189例早补救ICSI患者的精液参数分析

张 娜 张 轶 乜照燕 赵静云 赵世彬 唐 岚

河北医科大学第四医院（石家庄 050011）

189例早补救ICSI患者的精液参数分析

张 娜 张 轶 乜照燕 赵静云 赵世彬 唐 岚

河北医科大学第四医院（石家庄 050011）

目的 探讨早补救ICSI患者精液参数的分布规律，从而为有效选择受精方式提供实验室依据。方法 回顾分析早补救ICSI的患者189例和IVF受精的患者446例，对比两组患者不同精液参数的分布情况。结果 R-ICSI组患者不同程度精子数量、活力的分布与IVF组相比存在明显差异（P＜0.05）。R-ICSI组少精子症、弱精子症的比例明显高于IVF组，而精子数量正常、精子活力正常的比例明显低于IVF组。R-ICSI组少精子症且同时存在弱精子症的比例明显高于IVF组。R-ICSI组患者不同程度精子形态的分布与IVF组相比无明显差异（P＞0.05）。结论 遇到精子参数异常的情况，尤其是在精子数量和活力同时出现异常时，提示患者可能存在受精障碍，应行早去颗粒细胞以便观察第二极体的出现。有针对性地实行早补救ICSI，就可以在不扩大ICSI指征的同时，又避免受精失败的发生。

精子注射， 细胞质内； 精液

在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）助孕过程中，体外受精的失败不可避免，发生率为5%～15%［1］。受精失败的原因有很多，包括：超促排造成不利的激素环境以及精子、卵子本身存在缺陷等等［2］。低受精的发生大大降低了卵子的利用率，而完全受精失败使患者的助孕过程提前中断，造成患者经济及精神的双重伤害。为了进一步明确受精失败的原因，本文回顾性分析了我科2013年1月至2014年12月实行早补救ICSI的病例资料，从男性精液参数方面为选择恰当的助孕方式提供一些实验室依据。

材料与方法

一、研究对象

回顾分析2013年1月至2014年12月于我科首次接IVF-ET助孕且行早补救ICSI（Rescue ICSI， R-ICSI）的原发不育夫妇189例的助孕资料，同期行IVF受精且受精率≥70%的继发不育夫妇446例作为对照组。两组患者均排除结核、子宫内膜异位症及宫腔病变，近3个月未应用过激素类药物，既往无自然流产史，夫妇双方染色体正常。

二、控制性促排卵

采用长方案控制性促排卵：于月经周期第2天或排卵后7d给予1.3mg亮丙瑞林（北京博恩特药业有限公司）皮下注射，进行降调节。给药后第21天左右测定血LH、FSH、E2水平，并B超监测子宫内膜厚度，若达到降调水平（LH≤5 IU/L，FSH≤5 IU/L，E2≤50 pg/mL，子宫内膜厚度≤5mm），则给予果纳芬（Merk Serono）或丽申宝（丽珠集团丽珠制药厂）启动促排卵，当主导卵泡有2个直径达20mm或3个达18mm，且血E2水平达到每个卵泡约200～300pg/mL时，当晚8：00肌肉注射艾泽250μg，36～37h后经阴道超声指导下取卵。

三、精液参数测定

取卵当日男方手淫法取精。按照世界卫生组织（World Health Organization， WHO）制定的《人类精液检查与处理实验室手册第五版》［3］进行精液参数检测及判定。正常精液参数被定义为：精子总数≥39×106被定义为精子数量正常；前向运动精子（PR）所占比例≥32%被定义为精子活力正常；正常形态精子所占比例≥4%被定义为精子形态正常。精液参数异常按程度分为轻度、中度、重度。精子数量异常被定义为少精子症：轻度少精子症为精子总数≥26×106～39×106；中度少精子症为精子总数≥13×106～26×106；重度少精子症为精子总数＜13×106。精子活力异常被定义为弱精子症：轻度弱精子症为PR≥21%～32%；中度弱精子症为PR≥10%～21%；重度弱精子症为PR＜10%。精子形态异常被定义为畸精子症：轻度畸精子症为正常形态精子≥2.5%～4%；中度畸精子症为正常形态精子≥1%～2.5%；重度畸精子症为正常形态精子＜1%。由于重度少精子症和重度弱精子症是ICSI的绝对适应证，不能进行IVF受精，因此本文不涉及重度少精子症和重度弱精子症。

四、体外受精

取卵当日在卵冠丘复合物（OCCC）取出后2～4h进行常规IVF加精，按精卵20 000～50 000：1的比例混合进行授精。原发不育患者在授精后5h剥除卵周颗粒细胞进行镜下观察，少于30%的卵母细胞排出第2极体的患者编入R-ICSI组，对未排出第2极体的卵母细胞进行早补救ICSI。同期的继发不育患者在授精后5h不剥除卵周颗粒细胞，直接将OCCC转移至新的受精培养液中，这些患者作为对照，编入IVF组。

五、统计学方法

结 果

一、R-ICSI组和IVF组之间一般情况的比较

R-ICSI组共189例，IVF组共446例。两组间除不孕年限有统计学差异（P＜0.05）外，女方年龄、BMI、Gn天数、Gn用量、HCG日E2水平、获卵数、男方年龄等均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　R-ICSI组和IVF组的基本资料（±s）

表1　R-ICSI组和IVF组的基本资料（±s）

与R-ICSI组比较，*P＜0.05

组别　n 不孕年限（年）男方年龄（岁）R-ICSI组　189　4.51±2.95　29.77±3.65　23.47±4.14　12.42±2.40 3008.11±916.93　4215.66±2801.04　13.31±6.70　30.44±3.76 IVF 组　448　3.32±2.57*　30.31±3.92　24.02±5.59　12.59±2.58 2888.75±968.88 4094.07±2670.54　13.68±7.26　31.09±4.47女方年龄（岁） 女方BMI　Gn天数（d）Gn用量（IU）HCG日E2水平（nmol/L）获卵数（n）

二、两组患者不同程度精子数量分布情况

R-ICSI组患者不同程度精子数量的分布与IVF组相比存在明显差异（P＜0.05）。R-ICSI组少精子症（包括中度和轻度）的比例明显高于IVF组，而精子数量正常的比例明显低于IVF组，见表2。

表2　两组患者不同程度少精子分布情况的比较［n，（%）］

三、两组患者不同程度精子活力分布情况

R-ICSI组患者不同程度精子活力的分布与IVF组相比存在明显差异（P＜0.05）。R-ICSI组弱精子症（包括中度和轻度）的比例明显高于IVF组，而精子活力正常的比例明显低于IVF组，见表3。

表　两组患者不同程度弱精子症分布情况的比较［n，%）］

四、两组患者不同程度精子数量及活力分布情况

R-ICSI组患者不同程度精子数量及活力的分布与IVF组相比存在明显差异（P＜0.05）。R-ICSI组少精子症且同时存在弱精子症的比例明显高于IVF组，见表4。

表4　两组患者不同程度精子数量及活力分布情况的比较

五、两组患者不同程度精子形态分布情况

R-ICSI组患者不同程度精子形态的分布与IVF组相比无明显差异（P＞0.05），见表5。

表5　两组患者不同程度精子形态分布情况的比较［n，（%）］

讨 论

2003年Chen等［4］首次提出早补救ICSI（R-ICSI）的概念并用于临床，基本原理是在加精4～6h如卵母细胞受精，则会排出第二极体，如未受精，则不会排出第二极体。Chen等通过观察第二极体的排出情况初步判断是否受精，进而对无第二极体的卵母细胞在IVF后6h左右行R-ICSI，有效地避免了完全受精失败。国内近年来越来越多的生殖中心开始实施短时受精，需行R-ICSI的情况时有发生。我们实施的方法是在IVF-ET加精后5h去除卵母细胞外围颗粒细胞，观察是否出现第二极体，对第二极体出现数量少于30%的患者实施R-ICSI。但是，如果对每个体外受精周期均行早期去颗粒细胞，势必会增加实验室人员的工作量。那么，我们是否可以在既防止不受精发生的同时又可以有选择性地进行早期去颗粒细胞呢？基于以上想法，我们对2013年1月至2014年12月于我中心实行早期补救ICSI的病例资料进行了回顾性分析，力图从男性精液参数方面找到一些规律，从而为有效选择受精方式提供一些实验室依据。

我们的资料显示，R-ICSI组患者的不育年限要高于IVF组，提示不育年限越高的患者越容易出现受精障碍。因此，对于那些不育年限较长的患者我们要给予足够的重视。

在我们的资料中还发现，R-ICSI组患者中，精子总数少或者精子活力差的比例明显增加，尤其是对于那些既有精子总数少同时又合并精子活力差的患者来说进行R-ICSI的几率也增加。从数据中可以看出，中度少精子症合并中度弱精子症的患者几乎全部施行了R-ICSI，可以认为这样的患者更容易发生受精障碍。这提示我们，一份精液标本是否具有受精能力，可以参考精子数量和活力这两个参数。这两种精液参数可以作为单独因素独立存在，也可以作为合并因素共同存在，如果作为合并因素存在时更能反应精子的受精能力。

本研究中，两组患者不同程度精子形态的分布无明显差异。这与国内外其他学者的研究不尽相同［5-7］。不同结论的出现可能与各实验室存在不同的实验条件、技术人员对精子形态参照标准、判读标准不同而存在差异有关。精子畸形包括头部、颈部、尾部等畸形，而关乎受精的主要部分是顶体，顶体功能是选择助孕方式的重要参数。精子的畸形率并不能完全反应顶体的功能，因此在精子形态的研究中就会出现不同的结论。

综上所述，遇到精子参数异常的情况，尤其是在精子数量和活力同时出现异常时，提示患者可能存在受精障碍，应行早去颗粒细胞以便观察第二极体的出现。尽管早补救ICSI的操作有可能增加对卵母细胞的额外干扰，具有一定潜在的风险，但如果我们有选择性地实行早补救ICSI，就可以在不扩大ICSI指征的同时，又避免受精失败的发生。但是，造成受精失败的原因不除了精子因素外，还有卵子、促排方案等因素存在，因此，尚需总结更多的经验及数据来全面评估早补救ICSI技术。

1 Zhu L， Xi Q， Nie R， et al. Rescue intracytoplasmic sperm injection： a prospective randomized study. J Reprod Med 2011； 56（9-10）：410-414

2 Krog M， Prior M， Carlsen E， et al. Fertilization failure after IVF in 304 couples-a case-control study on predictors and long-term prognosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015； 184（1）： 32-37

3 WHO编， 谷翊群， 陈振文， 卢文红， 等译. 世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册， 第五版. 北京： 人民卫生出版社 2011： 10-86

4 Chen C， Kattera S. Rescue ICSI of oocytes that failed to extrude the second polar body 6h post-insemination in conventional IVF. Hum Reprod 2003； 18（10）： 2118-2121

5 Nallella KP， Sharma RK， Aziz N， et al. Significance of sperm characteristics in the evaluation of male in fertility. Fertil Steril 2006； 85（3）： 629-634

6 武婧， 于晓伟， 王轩， 等. 精子顶体形态分析在体外受精方式选择中的作用. 中华临床医师杂志·电子版 2013；7（15）： 185-186

7 潘家坪， 陈智勤， 王羽， 等. 精子形态与体外受精中受精率的关系. 诊断学理论与实践 2012； 11（3）： 249-251

（2015-10-18收稿）

Semen analysis of 189 early rescue ICSI cycles

Zhang Na， Zhang Yi， Nie Zhaoyan， Zhao Jingyun， Zhao Shibin， Tang Lan
The Fourth Hospital of Hebei Medical University， Shi Jiazhuang 050011， China

Objectivee To investigate the semen parameters of early rescue ICSI patients and provide a laboratory basis for fertilization way selection. Metthhooddss One hundred and eighty-nine early rescue ICSI（R-ICSI） cycles and four hundred forty-six conventional IVF cycles were enrolled in this retrospective study. The difference of semen parameters were compared between two groups. Ressuullttss There were signifi cant differences in sperm quantity and sperm vitality between R-ICSI and IVF（P＜0.05）. The ratio of oligospermia and asthenospermia was signifi cantly higher in R-ICSI group than that in IVF group， and the ratio of normal sperm quantity and vitality was signifi cantly lower. The ratio of oligospermia with asthenospermia co-exist was signifi cantly higher in R-ICSI group than that in IVF group. There was no signifi cant difference in sperm morphology between R-ICSI group and IVF group（P＞0.05）. Concluussiioonn Observing the second polar body at early time should be carried out if the semen parameters were abnormal， especially oligospermia with asthenospermia coexisted suggesting fertilization barriers. Selectively R-ICSI could avoid fertilization failure occurrence.

sperm Injections， intracytoplasmic； semen

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.010

R 321-33