显微手术切除脑中央回区脑膜瘤30例

蔚竹健，王瑞峰，岳 毅，郑志军，高 凯，王振中，申晓伟



显微手术切除脑中央回区脑膜瘤30例

蔚竹健，王瑞峰，岳 毅，郑志军，高 凯，王振中，申晓伟

显微手术；中央回区；脑膜瘤

颅内脑膜瘤是指起源于覆盖脑表面的脑膜细胞的肿瘤，可以发生在含有蛛网膜成分的任何地方，其发病率占原发颅内肿瘤的15%～24%(平均19%)，在颅内良性肿瘤中最常见[1]。脑中央回区脑膜瘤是指位于上矢状窦或大脑镰中1/3的脑膜瘤。该部位脑膜瘤大多为球状肿瘤，偏侧或呈哑铃型向双侧生长，与上矢状窦相连或位置深在，与大脑皮层、桥静脉、上矢状窦、大脑镰等关系密切，加之肿瘤周围脑组织常常水肿造成颅内压升高，故术中肿瘤显露空间小，切除较为困难。如果处置不当损伤周围重要结构，可导致严重神经功能障碍甚至死亡。我院于2011-05至2015-05应用显微神经外科技术切除30例脑中央回区脑膜瘤患者，效果满意。

1 临床资料

1.2 手术方法 (1)麻醉及体位：所有患者均行气管内插管、静脉复合全身麻醉，仰卧位，躯干及头部抬高20°～30°,doro头架固定头部，使肿瘤在体表的投影尽量处于高位，便于切除。(2)切口及暴露：所有患者均采用过中线横置U形切口，骨瓣主体在肿瘤较大一侧，两侧肿瘤大小相近者主体一般在右侧。为了保护及避开桥静脉的需要，切口及骨瓣均适当扩大(尤其是矢状方向)。打开骨瓣的关键为尽量减少上矢状窦的损伤。沿上矢状窦走形前后左右两侧钻孔4枚，跨窦的骨质用细金刚砂磨钻小心磨开，其余骨孔间用铣刀铣开，小心分离骨瓣与上矢状窦之粘连，翻开骨瓣并移除。此时，大部分患者上矢状窦或蛛网膜颗粒会出血甚至出血汹涌，用吸收性明胶海绵及棉片压迫止血。少部分患者窦出血严重，压迫止血难以奏效。笔者采取的办法是从骨瓣上截取沿上矢状窦走形的相应窄条，用接骨片固定至骨窗相应位置。骨条与窦间填塞吸收性明胶海绵，肿瘤侧上矢状窦旁开不超过2 cm纵向切开硬膜，硬膜上下两端剪开至窦边缘，硬膜边缘缝数针并向对侧牵开，与骨条对侧的硬膜相应缝线打结。这样可以很好地解决上矢状窦出血的问题。骨条固定可以适当向肿瘤对侧偏移1 cm，这样还可以起到将硬膜瓣向对侧牵拉的作用，更利于暴露肿瘤。本组6例采用此方法。硬膜一般只切开一侧，切开的位置和长度根据瘤体的大小和位置确定。有时还受到回流静脉的影响，硬膜切口适当延长。部分患者桥静脉与硬膜粘连，导致硬膜牵不开，无法暴露肿瘤，可以在显微镜下将静脉与硬膜仔细游离，增加暴露空间。大的窦旁肿瘤突出于大脑表面，将脑组织推移，切开硬膜即可见到瘤体。对于有脑组织覆盖的镰旁脑膜瘤，可以轻轻牵开脑叶，镜下仔细分离纵裂并逐步深入达肿瘤表面。一般暴露长2.0 cm，宽1.5 cm的空间即可以逐步切除肿瘤。(3)肿瘤的切除，由于本组患者瘤体均大于3 cm，都采取先瘤内减压，后分离瘤周的分块切除方法。随着肿瘤体积的减小及脑脊液的流出，操作空间会越来越大。切除过程中一定要保持蛛网膜界面，保持软脑膜的完整性，保护好脑组织。如果有桥静脉被牵张，要经常检查牵拉张力，确保不被损伤。分离窦与瘤体粘连时要保持窦壁不受损伤，粘连紧密者不可强行分离。术前证实窦腔已闭塞者可切除一段，以保证彻底切除肿瘤。肿瘤侵入窦腔而窦腔未闭者，可适当残留小块肿瘤。双侧生长的肿瘤，距离窦远的一般从一侧切除，尽量不切开对侧硬膜。电凝来自矢状窦旁硬膜、大脑镰硬膜、大脑前A分支以及脑回软脑膜动脉的供血动脉，与肿瘤附着的大脑镰一并切除。注意下矢状窦及大脑前动脉分支胼周及胼缘动脉的确认与保护。瘤体切除完毕后，严密止血，硬脑膜严密修补缝合，骨瓣复位、固定。

图1 典型中央回区脑膜瘤患者术前MRI增强扫描

2 讨 论

脑膜瘤是神经外科常见肿瘤之一，占颅内肿瘤的19%[1]，而起源于上矢状窦或大脑镰中1/3的被称为脑中央回区脑膜瘤，包括窦旁脑膜瘤和镰旁脑膜瘤。该类肿瘤与大脑皮质运动区和感觉区、桥静脉、上矢状窦、大脑镰等关系密切但又起病隐匿，瘤体往往巨大且常伴有明显瘤周水肿。手术切除这一类肿瘤时难以很好的暴露肿瘤，过度牵拉周围结构容易造成脑功能区受损及中央区桥静脉的损伤，导致术后出现严重并发症，甚至引起患者死亡。

脑膜瘤的通常切除原则是充分暴露，先断基底，断血供，然后分块或整块切除。然而中央回区脑膜瘤切除中很难完全做到。需要用显微操作拓展空间，经常只能利用长2.0 cm，宽1.5 cm左右的空间逐步切除巨大肿瘤。近年来，笔者秉承微创外科的理念，利用显微神经外科手术技术切除脑中央回区脑膜瘤，取得了很好的治疗效果。手术中的体会主要有以下几点：(1)骨瓣翻开时上矢状窦的处理很重要，需要妥善处理上矢状窦的损伤、出血，以及宽大的窦体对暴露肿瘤的影响问题。跨中线骨瓣一定程度上可以减轻窦的损伤和出血机会。但对于窦与骨质粘连紧密的患者翻开骨瓣时窦的损伤或蛛网膜粒的出血在所难免，此时要采用可靠的压迫方法来止血。如吸收性明胶海绵压迫、肌肉块覆盖“8”字缝合等。否则窦的小的但是持续的小渗血，在长时间的手术过程中不知不觉会造成患者大量的失血。本组中6例患者经以上措施仍有渗血，笔者采取了部分窄骨条复位并填塞、悬吊的方法，很好的解决了这个问题。(2)宽大的窦体遮挡，脆弱的重要引流静脉的影响以及中央区脑功能区的不可损伤性，这些都造成了此区肿瘤暴露的困难，有时甚至造成完全不可能从肿瘤中心区域或肿瘤侧暴露肿瘤。可以避开运动区，根据肿瘤生长方向，从中央前回前方或后方暴露切除肿瘤，或者切除少许非运动区皮质暴露肿瘤[2]。有些患者术前瘤周水肿明显，或术中回流静脉与硬膜粘连造成肿瘤暴露极其困难，本组2例不得已采取从对侧进入的方法切除肿瘤。手术显微镜的良好照明及放大作用，使得暴露很小的瘤体范围即可以在直视下切除肿瘤，清晰的视野可以保证严格按组织界面切除肿瘤，保持软脑膜的完整性，极大地增强了手术安全性。(3)除上述情况外，原则上尽可能采取从一侧切除双侧肿瘤的方法切除肿瘤，减少对侧组织损伤的机会。本组11例双侧生长肿瘤8例均采用分开一侧纵裂切除双侧肿瘤，对侧硬膜不需要打开。(4)窦旁脑膜瘤术中上矢状窦的处理：肿瘤与矢状窦的粘连多数轻微而不紧密，容易分离。只有粘连紧密或长入矢状窦中的小部分处理困难。只侵犯窦侧角或侧壁的，可以随肿瘤切除部分窦壁，然后连续锁边缝合矢状窦。只要窦腔不过于狭窄，一般不影响静脉回流。术前证实窦腔已闭塞者，术中找到窦的封闭口切断，窦两端开口予以缝合。争取做到肿瘤的simpsonⅠ级切除。窦壁侵犯明显又没有完全闭塞者不予切除，留待复发窦完全阻塞后再切除。窦完全闭塞者周围会形成广泛的侧支循环，术中要避免过多切除大脑镰和下矢状窦，以免破坏静脉回流[3]。(5)此区肿瘤的微创手术原则是对于大脑皮质、桥静脉等重要结构的微影响，所以并不刻意强调皮瓣、骨瓣小，而是强调要足够暴露。还可以辅助其他措施来完成对重要结构的保护。比如术前留置腰大池外引流管。本组患者中有1例采用了此方法。该患者瘤周水肿非常明显，在切开硬膜前缓慢放出少量脑脊液，减低脑组织张力，完成了很好的暴露。(6)术前行DSA、CTA、CTV等血管检查可以了解肿瘤血供、上矢状窦通畅情况及上引流静脉的分布，对于手术切口设计、切除方法的选择都有重要意义，还可以辅助术前栓塞肿瘤供血血管，减少术中出血，本组患者没有采取这样的措施。近年来随着本院脑血管造影水平的逐步提高，这方面的实践笔者会进一步探索。

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(2016-04-18收稿 2016-05-20修回)

(责任编辑 岳建华)

蔚竹健，本科学历，主治医师。

030006 太原，武警山西总队医院神经外科

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