某三甲医院住院患者费用构成与疾病构成分析

曲建卫，王志华，曲建慧，曲建娇

（1.赤峰市医院医保办，内蒙古赤峰市024000；2.赤峰市红山区桥北社区卫生服务中心，内蒙古赤峰市024000；3.内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特市010000）

某三甲医院住院患者费用构成与疾病构成分析

曲建卫1，王志华1，曲建慧2，曲建娇3

（1.赤峰市医院医保办，内蒙古赤峰市024000；2.赤峰市红山区桥北社区卫生服务中心，内蒙古赤峰市024000；3.内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特市010000）

目的 通过分析不同付费方式住院患者的医疗费用与疾病构成，为有效控制医疗费用不合理增长，合理配置医疗资源提供依据，为评价医保支付方式改革与分级诊疗制度实施效果提供基线数据。方法 从医院信息系统内调取2012—2015年住院患者费用与疾病数据，疾病数据按ICD-10国际疾病标准进行分类统计。结果 2012—2015年各年度不同付费方式住院患者人均费用（P＜0.01）、人均药费（P＜0.01）、人均检查费（P＜0.01）、人均化验费（P＜0.01）与人均材料费（P＜0.01）的差异均有显著统计学意义。循环系统疾病、消化系统疾病、肿瘤与呼吸系统疾病均位列不同付费方式住院患者疾病构成顺位前5位。结论 加强合理用药、合理用材的监督力度，促进分级诊疗工作实施，从而有效控制医疗费用不合理增长，合理配置医疗资源。

付费方式；医疗保险；疾病构成；住院费用

随着基本医疗保障制度的全覆盖，公立医院改革逐步拓展，医院次均费用上涨幅度得到一定控制。但总体上看，医疗费用不合理增长问题仍然存在，突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。笔者通过对内蒙古某三甲医院2012—2015年不同付费方式住院患者医疗费用的构成与疾病构成进行对比分析，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长、合理配置医疗资源、切实减轻群众医药费用负担提供依据，为评价医保支付方式改革与分级诊疗制度实施效果提供基线数据。

1 资料与方法

从医院信息系统内调取2012—2015年住院患者费用与疾病数据。按照国际疾病分类法（International Classification of Diseases，ICD-10）进行疾病分类，以住院患者的第一诊断为统计依据。

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，检验标准为α＜0.05。

2 结果

2.1 2012—2015年不同付费方式住院患者费用构成差异分析

职工医疗保险住院患者2012—2015年人均住院总费用由2012年11 867.11元升至2015年13 774.23元，呈逐年升高趋势。人均药费2012—2014年呈上升趋势，2015年较2014年有所降低。2012—2014年人均化验费呈递减趋势，2015年人均化验费增至996.63元，与2014年比较增幅为9.9%。2012—2015年人均检查费与人均材料费均呈逐年上升趋势，分别由2012年的1 147.62元、2 145.70元升至2015年的1 426.71元、2 994.19元。2012—2015年各年度药品费用占总费用的比重均居首位，其次为医用材料费用（详见表1）。

表1 职工医疗保险住院患者2012—2015年人均费用构成（元）

由表2可知，新农合住院患者人均住院总费用与人均检查费均呈逐年上升趋势。人均药费总体呈上升趋势，但2014年较2013年有所降低；2012—2015年人均化验费无明显波动，呈平衡状态。人均材料费2012—2014年呈上升趋势，2015年与2014年比较，无明显波动。

表2 新农合住院患者2012—2015年人均费用构成（元）

付费方式为自费的患者2012—2015年人均住院总费用呈逐年上升趋势，从2012年的11 403.88元升至2015年的16 635.31元。人均药费、人均化验费、人均检查费与人均材料费均呈逐年上升趋势（详见表3）。

从表1～3可以看出，不同付费方式的住院患者人均住院总费用涨幅最高的为自费入院患者，其次为新农合住院患者，职工医保住院患者人均住院总费用涨幅较平稳。

表3 自费住院患者2012—2015年人均费用构成（元）

表4所示，2012—2015年各年度不同付费方式住院患者人均费用、人均药费、人均检查费、人均化验费与人均材料费的差异均有显著统计学意义。人均住院总费用2012年、2013年新农合住院患者较高，2014年、2015年自费住院患者高于职工医保与新农合住院患者。人均药费2012—2014年职工医保均居首位，2015年自费住院患者人均药费高于其他两种付费方式的住院患者。人均材料费2012年新农合住院患者较高，2013—2015年自费住院患者均高于参保住院患者。2012—2015年城镇职工医保患者人均检查费均高于新农合患者与自费患者。

2.2 2012—2015年不同付费方式住院患者疾病构成与变化情况分析

2012—2015年职工医疗保险住院患者循环系统疾病均居第1位。消化系统疾病2012年处于第2位，2013—2015年均位列第3位，构成比无明显变化。2012—2015年内分泌、营养和代谢疾病的顺位逐年递减，构成比亦呈下降趋势。肿瘤患者2012年未进入前5位，2013—2015年均位列第2位（详见表5）。

由表6可见，新农合肿瘤住院患者由2012年的第4位逐年升至第1位，构成比也呈逐年上升趋势，2015年升至21.08%。循环系统疾病构成比逐年下降，顺位由第1位降至第2位。呼吸系统疾病2012年位于第2位，2013—2015年均位于第3位，但构成比呈逐年上升趋势。

自费肿瘤住院患者2013—2015年均位于第4位，2014年构成比较高。内分泌、营养和代谢疾病顺位2012年为第4位，2013—2015年均未进入前5位，构成比逐年递减。消化系统疾病由第3位（2012年）降至第5位（2013—2015年），构成比无明显波动。循环系统疾病与呼吸系统疾病2012—2015年均位列前3位。损伤、中毒和外因的某些其他后果的疾病顺位由2012年的第5位逐年升至2015年第1位，构成比逐年上升，2015年升至22.25%（详见表7）。

由表5～7所示，2012年三种付费方式的住院患者中循环系统疾病均位列第1位，新农合、自费身份的住院患者中呼吸系统疾病与消化系统疾病均位列第2位与第3位，职工医保住院患者疾病构成顺位第2位、第3位的分别为消化系统疾病与内分泌、营养和代谢疾病。2013年三种付费方式的住院患者中循环系统疾病仍位列第1位，职工医保与新农合住院患者肿瘤顺位均为第2位，损伤、中毒和外因的某些其他后果在自费住院患者疾病顺位中位列第2，消化系统疾病在职工医保住院患者中位列第3位，新农合与自费方式住院患者中呼吸系统疾病均位列第3位。2014—2015年职工医保住院患者循环系统疾病、肿瘤、消化系统疾病位列前3位，肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病位列新农合患者疾病顺位前3位，位列自费方式住院患者疾病顺位前3位的病种分别为损伤、中毒和外因的某些其他后果，循环系统疾病与呼吸系统疾病。

表5 2012—2015年职工医疗保险住院患者前5位疾病构成情况表

表6 2012—2015年新农合住院患者前5位疾病构成情况表

表7 2012—2015年自费住院患者前5位疾病构成情况表

3 讨论

3.1 加快推进异地联网即时结报工作

研究数据分析显示，自费身份患者人均医疗费用较新农合、城镇职工患者高。目前，我国基本进入全民参保时代，样本医院为蒙东地区医疗中心，医保、新农合均为市级统筹，外市参保患者前来就医时，其所属地医保机构不能发挥其监管职能，因此，应进一步加快推进异地联网即时结报工作，方便参保患者就医的同时，便于医保机构发挥其监督职能，督导医务人员规范服务行为，有效控制医疗费用［1］。

3.2 积极探索多种支付方式并存的综合付费模式

研究中，样本医院医保支付方式为按项目付费模式，其优点是方便患者，容易操作，医、保、患三方关系较简单。但同时会刺激医院提供过多的医疗服务，造成医疗资源的浪费，医疗费用难以控制；逆向选择风险大；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高等。

近年来，我国医疗总费用逐年不合理地快速增长导致“看病贵”等社会问题。医保制度改革的实践表明，支付方式的改革和完善是控制医疗费用的有效办法［2］。医保管理部门应积极探索支付制度的改革机制，逐步转变我国现有的医保支付方式，实行总额控制下的复合型结算方式，包括总额预付、按病种付费、DRGs（疾病诊断相关分组）等，充分发挥医疗保险对医药费用尤其是过度用药的制约作用［3］，有效确保医疗质量与安全，控制医疗费用不合理增长，形成医、保、患三方共赢局面。

3.3 加大合理用药的监督力度

研究显示，住院患者药品费用所占比重居首位，与李静等［4］研究结果一致，因此，有效控制药品费用增长也是降低医疗费用快速增长的重要措施之一。首先，临床使用药品应优先选用国家基本药物目录、低价药、新农合目录、医保目录内药品；其次，有效控制药物滥用现象，加强监控抗生素药物、辅助用药物、营养药物等的使用。

3.4 加强医用耗材的管理力度

研究中，患者医用耗材费用呈逐年增长趋势，已成为患者医疗费用增长的重要组成部分，因此，应加强医用耗材的采购和使用监管，有效控制医疗费用的增长。

采用集中招标采购方式，规范医用耗材采购行为，使医用耗材价格公开透明化，降低其成本。同时，基本医疗保险医用耗材报销政策应进一步细化，发挥引导作用，降低高价医用耗材的使用率。

3.5 积极推进分级诊疗工作实施

目前，越来越多患者选择到县及县以上的大医院住院治疗的强劲增长态势牵动了医疗费用的快速增长［5］。研究结果显示，2012—2015年城镇医保与新农合住院患者疾病构成中循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病的构成比排序较高。因此，医保管理部门应充分利用基本医疗保险报销政策的杠杆作用，促进医疗资源合理配置，引导小病、慢性病患者到基层医疗机构就医。同时，医保管理部门应积极配合卫生管理部门推进分级诊疗工作制度建设，形成科学有序的就医格局，进一步缓解“看病难、看病贵”问题。

［1］魏素萍，魏娜.四川省内异地就医联网结算管理实践探索［J］.中国医院管理，2015，35（7）：69-70.

［2］郭莺，高鑫.医院如何适应医保支付方式改革［J］.中国社会保障，2010，（5）：82-83.

［3］耿敏，周典，李娇龙，等.安徽省县级公立医院实施药品零加成现状调查［J］.中国医院管理，2015，35（4）：6-8.

［4］李静，马效恩，华永新，等.基于结构变动度的不同付费方式住院医疗费用控制研究［J］.中国医院管理，2015，35（12）：65-67.

［5］郭梦童，吴群红，李叶，等.新农合下农村居民住院流向及费用负担变化趋势分析［J］.中国医院管理，2015，35（1）：72-74.

（编辑 曹晓芸）

Analysis on Compositions of Inpatient's Expenses and Diseases in a Hospital of Class Three

QU Jian-wei，WANG Zhihua，QU Jian-hui，QU Jian-jiao（1.Department of Medicine Insurance，Chifeng Municipal Hospital，Chifeng，Inner Mongolia 024000，China；2.The Bridge North Community Health Center，Chifeng，Inner Mongolia 024000，China；3.Graduate School of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 024000，China

Objective：By analyzing inpatient's different payment for medical expenses and disease composition，to effectively control the irrational growth of medical expense，provide base-line data for reasonable medical resources allocation，and assess reform of medical insurance payment and practice effect of hierarchical diagnosis and treatment.Method：The authors retrieved data of inpatients and diseases in 2012-2015 from hospital information system，and made a classified analysis on the data with ICD-10 international disease standard.Result：There were significant differences in per capita expense of（P＜0.01），per capita fees for drugs（P＜0.01），per capita fees for examination（P＜0.01），per capita fees for test（P＜0.01）and per capita fees for materials（P＜0.01）among inpatients with different payments in 2012-2015.Diseases of circulatory system，digestive system，tumor and respiratory system rank the top 5 diseases of patients with different payments.Conclusion：Monitoring rational uses of drugs and materials should be reinforced in order to promote hierarchical diagnosis and treatment，thus control effectively the irrational growth of medical expenses，and reasonably allocate medical resources.

payment method；medical insurance；disease composition；inpatient expense

R197.1

A

1672-4232（2016）05-0047-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.014

曲建卫（1986-），女，硕士研究生，中级经济师；研究方向：医疗保险管理、医院管理、疾病负担等。

2016-05-04