硬膜外麻醉下剖宫产产妇应用

刘淑香 李国芳 苏江涛 等

[摘要] 目的 研究硬膜外麻醉下剖宮产产妇应用小剂量去氧肾上腺素对产妇容量的影响。 方法 选取2014年1月～2015年1月石家庄市第四医院生产时出现低血压的60例ASAⅠ～Ⅱ级足月妊娠产妇为研究对象，将所有患者按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组各30例。对照组产妇在发生低血压时给予6 mg盐酸麻黄碱注射液至手术结束，研究组产妇在血压连续两次测得下降时给予研究组产妇稀释后浓度为20 μg/mL的去氧肾上腺素150 μg，泵入速度6 μg/（kg·h），并根据产妇心率指标随时适当调节，手术结束前20 min结束输注。比较两组产妇不同时间点[入室（T0）、切子宫时（T1）、手术结束时（T2）]输液量、输血量、尿量、血容量、血浆容量以及不良反应发生情况。 结果 研究组30例产妇在T1、T2时点输液量分别为（0.22±0.03）、（0.45±0.06）L，明显低于对照组[（0.77±0.04）、（1.40±0.04）L]，差异有统计学意义（P < 0.05），各指标不同时间点组内比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；研究组产妇血容量及血浆容量在T1时点分别为（6.57±0.68）、（4.15±0.46）L，在T2时点分别为（6.54±0.71）、（4.24±0.49）L，均明显低于对照组产妇[（7.24±0.66）、（4.90±0.51）、（7.62±0.76）、（5.32±0.61）L]，差异有统计学意义（P < 0.05），血容量及血浆容量不同时间点组内比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；研究组产妇低血压、恶心呕吐、胸闷发生率分别为10.00%、10.00%、0.00%，对照组产妇发生率分别为30.00%、30.00%、13.33%，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 硬膜外麻醉下剖宫产产妇应用小剂量去氧肾上腺素，可以有效维持产妇容量的稳定，降低产妇低血压、恶心呕吐和胸闷的发生率。

[关键词] 硬膜外麻醉；剖宫产；去氧肾上腺素；胶体液

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0081-04

Effect of low-dose of phenylephrine on maternal capacity of cesarean section under epidural anesthesia

LIU Shuxiang1 LI Guofang1 SU Jiangtao1 SHAO Xian1 XU Hong2 AN Li3▲

1.Department of Anesthesiology， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050010， China； 2.Department of Laboratory Medicine， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Shijiazhuang 050010， China； 3.Department of Anesthesiology， Shijiazhuang Hospital of TCM， Hebei Province， Shijiazhuang 050010， China

[Abstracts] Objective To study the effect of low-dose of phenylephrine on maternal capacity of cesarean section under epidural anesthesia. Methods 60 cases of grade ASAⅠ-Ⅱ term pregnancy women in the Fourth Hospital of Shijiazhuang from January 2014 to January 2015 were selected， all patients were divided into control group and study group in according to random number table， with 30 patients in each group. Control group was given 6 mg ephedrine hydrochloride injection in the event of hypotension to the end of surgery； study group was given 20 μg/mL of Phenylephrine after dilution when maternal blood pressure measured decreased twice continuously， pump rate 6 μg/（kg·h）， and adjusted the rate by the maternal heart rate indicator， ended the infusion before 20 minutes of the end of surgery. Transfusion， blood transfusion， urine， blood volume and plasma volume of two groups at different time points [entrance time （T0）， cutting the uterus （T1）， the end of surgery （T2）] were compared. Results The fluid volume and of study group were （0.22±0.03）， （0.45±0.06） L respectedly at T1 and T2， these were significantly lower than those of the control group [（0.77±0.04）， （1.40±0.04） L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）， indicators at different time points in each group were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； blood volume and plasma volume of study group were （6.57±0.68）， （4.15±0.46） L respectively at T1， and （6.54±0.71）， （4.24±0.49） respectively at T2， these were significantly lower than those of the control group [（7.24±0.66）， （4.90±0.51）， （7.62±0.76）， （5.32±0.61） L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the blood volume and plasma volume in each group at different time points were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the rates of hypotension， nausea and vomiting， chest tightness of study group were 10.00%， 10.00%， 0.00% respectedly， and these of the control group was 30.00%， 30.00%， 13.33%， these of study group were significantly lower than thoses of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Applying low-dose phenylephrine in cesarean section under epidural can reduce the degree of increase in maternal blood volume and plasma volume， reduce the incidence of maternal hypotension， nausea， vomiting and chest tightness.

[Key words] Epidural anesthesia； Caesarean section； Phenylephrine； Colloid

近年来，硬膜外麻醉已被广泛应用于下肢手术中，因硬膜外麻醉对新生儿的影响力较小，同时成为剖宫产手术中常用的麻醉方式[1-2]。但是硬膜外麻醉因其低血压的概率较高，虽然目前临床上普遍使用胶体液或者麻黄碱来尽量避免产妇出现低血压，但使用胶体液会明显增加产妇的循环血量，而麻黄碱会增加产妇心肌氧耗甚至导致胎儿发生酸血症[3-4]。近年来，去氧肾上腺素（phenylephrine）被证实在提升血压并降低患者恶心呕吐方面具有明显优势，且可以防止新生儿出现酸中毒[5]。因此，本研究在此基础上，探讨硬膜外麻醉下剖宫产产妇应用小剂量去氧肾上腺素对产妇容量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年1月石家庄市第四医院60例ASAⅠ～Ⅱ级在剖宫产过程中发生低血压的足月妊娠产妇为研究对象，年龄范围20～40岁，平均（29.53±3.78）岁，平均身高为（1.61±0.07）m，平均体重为（75.68±5.79）kg，将所有患者按照随机数表法分为对照组和研究组，每组各30例。对照组：平均年龄为（29.49±3.68）岁，平均身高为（1.62±0.03）m，平均体重为（75.48±5.53）kg，平均手术时间为（67.97±2.96）min；对照组：平均年龄为（29.52±3.61）岁，平均身高为（1.61±0.03）m，平均体重为（75.72±5.53）kg，平均手术时间为（67.78±2.87）min。本研究已经相关医学伦理委员会批准，且两组患者在年龄、身高等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：①家属及患者均知情且自愿在同意书上签字；②无心脑血管疾病、高血压、糖尿病或妊娠综合症；③无硬膜外麻醉等禁忌证。排除标准：①胎儿未足月、胎儿异常者；②术中大出血者；③硬膜外麻醉失败或效果不明显者。

1.2 仪器与药品

实验仪器：无创心功能检测仪（Caidio Dynamics International Corp.San Diego.CA USA）；Drager Fabius 2000 麻醉机；Wz-50s微量注射泵；硬膜外穿刺包（批号：121114；南京宁创医疗设备有限公司）。主要药品：乳酸钠林格液注射液（500 mL；批号：201312007；河南华利药业有限责任公司）；去氧肾上腺素注射液（1 mL∶10 mg；批号：HR151106；华润双鹤药业股份有限公司）；低分子右旋糖酐40注射液（500 mL；批号：20150910；山东华鲁制药有限公司）；生理盐水注射液（500 mL；批号：1312005；石家庄四药有限公司）；盐酸麻黄碱注射液（1 mL∶30 mg；批号：131119；天津药业集团新郑股份有限公司）；利卡多因注射液（5 mL∶0.1 mg；批號：1311009；天津药业集团新郑股份有限公司）；盐酸吗啡注射液（1 mL∶10 mg；批号：130817；东北制药集团沈阳第一制药有限公司（国产）；阿托品（1 mL∶10 mg；批号：1306070；天津金耀氨基酸有限公司）

1.3 麻醉方法

所有产妇术前禁饮禁食，并且不使用任何术前用药。进入手术室首先静息5 min，使产妇平卧位于左倾斜15°～30°的手术床上，在产妇左臂使用16号针头建立有效的静脉循环通路。建立静脉循环通路后，给予两组产妇分别输注500 mL低分子右旋糖酐40注射液作为预负荷量，之后输注速率为10 mL/（kg·h）。连接监护仪和无创心功能监测仪，准确检测产妇心率、血压、平均动脉压以及脉搏氧饱和度。产妇采取左侧卧位，于L2～3间隙对产妇进行硬膜外穿刺、置管。产妇平卧位于左倾斜15°～30°的手术床上进行面罩吸氧，氧流量4 L/min。在硬膜外导管回抽无血、无脑脊液的时点给予产妇试验剂量2%利卡多因注射液5 mL，准确观察产妇循环指标的变化过程，确定产妇未发生蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒后，对产妇追加2%利卡多因注射液10～15 mL，利卡多因注射液的用量根据阻滞平面调节。对照组产妇在发生低血压时给予6 mg盐酸麻黄碱注射液，并适当调节胶体输液速度；研究组在在产妇血压连续两次测得下降时给予稀释后浓度为20 μg/mL的去氧肾上腺素150 μg，泵入速度6 μg/（kg·h），并根据产妇心率指标随时适当调节，手术结束前20 min结束输注。手术结束后，产妇各项指标反应正常并感觉无不良反应时，将产妇送回病房。

1.4 观察指标

于产妇手术中3个时点，监测入室（T0）、切子宫时（T1）、手术结束时（T2），监测两组产妇输液量、输血量、尿量、血容量、血浆容量，比较两组产妇T1、T2时点的输液量、输血量、尿量以及T0、T1、T2时点的血容量、血浆容量。比较两组产妇不良反应发生情况。血浆容量测定方法：静脉注入已知量的能均匀分布于血浆同时又不进入红血球、短期内不溢出血管的放射性标记化合物，10～15 min后取血，测其单位体积血浆的放射性计数率，根据稀释原理，可得血浆容量；血容量测定方法：血容量=血浆容量/（1-血细胞比容×0.96×0.91）。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇输液量、输血量、尿量比较

结果显示，研究组30例产妇输液量在T1、T2时点均明显低于对照组患者，差异具有统计学意义（P < 0.05）；而输血量、尿量在T1、T2时点两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；各指标不同时间点组内比较，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 两组产妇输液量、输血量、尿量比较（L，x±s）

注：与对照组同时间点比较，▲P < 0.05

2.2 两组产妇血容量、血浆容量比较

结果显示，两组之间患者T0时点的血容量、血浆容量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；研究组产妇血容量及血浆容量在T1、T2时点均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；各指标不同时间点组内比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组产妇不良反应发生情况比较

结果显示，研究组产妇低血压、恶心呕吐、胸闷发生率分别为10.00%、10.00%、0.00%，低于对照组产妇相应症状的发生率，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

3 讨论

硬膜外麻醉因其麻醉方法安全有效、成本低廉、起效快以及对新生儿影响较小等优势成为剖宫产的主要麻醉方式，但硬膜外麻醉会使交感神经节前神经纤维被阻滞，阻滞区域血管扩张，周围阻力下降，又因为周围血管淤积血液，导致静脉回心血量和心排血量减少，心脏后负荷下降，前负荷降低，导致产妇循环血量不足，循环能力被减弱，表现为低血压以及反射性心率增快[6-7]。血压下降严重会直接威胁产妇和婴儿的生命健康[8]。孕妇从妊娠初始血容量随时间递增，在妊娠第33周达到最高，之后不断递减，但在妊娠足月时，较同龄非孕妇血容量增加大约50%，其中血浆容量占血容量增加的50%～60%[9-10]。产妇产后的24 h内，子宫内大量血液涌入人体循环过程中，又因为组织间液的回吸收作用，血容量会接着增加15%～25%，很大程度上会加重产妇的心脏负担，严重者甚至发生心力衰竭，严重威胁孕妇和新生儿的生命健康[11-12]。传统的胶体液和麻黄碱对产妇和新生儿的不良反应过大，而近年来有文献报道，去氧肾上腺素在治疗硬膜外麻醉剖宫产产妇低血压方面优势较为明显[13]。

本研究结果显示，研究组30例产妇在T1时点的输液量、血容量、血浆容量以及在T2时点输液量均明显低于对照组。术中产妇的血容量与血浆容量直接受输液质量的影响，同时又与输注液容量扩张效力关系密切[14]。输注液容量扩张效力受胶体液的血浆胶体渗透压控制。因此对产妇大量的输注胶体液，会间接导致产妇血容量与血容量增加[15]。去氧肾上腺素作用于α受体，可以抑制硬膜外麻醉导致的产妇血管扩张，可以直接会收缩动静脉血管，维持血管舒张状态及血管外周阻力正常，降低循环变动对心脏带来的消极影响[16]。结果显示，研究组产妇恶心呕吐、胸闷发生率明显低于对照组产妇。Allen等[17]研究结果证实，以50 μg/min的恒定速率输注去氧肾上腺素可以有效较低低血压的发生率，与本实验结果相符。对照组产妇在剖宫产术中，产妇腹压在胎儿取出后瞬间降低，外周阻力降低，回心血量降低，产妇血壓降低且脑灌注不足，导致恶心。而研究组3例产妇发生恶心呕吐，原因主要是产妇仰卧位低血压。对照组患者发生胸闷的是因为对产妇大量输注胶体液，输入量较多，且在产妇血管中停留时间过长，扩容效应强，又因为胎儿取出后，产妇子宫收缩，子宫内部分血液涌入人体循环中，产妇体内循环血量增多，心脏压力过大，从而导致胸闷[18-19]。有报道称，去氧肾上腺素可以有效防止低血压并降低产妇恶心呕吐的发生率，与本研究结果基本一致[20]。另外，去氧肾上腺素对肠系膜血管床的收缩作用明显强于子宫胎盘血管，可以增加产妇心脏的前负荷，提高子宫胎盘灌注，在提升血压的基础上，不会降低胎儿脐动脉的酸碱度，避免胎儿出现酸中毒[21]。

综上，在硬膜外麻醉宫产手术中应用去氧肾上腺素，可以明显降低产妇血容量、血浆容量的增加，降低产妇低血压、恶心呕吐和胸闷的发生率。但本研究未证实应用去氧肾上腺素对剖宫产产妇的容量扩张效率和组织间液量的影响，仍需进一步的试验进行研究。

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（收稿日期：2015-11-04 本文编辑：苏 畅）