四妙勇安汤合腹腔镜治疗湿热夹瘀型精索静脉曲张不育42例

2016-11-18翁剑飞张伟平范海青

福建中医药 2016年5期

关键词：妙勇安不育症精索

翁剑飞，张伟平，范海青

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州35003）

四妙勇安汤合腹腔镜治疗湿热夹瘀型精索静脉曲张不育42例

翁剑飞，张伟平，范海青

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州35003）

不育；精索静脉曲张；湿热夹瘀；四妙勇安汤；腹腔镜

精索静脉曲张是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效血液返流引起的精索静脉的血液瘀滞而产生的一系列症状，主要影响睾丸的生精功能，导致精液异常，被认为是男性不育的主要原因之一［1-3］。现代医学对精索静脉曲张导致不育主要是精索内静脉结扎术，腹腔镜下精索静脉高位结扎术取得较好效果，但手术后仍有一部分患者精液恢复不理想，中医药治疗精索静脉曲张导致不育取得了一定疗效，我们用四妙勇安汤加减联合腹腔镜下精索静脉高位结扎治疗湿热夹瘀型精索静脉曲张不育42例，疗效较好，现报道如下。

1　临床资料

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准男性不育诊断标准参照《中西医结合男科学》中男性不育症诊断标准［4］和《超声医学》第6版精索静脉曲张的超声诊断标准［5］。

1.1.2中医辨证标准参照《中西医结合男科学》湿热夹瘀型精索静脉曲张。主症：阴囊下垂，坠胀，灼热，可伴有疼痛，阴囊青筋曲张成团。次症：脘腹痞满，口苦口粘，舌暗红，苔黄腻，脉滑。

1.2纳入标准①符合诊断标准；②年龄22～40岁；③入组前2周内未服用改善精液质量的药物；④签署知情同意书。

1.3排除标准①其它致男性不育因素，如隐睾、生殖道感染、内分泌疾病引起的精液异常；②合并有全身性疾病，严重慢性疾病者；③既往有腮腺炎、睾丸炎、附睾炎等病史；④腹膜后占位性病变引起的继发性精索静脉曲张。

1.4一般资料选择2013年5月一2015年5月在本院泌尿外科住院治疗的精索静脉曲张不育患者，以接受手术的82例为研究对象，按随机数字表法随机分为2组，治疗组42例，平均年龄（22±16）岁；其中左侧精索静脉曲张26例，双侧精索静脉曲张16例。对照组40例，平均年龄（24±6）岁；其中左侧精索静脉曲张25例，双侧精索静脉曲张15例。2组在年龄、病程、彩色多普勒超声检查精索内静脉内径、精液常规分析比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2　治疗方法

2.1治疗组

2.1.1手术方式患者在全麻下行腹腔镜下双通道精索静脉高位结扎术，取平卧位，取经肚脐和肚脐与耻骨联合中点2个小切口，术中于内环口上方4 cm处游离扩张静脉后，用Hem0lok 2道夹闭精索血管，结扎精索血管不切断，尽量避免损伤动脉，如为双侧，同法处理对侧。

2.1.2术后用四妙勇安汤加减，处方：金银花15 g，玄参15 g，土茯苓30 g，当归6 g，虎杖15 g，赤芍15 g，甘草6 g。每日1剂，分2次餐后口服，连用3个月。

2.2对照组按2.1.1项。

2.3观察指标手术前、手术后6个月复查精液分析及T、FSH、LH测定。禁欲3～5 d，手淫采集精液，进行常规镜检。分析计算精子活率、精子密度，精子畸形率。

2.4统计学处理数据用x±s表示，用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，组间比较用差值后两独立样本检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3　治疗结果

3.1疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》中男性不育［6］有关内容拟定。痊愈：配偶受孕；显效：配偶未受孕，治疗3个月后，其精子密度、数量、活力、活动率以及畸形率均正常；有效：治疗3个月后，精子功能检测虽不正常，但精液常规检查有群级间改善，主要指整个精子活力有改善；无效：治疗前后无明显变化。

3.2结果见表1～表3。

表1　2组疗效比较

4　讨论

4.1精索静脉曲张可以导致睾丸的静脉淤血，代谢产物淤积，睾丸局部的温度上升，造成睾丸生理功能降低。有研究报道［7］精索静脉曲张患者精液参数常显示异常，主要表现为精子密度，精子存活率，精子活力方面，而且与静脉曲张的程度有关。对于精索静脉曲张与性激素之间的关系，有学者认为精索静脉曲张所致的下丘脑-垂体-性腺轴紊乱与其对间质细胞的损伤有关［8］。间质细胞受损害时，T分泌减少，负反馈引起垂体分泌的FSH、LH增加。本研究中，精索静脉曲张不育症患者术前精子密度、精子活力均下降，精子畸形率升高，患者血清的T下降，FSH、LH升高也说明了这一点。

表2　2组治疗前后精液质量比较（x±s）

表3　2组治疗前后6个月性激素水平比较（x±s）

4.2目前对精索静脉曲张不育症治疗主要为2大类，即西医的手术和中医的辨证论治，中医治疗治愈率和手术怀孕率都达30%左右［9-10］。从疗效上看，手术和中医药均有一定的疗效，但总的来说，疗效不十分令人满意。近年来探讨二者结合治疗精索静脉曲张不育症，取得了较满意的疗效。孙自学等［11］通过益肾通络方联合手术治疗精索静脉曲张性不育27例，结果总有效率88.9%，中药组为62.96%，手术组为59.26%，有明显差异，说明中药联合手术治疗，疗效显著。

4.3腹腔镜下精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张不育症的手术方法之一，其中腹腔镜具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，其手术后的疗效得到了一致的肯定。腹腔镜手术，一般选用三孔法，我们使用二孔法。二孔法的操作孔选在脐与耻骨联合连线中点，避免了操作器械与腹腔镜之间相互碰撞的干扰，使上夹阻断精索血管的位置和角度更方便；尤其对双侧精索静脉曲张患者，二孔法无需增加切口即可同时处理双侧精索静脉，手术创伤更小。

4.4中医中药辨证治疗精索静脉曲张合并男性不育可达到较好的临床效果，精子运动参数改善明显［12－14］。本病在中医属“偏坠”、“筋瘤”范畴，瘀滞为其突出的病机特点，治疗时常以活血化瘀为大法［15］。临床上多以肝郁气滞、湿热下注、血瘀阻络为主，其病因病机，或因嗜食肥甘厚味、辛辣炙烤食物，蕴生湿热；或外感湿热之邪，湿热下注，阻滞经络，经络不畅，瘀血内生；或长期负重，久站久行，筋脉受伤致血瘀；或长期情志失畅，肝气郁滞，气滞则血瘀，瘀血内阻，瘀久化热；或局部失养，易感受湿热外邪；或因下焦多寒湿湿热，瘀血与湿热之邪相搏而发本病。四妙勇安汤最早见于华佗《神医秘传》，由清·鲍相墩将其收载于《验方新编·卷二》中，本方由金银花、玄参、当归、甘草4味药组成，具有清热解毒、活血化瘀功效，是古代用于治疗脱疽的良方。四妙勇安汤中金银花气血两清，是清热解毒的首选药物，为君药；当归为血中之气药，养血活血，行气止痛，又有去瘀生新之意，为臣药；玄参泻火解毒，助金银花清热解毒，为佐药；甘草调和诸药，为使药［16］。本研究所用处方在四妙勇安汤的基础上加虎杖、土茯苓增强清热利湿功效，虎杖兼有活血化瘀，加赤芍增强清热凉血，活血化瘀止痛。全方使湿热之邪失去依附而不致与瘀血胶结而难清，以达湿热瘀分消之目的。治疗组与对照组比较，精子密度、精子活力和精子畸形率改善程度以及对T、FSH、LH的影响均优于对照组，P＜0.05。

综上所述，治疗精索静脉曲张不育症患者，我们通过腹腔镜下双孔精索静脉高位结扎术，改善睾丸的血液回流和微循环，再加上四妙勇安汤加味内服，局部与全身相结合，辨病与辨证相结合，明显改善了睾丸的生精功能和分泌睾酮的功能，是治疗湿热夹瘀型精索静脉曲张不育症的理想方案，值得临床推广应用。

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