。

材料与方法

一、一般资料

选择2013年8月至2014年5月在上海市第一妇婴保健院生殖中心行体外受精（IVF）治疗的患者，通过男科门诊就诊，男方主诉通过自慰取精困难的患者67例，排除自慰和性生活均不能射精的情况，排除相关影响因素如生殖道急慢性炎症、有明确器质性因素的射精困难或经简单慢性前列腺炎治疗后治愈的患者，入组有射精困难的男性患者53例。患者在就诊时获悉可行的治疗方法，并由患者及家属自主选择治疗方案。根据选择的治疗方法将患者分为两组，其中治疗组31例，患者根据行为疗法的要求进行治疗并予以自慰器辅助，其中20例患者在治疗同时术前先冷冻保存精子；对照组22例，其中术前冷冻保存精子19例，手术日直接睾丸穿刺患者3例。

二、行为治疗

首先患者按照禁欲周期的需要，保持规律的射精频率、注意保持良好的生活习惯和性生活习惯。按照行为治疗理论，本研究采用正向强化的方法，将行为治疗阶段分为评估、治疗和维持3个阶段，首先需要鉴别问题行为和对问题行为进行分析，本研究将问题行为确定为自慰射精困难，因而排除器质性问题和其他类型的射精困难，同时评估问题行为出现的先前事件和后继事件。治疗阶段分为两步，前2周患者自行采用自慰器，通过适当的视听刺激于家中尝试取精，后2周每周1～2次于手术取精室进行模拟治疗。维持阶段即患者在1月内治疗有效的情况下再对治疗成果进行间歇强化。并在手术日对仍出现射精困难的患者予以渐进性肌肉松弛法和腹式呼吸法为主的放松训练。

三、自慰器

本研究统一采用GENMU男性硅胶自慰器加强型，生产商：株式会社 MAX-VISION。

四、统计学方法

检测结果用SPSS 16.0进行统计分析。各变量以计量或计数形式表示，两组间率比较采用x2检验。P＜0.05提示差异具有统计学意义。

结 果

治疗组的患者共31例，年龄39.42±6.33（28～52）岁。全部患者在自慰器辅助行为治疗后随访，无失访。对照组22例，年龄39.36±6.05（31～49）岁。

在术前选择冷冻保存精子的患者共39例（治疗组20例，对照组19例），14例患者在术前未冷冻精子。术前冷冻精子和未冷冻精子的患者在手术当日取精成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　术前冷冻精子与未冷冻精子患者在手术日取精成功率比较 n（%）

患者自主选择治疗方案，优先选择自慰器辅助行为治疗的患者31例，占58.49%。这些患者中，在治疗阶段自行通过自慰器有成功取精的患者25例（80.65%），手术当日6例患者取精失败，其中1例患者行睾丸穿刺取精，另5例患者使用术前冷冻精子。实际治疗有效率61.29%。

手术当日治疗组成功取精19例（61.29%）；使用术前冷冻精子10例（32.26%），手术当日睾丸穿刺取精2例（6.45%）。对照组成功取精7例（31.82%）；使用术前冷冻精子12例（54.55%），手术当日睾丸穿刺取精3例（13.64%）。两组患者手术当日取精成功率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　治疗组与对照组患者在手术日取精成功率比较 n（%）

讨 论

IVF术前，女方由于取卵手术需要，一般不建议进行性生活，因此在IVF手术日，男性需要通过自慰的方式取出精液供IVF使用。因此，男性IVF手术日射精困难一直以来都是生殖男科的一个难题。一些患者性生活时完全正常，但通过自慰难以达到高潮完成射精，抑或在医院里无法自慰取精，对于这类患者目前各生殖医学中心最常用的方式即通过睾丸穿刺取精或术前精子冷冻。睾丸穿刺的方法存在弊端，首先额外增加了患者的创伤，其次，睾丸穿刺取到的精子较少，只能通过单精子卵胞浆内注射的方式完成受精。而在术前冷冻保存精子则有一定风险，精子复苏后可能不足以完成IVF而需要再行睾丸穿刺。

对于射精困难的患者，一般男科就诊时按治疗指南可以通过药物治疗，但疗效不显著，且具体用药争议较大。部分临床医生会使用睾酮替代治疗，而这一治疗方法被证实并无显著疗效［1］。而盐酸米多君常应用于逆行射精的治疗，有研究认为其对功能性的不射精症有一定疗效［2］，但也有研究得到相反的结果［3］。当然，对射精困难也有其他治疗手段，如阴茎振动刺激及前列腺电刺激等。电刺激取精目前已成熟应用于辅助生殖技术前的射精困难取精且证实疗效良好［4］。然而有研究指出遗精的精液其精子活力和精子形态都要优于阴茎振动刺激及前列腺电刺激取到的精液［5-7］，即新鲜射精的精液从质量上优于这些取精方式取得的精液。

除了上述治疗手段，目前对射精困难的治疗更多采用心理学手段，心理治疗甚至逐步替代了药物治疗的主导地位［8］。在性功能障碍心理治疗中，最早应用且应用最多的是行为治疗。行为疗法是在行为主义心理学理论基础上发展而来的一个心理治疗流派，由Skinner于1954年首次提出，而Wolpe于1958年首次应用于临床。对于射精困难的行为治疗，明确功能障碍的来源非常重要［9］，即治疗的评估阶段。本研究按照行为治疗理论［10］，采用正向强化的方法，将行为治疗阶段分为评估、治疗和维持3个阶段，首先需要鉴别问题行为和对问题行为进行分析，本研究将问题行为确定为自慰射精困难，因而排除器质性问题和其他类型的射精困难，同时评估问题行为出现的先前事件和后继事件。治疗阶段分为两步，前2周患者自行采用自慰器，通过适当的视听刺激于家中尝试取精，后2周每周1～2次于手术取精室进行模拟治疗。维持阶段即患者在1月内治疗有效的情况下再对治疗成果进行间歇强化。并在手术日对仍出现射精困难的患者予以渐进性肌肉松弛法和腹式呼吸法为主的放松训练。

自慰器是常用的成人用品，本研究采用的GENMU男性硅胶自慰器加强型内部为整块硅胶，腔道仿女性阴道结构，加强褶皱和凸起的密度，相对一般自慰器刺激作用更强。自慰器辅助的意义在于行为治疗中，行为受其结果因素（即强化）和其先行因素（即期望）的影响，强化过程的成功与否直接影响到患者的自我效能感，即患者对自己是否有能力在自慰时射精这一行为的推测和判断。患者通过自慰取精失败，即已经产生了自慰不能射精的结果期望，通过自慰器辅助一方面使体验感更接近于性生活，另一方面可以保持患者确信自己有能力通过这一方式完成射精的效能期望。

从疗效来看，自慰器辅助行为治疗的患者中，在治疗阶段自行通过自慰器有成功取精的患者25例，有效率80.65%，说明自慰器辅助行为治疗对功能性射精困难有良好的疗效。与先前文献［8］指出的手持辅助器械治疗相对动停挤压法疗效更好的观点相符。从术前冷冻精子和未冷冻精子的患者在手术当日取精成功率比较无统计学差异这一点看，可以排除术前精子冷冻对患者有暗示作用，以至于影响到手术当日取精的成功率。手术日仍有6例患者取精失败，分析原因其中绝大多数患者由于手术当日明显的焦虑症状，而广泛性焦虑亦是男性性功能障碍最常见的诱因之一［11］。另外，治疗期间治疗组成功取精的患者达25例（80.65%），而手术当日成功取精的患者少了6例，仅为19例（61.29）这一点给予我们提示：可能行为治疗的疗程需要增加，尤其是治疗的维持阶段，除间歇强化的方法外，可以考虑配合延缓强化、自然强化等其他维持技术。

自慰器辅助行为治疗对自慰射精困难的患者有一定疗效，或许基于治疗前评估对行为治疗方案进行进一步修改可以获得更好的疗效，其这尚待进一步大样本、多中心的深入研究。

1 Paduch DA， Polzer PK， Ni X， et al. Testosterone Replacement in Androgen-Deficient Men With Ejaculatory Dysfunction： A Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2015； 100（8）： 2956-2962

2 Safarinejad MR. Midodrine for the treatment of organic anejaculation but not spinal cord injury： a prospective randomized placebo-controlled double-blind clinical study. Int J Impot Res 2009； 21（4）：213-220.

3 Leduc BE， Fournier C， Jacquemin G， et al. Midodrine in patients with spinal cord injury and anejaculation： A double-blind randomized placebo-controlled pilot study. J Spinal Cord Med 2015； 38（1）：57-62.

4 Soeterik TF， Veenboer PW， Lock TM. Electroejaculation in psychogenic anejaculation. Fertil Steril 2014；101（6）：1604-1608.

5 Meng X， Fan L， Liu J， et al. Fresh semen quality in ejaculates produced by nocturnal emission in men with idiopathic anejaculation. Fertil Steril 2013； 100（5）：1248-1252.

6 刘凯锋， 陈国宏， 俞洪涛， 等. 低频电脉冲治疗不射精的临床观察. 中国男科学杂志 2011； 25（4）： 56-57

7 江专新， 沈明， 覃云凌， 等. 经直肠电刺激取精术治疗不射精症： 附20例报道. 中国男科学杂志 2012； 26（6）： 35-37

8 Jern P. Evaluation of a behavioral treatment intervention for premature ejaculation using a handheld stimulating device. J Sex Marital Ther 2014； 40（5）：358-366

9 Althof SE. Psychological interventions for delayed ejaculation/orgasm. Int J Impot Res 2012； 24（4）：131-136.

10 Gerald Corey. 石林等译. 心理咨询与治疗的理论及实践. 第七版. 北京： 中国轻工业出版社， 2004： 155-160

11 McCabe MP， Connaughton C. Psychosocial factors associated with male sexual diffi culties. J Sex Res 2014；51（1）：31-42

（2015-09-08收稿）

Preliminary study on the treatment of masturbation ejaculation diffi culty with handheld stimulating device assisted behavior therapy

Fan Yuping1， Ma Yi2， Liu Guolin1， Hu Ye1， Huang Wenqiang1， Huang Meiyuan1， Teng Xiaoming1*
1. Reproductive Medicine Center Shanghai First Maternity and Infant Hospital Tongji University School of Medicine，Shanghai 200040， China 2. Reproductive Medicine Center Renji Hospital
Corresponding author： Teng Xiaoming， E-mail： tengxiaoming@hotmail.com

Objectivee To evaluate the effect of handheld stimulating device assisted behaviour therapy on masturbation ejaculation diffi culty of the patients from IVF （in vitro fertilization， IVF） outpatient. Metthhooddss Total of 67 cases who complained masturbation ejaculation diffi culty during the IVF cycle from August 2013 to May 2014 were selected in the study. The cases who had ejaculation diffi culty both in masturbation and sexual life or other determinate factors were ruled out. At last， 53 cases of them were enrolled and divided into two groups according to the treatment method， and the treatment group includes 31 cases. The patients kept regulated ejaculation frequency and living habits. The fi rst 2 weeks these patients use handheld stimulating device and audio-visual stimulation to assist masturbation at home， then the next 2 weeks the patients use the same method to try practice test once or twice a week in hospital. The patients who successfully fi nished ejaculation after the treatment had a follow-up therapy period for about 1 month. The control group includes 22 cases， 19 cases choose sperm cryopreservation before IVF， 3 cases acquired sperm by testicular puncture. We comparethe success rate of ejaculation on operation day of the two groups. Resultssults The patients of the treatment group included 31 cases， in the treatment phase， 25 cases （80.65%） fi nished ejaculation successfully by masturbation. The control group included 22 cases. 58.49% of the patients preferred handheld stimulating device assisted behavior therapy. On the operation day， 19 cases （61.29%） fi nished ejaculation successfully in the treatment group， 10 cases （32.26%） used the frozen sperm before operation， and 2 cases （6.45%） were treated by testicular puncture. In the control group， 7 cases （31.82%） fi nished ejaculation， 12 cases （54.55%） used the frozen sperm， and 3 cases （13.64%） were treated by testicular puncture. There was a signifi cant difference in the success rate of the two groups of patients （P＜0.05）. There was no signifi cant difference in the success rate of ejaculation on operation day （P＞0.05） no matter whether the patient had sperm cryopreservation before the operation. Conclusionusion Handheld stimulating device assisted behavior therapy has a certain effect on masturbation ejaculation diffi culty. The evaluation and mechanism of the effect need further investigation with large sample， multi center.

handheld stimulating device； behavior therapy； Fertilization in Vitro； ejaculation diffi culty

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.011

R 698.2

， E-mail：tengxiaoming@hotmail.com