腹腔镜下保留精索内动脉的曲张静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张（附42例报告）*

李 权 谢建军 邓君鹏 崔 泳 刘 超 邵 强 沈 华 曹文舟

南京医科大学附属苏州医院泌尿外科（苏州 215000）

腹腔镜下保留精索内动脉的曲张静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张（附42例报告）*

李 权 谢建军 邓君鹏 崔 泳 刘 超 邵 强 沈 华 曹文舟**

南京医科大学附属苏州医院泌尿外科（苏州 215000）

目的 探讨腹腔镜下保留精索内动脉的曲张静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果。方法 回顾性分析2012年9月至2015年2月在我院实施腹腔镜下高选择性曲张静脉结扎术的42例精索静脉曲张患者术前、术后的临床资料，评估本手术的临床疗效。结果 42例患者中39例（92.86%）获得随访6～12月，失访3例。其中术前以阴囊坠胀不适就诊的16例患者13例成功随访，术后症状消失9例（69.23%），减轻3例（23.08%），无改善1例（7.69%）。26例少弱精子症患者均成功随访1年，术前精子密度以及前向运动精子比率分别为（10.18±4.53）×106/mL和（13.32±6.08）%；术后3个月精子密度以及前向运动精子比率分别为（21.83±10.30）×106/mL和（28.49±10.70）%，6个月分别为（21.10±10.25）×106/mL和（29.86±9.87）%。术后精子密度以及前向运动精子比率均较术前显著提高（P＜0.05），但术后3个月和术后6个月精子密度相比以及前向运动精子比率相比均无统计学差异（P＞0.05）。结论 腹腔镜下高选择性曲张静脉结扎术治疗精索静脉曲张可改善精索静脉曲张患者阴囊坠胀不适症状，并能较好的提高少弱精子症患者的精子密度以及前向运动精子比率，并且这种手术对精子质量的改善可能在术后3个月处于一峰值。

精索静脉曲张； 腹腔镜检查； 少精子症； 弱精子症

精索静脉曲张（varicocele， VC）是男性生殖系统常见疾病之一，在男性不育症患者中的发病率高达40%左右［1，2］。手术是治疗精索静脉曲张的有效方法，目前临床常用的手术方式有开放手术高位结扎术、腹腔镜下曲张静脉高位结扎术和显微镜下曲张静脉结扎术［3］。最近，大量研究显示显微镜下曲张静脉高位结扎术对改善术后精液以及减少手术并发症发生率方面稍优于其他手术方式［4-6］，总结原因之一可能得益于术中对精索内动脉的保护。我们在2012年9月至2015年2月实施腹腔镜下保留精索内动脉的曲张静脉结扎术治疗42例患者，现将结果报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组42例患者均为我院泌尿外科住院患者，年龄21～43岁，平均31.23岁。所有患者中均至少存在一侧为Ⅱ度以上精索静脉曲张，术前均经体检、Valsalva试验及阴囊彩超证实精索静脉曲张并见反流征，且行双肾彩超排除继发性精索静脉曲张。其中双侧曲张11例，单侧31例。42例患者中，主诉单侧阴囊不适就诊16例，因不育发现精索静脉曲张伴少弱精子症26例，所有患者术前检查均可见精子，术前均至少保守治疗3个月并反复监测精液质量提示无改善，26例患者术前平均精子密度为（10.18±4.53）×106/mL，前向运动精子比率为（13.32±6.08）%。

二、手术方法

所有患者均选择全身麻醉，建立气腹后取脐下10mm切口置入腹腔镜鞘戳孔，置入腹腔镜头后可视下于麦氏点以及左侧反麦氏点置入5mm腹腔镜套管鞘。

手术于内环口上方找到精索血管束距离输精管交汇上约2cm处切开腹膜组织并显露精索血管束，剥脱精索表面网状细小淋巴管组织（图1），予以保护，调节气腹压为8mmHg左右，游离精索内血管组织，通常增粗显著的曲张静脉较容易先游离出精索血管束，仔细观察游离后的各血管束支，部分患者可顺利观察到搏动的动脉血管，若不易分辨，则嘱助手挤压患侧阴囊内曲张静脉组织同时观察镜下血管扩张情况，挤压后管腔有增粗改变则提示为曲张静脉（图2）。分离钳游离并保护精索内动脉同时将余下小静脉组织一并结扎后切断，检查创面以及周边脏器无损伤后排净CO2气体，缝合创口。

图1　游离精索血管淋巴管组织

图2　解剖精索血管组织内精索动静脉组织

三、术后处理以及随访

术后患者卧床休息1d，分别于术后3个月以及6个月时随访复诊了解术后阴囊局部症状改善情况，评估术后阴囊水肿、睾丸鞘膜积液发生情况以及曲张静脉术后复发情况。 少弱精子症患者术后3个月以及6个月时同时复查精子质量。

四、统计学分析

患者精子密度、精液活动率在手术前及手术后3个月和6个月的数值以均数、标准差显示数值变化趋势，资料利用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05显示差异具有统计学意义。

结 果

42例患者中，术后随访时间达6个月以上并获得完整临床资料的患者有39人，失访的3例均为因阴囊不适入院寻求手术治疗的患者，因不育或少弱精子症而入院手术治疗的26例患者均成功随访。

术前因阴囊坠胀不适而入院手术的16例患者中成功随访13例。其中术后症状消失9例（69.23%），减轻3例（23.08%），无改善1例（7.69%）。26例少弱精子症患者均成功随访1年见表1。术前精子密度为（10.18±4.53）×106/mL，前向运动精子比率为（13.32±6.08）%，术后3个月精子密度和前向运动精子比率分别为（21.83±10.30）×106/mL和（28.49±10.70）%，术后6个月分别为（21.10±10.25）×106/mL和（29.86±9.87）%。

表1　26例患者术前术后精子密度以及前向运动精子比率比较

不育患者的精子密度和前向运动精子比率术前分别与术后3个月、6个月相比，差异均具统计学意义（P＜0.05），但术后3个月与6个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这表明腹腔镜下高选择性精索静脉曲张高位结扎术可显著改善患者术后的精子密度以及前向运动精子比率，并且这种改善效果可能在术后3个月时趋于稳定。

39例患者术后随访体检均未见明显阴囊水肿、睾丸鞘膜积液，无术后睾丸萎缩发生；39例患者术后6个月时均复查睾丸B超提示，1例有轻度的睾丸鞘膜积液；3例存在精索静脉曲张复发，分析术后复发 的3例患者发现其术前均为重度精索静脉曲张，其中1例术后复发为术前因阴囊坠胀不适而入院就诊患者，虽然影像学检查提示复发，但患者术后阴囊不适表现确显著减轻。

讨 论

精索静脉曲张即精索内蔓状静脉丛呈不同程度的扩张和迂曲，这种病理状态可导致睾丸局部淤血，温度增高以及睾丸内环境的改变而影响精子的发生和发育，同时严重的迂曲血管可使患者感受到持续性的阴囊坠胀不适症状［7，8］。

目前临床上手术治疗精索静脉曲张有几种方式，开放手术、腹腔镜下手术以及显微外科手术［9］，每一种手术方式均有其独特的优缺点。3种不同的手术方式均可不同程度改善患者术前少弱精子症状态以及阴囊局部不适的症状［4，7］。目前的研究普遍显示显微镜手术组术后患者精液参数和配偶的自然怀孕率要高于另外2种手术方法［2］。究其原因可能为显微镜下操作可将视野放大10～16倍，可清楚显示精索内动静脉以及淋巴管，采用精细的显微外科器械可彻底结扎精索内静脉而保留内动脉和淋巴管。显微镜下手术虽然效果较好，但昂贵的显微外科器材以及专业的显微操作技巧在一定程度上限制了其在临床上推广，目前国内能很好地开展显微镜下手术的单位仍然非常稀少。而腹腔镜技术的快速发展目前已经普及到基层医疗单位，有经验的泌尿外科医师稍加培训即可快速熟练掌握本精索静脉曲张手术技巧，且腹腔镜下可同时处理双侧病变，具有显著的临床优势。

目前常规使用的腹腔镜下精索静脉高位结扎术有高位精索血管集束结扎Palomo术式和保留精索动脉的Ivanissevich术式［9，10］。高位精索血管集束结扎操作简单复发率低，但由于同时结扎了精索内动脉以及伴行的淋巴管，因此术后睾丸鞘膜积液的发生率相对较高，同时结扎精索内动脉有一定的睾丸萎缩风险。Student等［11］报道精索内动脉为睾丸的主要血供，保存睾丸内动脉对于术后患者睾丸功能的恢复具有重要的意义。Grober 等［12］研究也显示了精索内动脉对于生精的重要意义。本组42例患者均采用腹腔镜下保留精索内动脉手术方式，图2中灰色箭头标记为精索内动脉，黑色箭头显示的为精索内静脉，白色为精索淋巴管组织，术中挤压阴囊内曲张静脉可见黑色血管1和2均有随挤压显示出扩张形态，而灰色血管组织改变不明显提示为精索内动脉，在剥离精索淋巴管组织、游离出精索内动脉后我们一并结扎束状血管内其他剩余血管组织（图2），所有患者均成功实施手术。

入组的42例患者，术前因阴囊坠胀不适寻求手术的16例患者，术后成功随访13例（7.69%），13例患者中9例患者术后3个月阴囊坠胀不适消失，3例症状显著减轻，临床缓解率达到92.31%，1例患者症状无明显改变。综合总结失访的3例患者，术后3个月均有随访一次并诉症状有减轻，仍然考虑他们在手术后出现症状显著缓解的可能性大。另26例因不育症或少弱精子症入院手术的患者，术后3个月以及术后6个月时复查的精液质量较术前均存在显著改善。我们同时比较术后3个月与术后6个月患者的精子密度以及前向运动精子比率发现，术后3个月与术后6个月时间段内精子密度以及前向运动精子比率无明显差异，间接提示术后3个月时患者精子改善可能已达到最佳水平，随着时间的延长，并不太会出现精子质量有一个明显改善的效果，这就间接提醒我们，当术后3个月时可适当采取医疗方式贮备精子，以备一旦患者自然受孕不成功时可实施人工受孕或其他辅助生殖医疗方式。本组26例患者中术后1年内已有6例患者配偶成功自然受孕（23.08%），显示出良好的精液质量改善效果。

当然，本组患者由于入组病例仅42例，且手术后的随访时间相对较短，尽管本组患者经治疗后已显示出良好的治疗效果，我们仍然期待更大样本量的研究资料结果来证实本手术方式的安全性和有效性。

1 Pastuszak AW， Wang R. Varicocele and testicular function. Asian J Androl 2015； 17（4）： 659-667

2 Capece M， Imbimbo C. The varicocele： the proper therapy for the proper patient. Urologia 2014； 81（3）： 165-168

3 Mehta A， Goldstein M. Microsurgical varicocelectomy： a review. Asian J Androl 2013； 15（1）： 56-60

4 Baazeem A， Belzile E， Ciampi A， et al. Varicocele and male factor infertility treatment ； a meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011；60（4）： 796-808

5 鲁骋洲， 肖二龙， 林少强， 等. 显微外科与腹腔镜及开放手术治疗精索静脉曲张疗效与安全性的Meta分析. 中国男科学杂志 2013； 27（10）： 43-50

6 刘骋， 程东， 张贤生， 等. 显微镜下精索内静脉高位结扎与传统Palomo术式治疗精索静脉曲张对比研究. 中国男科学杂志 2011； 25（10）： 55-57

7 Abdel-Meguid TA， AI-Sayyad A， Tayib A， et al. Does varicocele repair improve male infertility？ An evidencebased perspective from a randomized， controlled trial. Eur Urol 2011； 59（3）： 455-461

8 Sakkas D， Alvarez JG. Sperm DNA fragmentation：mechanisms of origin， impact on reproductive outcome，and analysis. Fertil Steril 2010； 93（4）： 1027-1036

9 谢敏， 徐耀庭， 顾炜， 等. 显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效比较. 中国男科学杂志2011； 25（4）： 45-49

10 井汉国，霍立志，袁守娴，等. 腹腔镜下高选择精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张. 中华泌尿外科杂志2010； 31（7）： 493-495

11 Student V，， Zatura F， Scheinar J， et al. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic variclcectomy evaluated using color Doppler sonography. Eur Urol 1998； 33（1）： 91-93

12 Grober ED， Obrien J， Jarvi KA， et al. Preservation of testicular arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy clinical considerations. J Androl 2004；25（5）： 740-743

（2016-03-08收稿）

Artery preservation during laparoscopic varicocelectomy in adolescents: Report of 42 cases*

Li Quan， Xie Jianjun， Deng Junpeng， Cui Yong， Liu Chao， Shao Qiang， Shen Hua， Cao Wenzhou**
Department of Urology， Suzhou Municipal Hospital Affi liated to Nanjing Medical University， Suzhou， 215001， China
Corresponding author： Cao Wenzhou， E-mail： urol_cwz@126.com

Objectivee To investigate the clinical effect of laparoscopic high selective ligation of spermatic vein in the treatment of varicocele. Metthhooddss Data on 42 adolescents with varicocele who underwent laparoscopic varicocelectomy by a single urologist at our hospital between September 2012 and February 2015 were retrospectively studied. Age， varicocele grade， and semen parameters were collected， and postoperative data， including the testicular pain， recurrence， semen parameters and catch-up growth were assessed. Ressuullttss Of 42 patients， 39 （92.86%） follow-up visits at 3， 6 and 12 months after the operation. Of 16 complained of testicular pain or subinguinal approach. Complications were observed and semen parameters detected through follow-up vists at 3 and 6 months postoperation. Testicular pain or discomfort disappeared in 9 of the 13 follow-up patients who had complained of such symptoms， was relieved in 3（23.08%）， and remained unimproved in one case （7.69%）. The 26 followed-up patients with infertility or oligoasthenospermia semen parameters in terms of concentration and motility were （10.18±4.53） million/ml， and （13.32±6.08）%. The postoperative semen parameters in terms of concentration and motility were （21.83±10.30） million/ml， （28.49±10.70）% in 3 months， and （21.10±10.25）million/ml，（29.86±9.87）% in 6 months. The semen parameters were improved in both 3 months and 6 months postoperative （P＜0.05）. However， no further improvement in these parameters at 6 months after varicocelectomy was noted compared with those at 3 months （P＞0.05）. Conclusionusion Laparoscopic high selective ligation of spermatic vein can effectively improve symptoms and semen parameters in varicocele patients. It also suggests that the improvement in semen parameters could occur within 3 months after varicocelectomy， and waiting more than 3 months may not result in further improvement.

varicocele； laparoscopy； oligospermia； asthenozoospermia

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.007

R 697.24

资助：苏州市科技计划项目（SYS2013056）

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，E-mail： urol_cwz@126.com