CT引导下三叉神经半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛30例

王 涛，钟建卫，孙永峰，李煜环



CT引导下三叉神经半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛30例

王 涛，钟建卫，孙永峰，李煜环

三叉神经痛；射频热凝术

原发性三叉神经痛是常见颅神经疾病，临床上称为“疼痛之王”。患者发作时痛不欲生，常为了控制疼痛不断加大卡马西平的用量，常带来较大的不良反应。2011—2014年，我科采用经CT引导下三叉神经半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛30例，效果较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例中，男11例(37.7%)，女19例(62.3%)；年龄44～84岁，平均61.4岁。均为原发性三叉神经痛，诊断标准参考文献[1]。其中，单纯Ⅲ支疼痛8例，单纯Ⅱ支疼痛7例，Ⅱ+Ⅲ支疼痛15例。疼痛视觉模拟评分(VAS)7～10分。自然病史均在2年以上，均服用卡马西平治疗，服用剂量300～800 mg/d。基础疾病：高血压病12例(其中1例为白大衣综合征)，冠心病15例，脑血管意外病史9例。1.2 术前准备 术前常规体检，凝血功能检查。行头颅MRI检查，以除外颅内占位等引起的继发性三叉神经痛。对于存在心脑血管基础病的患者进行手术、麻醉耐受性的评估。手术当天停用卡马西平。

1.3 手术方法 患者仰卧于CT检查床上，采用Hartel前入路进行半月结穿刺。置入(总长10 cm，尖端裸露5 mm)射频套管穿刺针后，行头部CT薄层扫描，扫描层面尽量垂直于穿刺针，在CT引导下逐渐进针，达卵圆孔，进入卵圆孔时，患者会感觉穿刺点周围等三叉神经第三支支配区剧烈的疼痛。CT扫描可见针尖位于卵圆孔内(图1)。确定穿刺针进入卵圆孔后给予患者肩下垫枕，使患者头部稍后仰，以方便半冠位扫描。扫描层面尽量平行于穿刺针，根据扫描结果测算针尖进入卵圆孔内口距离(图2)。一般Ⅲ支疼痛，穿刺针进入内口4～6 mm，Ⅱ支疼痛则需进入内口8～10 mm。穿刺针到位后，使用北琪R-2000B射频控温热凝器，给予50 Hz电刺激，根据患者产生麻痛不适的位置来对穿刺针位置进行微调。以获得和原有疼痛区相同范围的疼痛。定位完成后行异丙酚静脉麻醉，用60 ℃ 30 s、70 ℃ 30 s、80 ℃120 s条件进行连续射频热凝。并逐渐退针逐渐热凝，最终形成柱状毁损灶。毁损完成后不急于拔针，待患者清醒后，原位给予毁损前相同条件电刺激，原有疼痛消失则证明手术确实有效。术后给予抗生素3 d，逐渐减少卡马西平用量，2周内停药。

1.4 结果 本组患者均完成术后1年随访，治疗均有效。其中效果良好(疼痛明显缓解，无需服用药物)27例(90%)。有效(疼痛程度减轻，但仍需服用一定量药物)3例(10%)。有5例(17%)出现不同程度的复发，复发时间6个月～2年。并发症情况：张口咀嚼困难4例，疱疹病毒感染2例，格林巴利综合征1例。本组患者未发生角膜溃疡。

图2 射频热凝术治疗原发性三叉神经痛CT颅底骨窗半冠位扫描可直接测量穿刺针进入卵圆孔深度

2 讨 论

原发性三叉神经痛人群患病率182/10万[1]，且随年龄增长而增高。三叉神经根微血管减压术是治疗三叉神经痛的经典有效方法，是外科治疗的首选。但是三叉神经痛患者以老年人居多，其中部分患者身体条件差，基础病较多，耐受大手术和较长时间麻醉的能力差。而且有相当一部分患者由于恐惧而拒绝开颅手术治疗。相比较而言，他们更愿意接受“不开刀”的射频治疗。宣武医院报道,针对其他术式复发的三叉神经痛病例,采用射频治疗亦取得较好疗效[2]。相比较微血管减压术而言，射频治疗复发率较高，国内报道2年复发率可达20%[3]，但是可多次重复手术，是射频治疗的优点，再次手术治疗亦可取的较好疗效[5]。

我们在行半月节穿刺时，一定要充分利用CT的引导作用，逐渐精巧进针，一定要避免盲目穿刺，防止穿刺带来的严重并发症。现在的国产和进口的射频套管针均较细且刚性较差，非常容易由于患者咀嚼肌运动和骨质的阻碍造成针的弯曲。一旦针弯曲了就很难控制方向。因此，我们在穿刺时手法要缓慢轻柔，并经常捻动针，如果发现针弯曲就不要盲目进针，应拔出调整使之复直后再次穿刺。穿刺时头部CT薄层扫描，扫描层面尽量垂直于穿刺针，这样在卵圆孔内针的影像是一个点，更易判断针在孔内的位置，防止出现过于偏内或偏外的因素而带来的风险和疗效不良。平行于针的半冠位CT扫描，可以准确测量针进入内口的长度，防止进入过深带来的风险[4]。再利用电刺激进行微调，往往可以准确定位Ⅱ、Ⅲ支。

我们毁损时温度控制在80 ℃，传导痛觉的无髓细纤维在70～75 ℃就发生变性[1]，温度过高容易对其他感觉和运动纤维造成过于严重损伤，带来严重麻木和张口咀嚼困难的并发症[5]。本组4例出现张口咀嚼困难，由于程度较轻，都于几天后逐渐恢复。毁损时我们采用“边退边毁”的办法，形成柱状毁损灶。即便是单纯Ⅱ支症状，我们也是同时毁损Ⅲ支，疗效优于单纯毁损Ⅱ支区域。术后患者容易出现合并病毒感染，以疱疹病毒为多，年龄越大，抵抗力越差越容易出现，本组1例出现格林巴利综合征的症状，分析原因是三叉神经的病毒感染继发出现全身性神经炎性反应，由于发现及时，给予激素、抗病毒、维生素B族治疗，1周后康复。

总之，虽然很多学者曾认为三叉神经微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的最佳办法，随着穿刺技术、定位技术、射频控温技术更加准确和精细，采用CT引导下半月节射频热凝的疗效也会更加令患者满意。

[1] 王忠诚.神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社， 1998：851-856.

[2] 杨惠婕,唐元章, 倪家驤.CT引导下经皮三叉神经半月结射频热凝术治疗其他术式术后复发三叉神经痛的疗效及安全性分析[J].中国全科医学,2016,14(12): 28-32.

[3] 刘 超，周正国，袁长久.射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛648例临床分析[J].上海口腔医学，2012，21(4): 116-119.

[4] 张伟杰，汪 涌，陈敏洁. CT定位用于确定射频温控热凝术治疗三叉神经痛的穿刺深度[J]. 上海口腔医学，2003,12(2)：94-95.

[5] 倪家驤. CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛[J]. 中国疼痛医学杂志，2005,11(3): 287-289.

(2016-03-20收稿 2016-06-01修回)

(责任编辑 武建虎)

王 涛, 本科学历,副主任医师。

100027，武警北京总队医院外四科

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