经皮穿针固定与经皮微创锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折临床疗效对比

刘海鹏　李相卿　刘振刚

261300　山东省 昌邑市人民医院骨科



经皮穿针固定与经皮微创锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折临床疗效对比

刘海鹏李相卿刘振刚

261300山东省 昌邑市人民医院骨科

目的比较经皮穿针固定和经皮微创锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的疗效。 方法选取2012.6至2015.1期间收治的肱骨近端骨折患者32例作为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组16例。观察组采用经皮穿针固定治疗，对照组采用经皮微创锁定钢板固定治疗。比较两种固定方法在手术时间、术中及术后出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后功能及并发症等方面的临床疗效指标。结果观察组5例发生并发症，对照组4例发生并发症，两组对比差异无统计学意义(P>0．05)。术后Neer评分：观察组优10例，良4例，可1例，差1例，优良率为87.5%；对照组优11例，良4例，可1例，优良率为93.75%。两组对比差异无统计学意义(P>0．05)。2组患者在骨折愈合时间方面差异无统计学意义(P>0．05)。观察组在手术时间、术中及术后出血量、住院时间方面较对照组较低，差异具有统计学意义(P<0．05)。结论经皮穿针固定和经皮微创锁定钢板固定治疗特定类型的肱骨近端骨折(NeerⅡ型骨折；一部分NeerⅢ型骨折和外展嵌插的NeerⅣ型骨折)结合及时充分的术后康复，均可得到良好的治疗效果。

肱骨近端骨折；克氏针；锁定钢板；微创内固定；临床效果

肱骨近端骨折在创伤骨科的临床工作中十分常见。据统计，其发生率占全身所有骨折的4%-6%，在所有累及肱骨的骨折中占到近一半[1]。肱骨近端骨折多数为无移位或微小移位骨折，可通过保守治疗而获得良好的治疗效果。但对于存在移位的不稳定的骨折，由于采取保守治疗效果较差，因此大多数学者建议采用手术方式进行治疗。应用闭合或小切口复位，经皮穿针固定和经皮微创锁定钢板固定这两种手术方式治疗肱骨近端骨折中，可以避免骨折周围软组织的过度剥离，保护骨折周围血运，有利于骨折愈合，降低肱骨头缺血坏死风险。在维持良好骨折对位的前提下，为患者进行早期肩关节功能锻炼提供了满意的稳定性。笔者回顾性分析2012.6至2015.1期间应用经皮穿针固定和经皮微创锁定钢板固定两种手术方式治疗的32例肱骨近端骨折的临床资料，对此两种方法的手术适应症、手术时间、术中及术后出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后功能及并发症等情况进行了分析比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将获得完全随访的32例肱骨近端骨折患者随机分为观察组和对照组，每组16例。观察组中男性10例，女性6例；年龄27-80岁，平均(51.4±5.4)岁；按Neer分型[2]：NeerⅡ型8例，NeerⅢ型6例，NeerⅣ型2例。对照组中男性9例，女性7例；年龄24-79岁，平均(50.4±5.2)岁；按Neer分型：NeerⅡ型7例，NeerⅢ型7例，NeerⅣ型2例。两组患者在性别、年龄、骨折的Neer分型等资料对比差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术后处理 经皮穿针固定组：臂丛麻醉或全身麻醉后，患者采取沙滩椅位或仰卧位，患者肩部下可稍垫高并探出手术台。手术在C型臂X光机透视下进行。首先行闭合复位，绕患者肩部腋下用一宽手术巾向上牵引肩关节，另一助手顺畸形方向向下牵拉 通过内收、内旋患肢，向外、向后推压远端骨折端，在正位及腋位透视下复位满意后，助手维持复位状态，采用3-4枚2.5mm带螺纹克氏针，入针方向为前侧、前外侧、外侧；克氏针与肱骨干角度为：矢状面30°，冠状面45°角；正位片上呈平行构型，腋位片上呈扇形交叉构型经皮逆行穿针固定于肱骨头软骨下水平，透视下被动活动患肩，观察肩关节有无反常活动。穿针完成后针尾折弯埋藏于皮下。术后应用三角巾悬吊保护6周，术后第一天即可行同侧手、腕关节及肘关节主动功能康复锻炼，根据术中骨折端固定稳定程度来决定被动锻炼范围。定期复查X线片，观察骨折愈合情况，一般在术后7-8周左右取出内固定针并作抗阻肌力练习。

1.2.2 经皮微创锁定钢板固定组：臂丛麻醉或全身麻醉后，患者采取沙滩椅位或仰卧位，患侧肩部垫高，于患者肩峰下1.5cm处作3-4cm横行切口，沿肌纤维方向钝性劈开三角肌前1/3，注意操作范围不能超过肩峰下5cm。在X线机透视下牵引复位骨折端，2-3枚克氏针经皮穿针临时固定，选择长度合适的肱骨近端锁定钢板经三角肌间隙插入，钢板顶点位于大结节顶点下0.5cm，远端平行于肱骨干，近端使用钻头导向器钻孔后，测深拧入合适的锁定螺钉，注意不要钻透肱骨头关节面。应用相同方法固定远端钢板。透视下证实复位良好，内固定位置满意，被动活动患肩无反常活动，冲洗止血并关闭切口。术后不使用外固定，术后第二天开始功能康复锻炼，逐步进行摆钟、屈伸和内外旋等被动活动。2周后加强肩关节主动及被动活动，3个月后开始力量训练，定期复查X线片直至骨折愈合。

1.3 疗效及评估方法

1.3.1 应用Neer肱骨近端骨折评分系统[2]评价患肢功能。Neer百分制评定标准：疼痛：35分，功能：30分，运动限制(活动)：25分，解剖复位：10分。术后总评定分数:优：90～100分，良：80～89分，可70～79分，差：<70分。最终以优良率进行统计记录。

1.3.2 对两组患者的手术时间、术中及术后出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症进行统计记录。

2 结果

2组的随访时间分别为：经皮穿针固定组12～32个月，平均16.9个月；经皮微创锁定钢板固定组12～41个月，平均22.7个月。

根据Neer肱骨近端骨折评分系统评价术后疗效：观察组优10例，良4例，可1例，差1例，优良率为87.5%(14/16)；对照组优11例，良4例，可1例，优良率为93.75%(15/16)。

经皮穿针固定组有1例NeerⅡ型患者术后4周拍片复查发现其中一枚螺纹针穿入盂肱关节，考虑与术中穿针时曾穿透肱骨头关节面有关，对此患者给予取出这枚螺纹针后观察，5周后骨折愈合。1例NeerⅡ型患者因大结节复位不良术后导致肩峰下撞击综合征发生。2例年龄较大并伴有骨质疏松的患者术后复查X线片时发现螺纹针松动退缩，但均未影响骨折愈合，术后8周左右取针，骨折愈合良好。1例NeerⅣ型患者骨质疏松严重伴内侧皮质粉碎导致肱骨头缺血性坏死，内固定失效，最终Ⅱ期行人工肩关节置换术。

经皮微创锁定钢板固定组有1例NeerⅡ型患者因锁定钢板放置位置高于大结节顶点出现肩峰下撞击综合征。2例NeerⅢ型患者于术后25周、27周延迟愈合。1例NeerⅣ型患者6个月复查时发现肱骨头坏死，但内固定未失效且患者暂无不适症状，暂予观察。

经皮穿针固定组并发症发生率31.25%(5/16)，经皮微创锁定钢板固定组并发症发生率25%(4/16)。

2.1 两组患者治疗术后Neer评分优良率及术后并发症发生率方面比较 在Neer评分优良率方面，观察组与对照组差异不具有统计学意义(P>0．05)。在术后并发症发生率方面，观察组与对照组差异不具有统计学意义(P>0．05)。见表1

表1 两组患者Neer评分优良率、术后并发症发生率比较 [n/(%)]

2.2 两组患者在手术时间、术中及术后出血量、住院时间、骨折愈合时间比较 观察组患者手术时间及住院时间与对照组相比较短，术中及术后出血量与对照组相比较少，二者差异具有统计学意义(P<0．05)。但在骨折愈合时间方面，二者差异无统计学意义(P>0．05)。见表2

表2 两组患者手术时间、术中及术后出血量、住院时间、骨折愈合时间比较 ±s)

3 讨论

3.1 经皮穿针固定作为一种传统的方法，在其治疗肱骨近端骨折中有其优越和局限性。优越性方面，经皮穿针固定符合BO理论的微创技术，创伤小，避免骨折周围软组织的过度剥离，保护骨折周围血运，有利于骨折愈合，降低了肱骨头缺血坏死的风险，在维持良好骨折对位前提下，为患者进行早期肩关节功能锻炼提供了满意的稳定性，减少了肩关节的粘连与僵硬。同时，在本篇研究经皮穿针固定和经皮微创锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的疗效对比中，经皮穿针固定在手术时间、术中及术后出血量、住院时间方面具有一定的优势。另外，经皮穿针固定治疗肱骨近端骨折医疗费用低，术后取针方便，避免了二次手术的痛苦。本篇观察组16例患者术后优良率达87.5%，与文献报道相近[3-5]。但经皮穿针固定也有其局限性，即并非所有移位的肱骨近端骨折均适用于经皮穿针治疗，根据患者的骨折类型以及骨质疏松情况选择适应症，是采用经皮穿针固定治疗移位的肱骨近端骨折的关键。Donald H.lee等[6]认为经皮穿针固定良好的适应症为关节外骨折(如肱骨大结节骨折或肱骨外科颈骨折)和一部分关节外骨折(如Neer分型的三部分骨折，包括外科颈骨折伴大结节撕脱或外翻嵌插的三部分或四部分骨折且不伴有移位)。Herscovici等[7]采用经皮穿针固定治疗41例肱骨近端骨折病例，随诊发现NeerⅡ型和NeerⅢ型部分病例肩关节功能恢复良好，骨折愈合率为94%。NeerⅣ型骨折病例治疗效果较差，3例发生肱骨头坏死。因此Herscovici等认为经皮穿针固定适用于NeerⅡ型和NeerⅢ型骨折而不适用于NeerⅣ型骨折。对于年龄较大，严重骨质疏松，内侧骨皮质粉碎严重的NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折以及骨折脱位来说，由于其骨折移位特点导致复位困难并血运障碍，穿针固定没有足够的稳定性来进行早期功能锻炼，不愈合及肱骨头坏死等并发症发生率高，这类骨折适合行人工肩关节置换[8-10]。本篇观察组有1例NeerⅣ型骨折患者术后并发肱骨头缺血性坏死，内固定失效，最终行人工肩关节置换，与此观点相符。

经皮微创锁定钢板固定作为一种符合生物学治疗原则的微创术式，是骨科手术治疗的一个主要趋势，亦受到多数骨科医师和患者的认可。治疗时不破坏骨折端内环境，保护骨折周围血运及组织，术后肱骨头缺血坏死率小。经皮插入的锁定钢板与骨面无需紧密贴附，无加压作用，减少了钢板对骨膜及骨膜下骨血运的压迫，有利于骨折的愈合。锁定钢板边缘的缝合孔有利于骨折复位和肩袖损伤的修复。螺钉与钢板锁定后形成的成角稳定性使其成为内固定支架，患者可以早期功能锻炼，减少术后肩关节僵硬和黏连。经皮微创锁定钢板固定也具有不足之处，虽然其具有骨折周围组织破坏少的优点，但也因其不能使骨折端达到解剖复位从而使部分患者存在轻度的骨折端分离，从而导致骨折的延迟愈合[8]。姜春岩等[9-10]认为，对于高龄，骨质疏松严重，骨折端粉碎的NeerⅣ型骨折患者不宜行经皮微创锁定钢板固定，建议行人工关节置换。此外，锁定钢板费用高，患者经济负担增加也是其不能普及的客观因素。

3.2 手术操作要点 行经皮穿针固定时注意(1)穿针时使用套袖保护减少对局部神经、血管的医源性损失。(2)向明等[11]认为经皮穿针时在正位呈平行构型，而侧位像呈扇形构型能够增强抗旋转和抗剪切应力。(3)固定克氏针的数量至少为3～4枚，穿针时入针点与骨折线距离>2cm。(4)固定时避免使用末端光滑的克氏针，而使用带螺纹的克氏针以增强把持力，防止术后固定针的失效和游离。(5)在透视下将螺纹针尖端置于肱骨头关节面软骨下，切勿穿越关节面，一旦穿越再返回会导致术后螺纹针的松动。

行经皮微创锁定钢板固定时注意(1)术中放置的锁定钢板应位于肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟外侧0.5cm，避免术后肩峰下撞击综合征的发生。(2)肱骨头至少要打入3～4枚锁定螺钉，如骨质较差则需更多，远端需要2～3枚锁定螺钉固定。螺钉头要达到肱骨头的软骨下骨以增强螺钉的把持力。(3)充分利用锁定钢板边缘的缝合孔以修复损伤的肩袖。Ko等[12]认为肩袖损伤的修复决定肱骨近端骨折的远期疗效。(4)重视对肱骨头内侧柱支撑的重建，在透视下确保肱骨头内下方有1～2枚锁定螺钉拧入，如伴有内侧柱骨缺损时应充分植骨。

总之，对于特定类型的肱骨近端骨折，如NeerⅡ型骨折，一部分NeerⅢ型骨折和外展嵌插的NeerⅣ型骨折，经皮穿针固定和经皮微创锁定钢板固定治疗符合生物学治疗原则，充分保护了骨折端周围的生物学环境，有利于骨折愈合，结合及时充分的术后康复，均可得到良好的治疗效果。

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With percutaneous pin fixation and percutaneous minimally invasive locking plate fixation in the treatment of proximal humeral fracture clinical efficacy compared

LIUHai - pengLIXiang - qingLIUZhen- gang

( Department of Orthopaedics，ChangYi People’s Hospital，ShangDong，261300，China )

ObjectiveThe study aims to compare the therapeutic effect of proximal humeral fracture between the percutaneous pin fixation and the minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis. Methods32 patients of the proximal humeral fracture from 2012.6 to 2015.1 were enrolled in this study. All patients were divided into the observation group (the percutaneous pin fixation) and the experiment group (the minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis) randomly, each 16 patients. The operation time, blood loss during and after the operation, the length of the hospital stay, the recovery of the function and the complication were analyzed.Results5 cases of the observation group had complications, with 4 cases in the experiment group. There is no significant difference between these two groups.(P>0．05) The satisfaction rate of the observation group based on the postoperative Neer score was 87.5%, while the experiment group was 93.75%.(P>0．05) However, the operation time, blood loss during and after the operation and the length of the hospital stay were signifcantly shorter in the observation group than the experiment group. (P<0．05)ConclusionBoth the percutaneous pin fixation and the minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis could achieve the satisfactory therapeutic effect in some proximal humeral fracture patients including Neer II group, part of Neer III and Neer IV group.

proximal humeral fracture; Kirschner wire; locking plate; the minimal invasive osteosynthesis; therapeutic effect

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.001

2095—9559(2016)06—2599—03

2016-02-29