应用RBRVS建立外科系列临床医师技术等级评价机制的探索

胡鹏飞，蒋太鹏，鲍世韵，王正，卢永田，顾洪生，刘莉，徐勇

（1.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053；2.深圳市第二人民医院，广东省深圳市518029；3.深圳市人民医院，广东省深圳市518020）

应用RBRVS建立外科系列临床医师技术等级评价机制的探索

胡鹏飞1，蒋太鹏2，鲍世韵3，王正3，卢永田2，顾洪生2，刘莉2，徐勇1

（1.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053；2.深圳市第二人民医院，广东省深圳市518029；3.深圳市人民医院，广东省深圳市518020）

目的 探索建立外科系列临床医师技术等级评价新机制。方法 通过分析当前医师职称评聘制度的弊端，借鉴国内外医师评价经验，提出应用RBRVS建立外科系列临床医师技术等级评价机制，探索建立外科系列临床医师技术等级评价指标体系，确定了医生技术等级的分层分级基本原则及划分标准。结果 应用RBRVS建立的外科系列临床医师技术等级评价机制，在部分专科进行了试点测试，10个试点专科的121名临床医生评定的技术等级与其原来职称相符率为61.2%。同时，新体系在人事制度改革、引进人才评价等领域进行了应用，取得了较好成效。结论 基于RBRVS建立起外科系列临床医师技术等级评价机制，有利于引导临床医生持续提升医疗技术水平，有利于指导医院建立科学、完备的人事薪酬分配制度，全面调动医务人员积极性。

外科医师；技术等级；评价体系

2013年起，深圳市公立医院管理中心（以下简称医管中心）为改革现有职称评聘体系弊端［1-2］，建立起科学、客观的临床医生技术水平评价体系，在参考国内外权威机构的医生能力评价、医生工作量核定和风险衡量方法的基础上，结合深圳市实际，决定采用美国医保基金管理中心基于资源的相对价值系数（Resourcebased relative value scale，RBRVS）中的 wRVU系数［3-5］，建立了外科系列临床医师技术等级评价体系；并选择部分试点专科进行了测试，初步形成了以临床技术水平为核心的外科系列临床医生评价新机制。

1 基本架构

临床医生技术等级评价指标体系包括三个部分：一是医生职业价值评分体系；二是医生技术等级分层分级基本原则；三是各专业分层分级划分标准。

1.1 临床医生职业价值评分体系

临床医生职业价值评分体系包括临床技术水平、加分项目和扣分项目三大部分（见表1）。临床医生职业价值=临床技术水平得分+加分项目得分-扣分项目应扣分。

（1）临床技术水平。主要考察医生完成诊疗项目（手术/操作）的数量、难度和质量，是对临床医生的职业价值进行评价的核心部分（100%）。

每个医生临床技术水平总得分=该医生三年完成的所有手术/操作的得分总和。每个医生每一种手术/操作的得分=完成该手术/操作的总数×完成权重系数×难度系数×合并症校正因子×并发症校正因子。其中的难度系数主要参考美国2013版 RBRVS的wRVU系数确定。

（2）加分项目。主要考察医生的科研能力、教学能力、学习能力、专业影响力等与整体技术水平密切相关的因素，是医生能力的重要体现，但加分项目的总得分最高不能超过临床技术水平评分总分的30%。

（3）扣分项目。主要考察医生在医患沟通中是否被有效投诉、医疗行为是否有失范之处、是否产生过医疗赔付以及继续教育是否达标等因素。

表1 临床医生技术等级评价指标与评分标准

（4）计分方式。对于每一个临床医生，一般以三年为一个周期对其重新评定技术等级。评定结束后，若该医生升高一个级别，则从零开始积累其晋升新级别的积分，原有级别积分归零；若不升高级别，则将其在本级别原有积分累加到新的记分周期，作为优先晋升的排序积分使用。

1.2 临床医生技术等级的分层分级原则

医管中心将临床医生分为4层9级进行管理，并根据每一个临床医生的技术等级评分结果，对比门槛分数，确定其所达到的层级。门槛分数是指每一级医生必须完成的最低手术/操作数量的标化形式：本级医生门槛分数=本级医生所需最低手术/操作门槛数量×本级手术/操作的平均难度系数。

以手术科室为例，其分层分级原则如下：

（1）基本层（1～3级）。只需要临床实际得分≥本级医生门槛分数，原则上即划为本级医生。

（2）骨干层（4～6级）。应同时满足下列两个条件，一是临床实际得分≥本级医生门槛分数；二是主刀完成本级及以上难度系数的手术数量≥30台。

（3）核心层（7～8级）。应同时满足下列三个条件，一是临床实际得分≥本级医生门槛分数；二是主刀完成本级及以上难度系数的手术数量≥50台；三是学术声誉，7级开始要求学术声誉。7级即担任本市医学会本专业学会委员及以上；或5年内发表SCI文章超过1篇，或国内核心期刊发表文章超过3篇；8级即担任本市级医学会本专业学会副主委及以上或省级本专业学会委员，或5年内发表SCI文章超过3篇，或国内核心期刊发表文章超过5篇。

（4）最高层（9级）。应同时满足下列三个条件，一是临床实际得分≥本级医生门槛分数；二是主刀完成本级及以上难度系数的手术数量≥100台；三是学术声誉，即担任省级本专业学会副主委及以上或国家级本专业学会委员及以上，或5年内发表SCI文章超过3篇，或国内核心期刊发表文章超过10篇。

对于非手术科室，则根据其完成的门诊、住院、技术操作，以及参与会诊的工作量、工作质量和难度系数等核定。

1.3 各专业的分层分级划分标准

（1）基础标准。根据上述分层分级原则，以及各学科开展的手术的类别、等级以及难度系数不同，制定各自的分层分级划分标准。如神经外科临床医生的分级标准，以及部分手术的难度系数见表2、表3。

表2 神经外科临床医生1～9级分级标准

表3 神经外科部分手术难度系数及1～9级难度分级标准

（2）校正系数。考虑每个临床医生在完成手术操作时，其独立完成手术的情况，以及每一例手术的质量不同，医管中心制定了校正因子及指导值（见表4），以进一步提升评价的科学性。

表4 校正因子分类及指导值

1.4 新旧评价体系的对应关系

为便于与现有的职称评价制度相衔接，确保改革稳步推进，医管中心编制了新的技术等级评价体系与现有的职称级别之间的对应关系（见表5）。

2 应用情况及成效

目前，医管中心已完成了神经外科、肝胆胰外科、胸外科、骨科、妇产科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃肠外科、泌尿外科等10个手术科室的临床医生技术等级评价指标体系制定工作；对市人民医院、第二人民医院的10个试点专科的121名临床医生进行了技术等级评定。根据临床医生分层分级后与现有职称级别的对应关系，这些医生评定的技术等级与其原来职称相符率为61.2%（见表6）。

表5 临床医生分层分级后与现有职称级别的对应关系

表6 外科临床医生等级评定结果与实际职称相符情况

评价结果表明，部分获得高级专业技术资格的临床医生并不具备相应的临床技术水平，“高职低能”现象较为突出；受到科室管理、绩效工资分配制度、手术分级管理等多种因素的影响，部分低年资医生未获得适宜的临床实践机会，影响了技术水平的提升；但也有少部分临床医生（11名，占9.1%）表现出了超越其现有专业技术资格的临床技术水平。

3 讨论

3.1 存在的问题

3.1.1 手术难度系数的本土化。在确定不同类别、不同等级的手术难度时，医管中心组织力量翻译美国医保基金管理中心2013版RBRVS的wRVU系数共7 000多个，以此为参考，根据国内手术的特点，采取同行评议的方式本土化了国内特有的手术系数500多个，但这些系数尚未完全涵盖所有的临床科室，需要进一步组织专业力量研究完善。

3.1.2 医务人员的顾虑。有些临床医生担心自己的专业技术等级评价结果偏低，将影响自己的职称聘任、绩效工资以及在科室的地位；科室管理者担心改革影响科室团结。

3.1.3 配套政策需要完善。如果将重新评定的结果应用到医院岗位聘任和绩效工资分配改革中，还需要制定过渡期配套政策。

3.2 完善外科系列临床医师技术等级评价机制的方向

3.2.1 继续组织各专科专业力量，翻译、调整RBRVS手术/操作难度系数，建立起符合我国实际、覆盖广泛的手术/操作难度系数体系，为外科系列临床医生的评价工作奠定基础。

3.2.2 继续修改完善评价体系。根据试点科室的反馈，修改评价体系，尤其是各专科不同层级医生的门槛分数和主刀的例数（或比例）。适时扩大试点范围，探索建立更加完善的外科系列临床医生技术水平评价体系。

3.2.3 开发病案信息对接、检索、统计系统，编制现有的手术名称与手术难度系数对接的中间库，通过直接提取病案数据等手段，简化外科系列临床医生评价过程，提升评价工作的准确性和客观性，并根据动态评价结果指导临床医生有针对性地提升技术水平。

［1］郁晓霞，李廷玉，王萱玲.论新医改背景下公立医院人事制度改革［J］.重庆文理学院学报（社会科学版），2010，29（5）：105-107.

［2］庄宝玲，邱华巧，钱家强.公立医院编制管理和人事制度改革的实践与思考［J］.中国卫生人才，2015，（1）：52-55.

［3］Smith S，Clark S，Hochstetler Z，et al.Medicare RBRVS 2013 The Physicians's Guide［J］.American Medical Association，2013：682-684.

［4］Wiersema MJ，Mergener K.Current procedural terminology，Resource-based Relative Value Scale，and the Center for Medicare and Medicaid Services：overview［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2006，16（4）：775-787.

［5］钱海波，胡善联.RBRVS研究评介［J］.中国卫生经济，1993，12（9）：61-64.

（编辑 于慧清）

R197

B

1672-4232（2016）05-0011-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.003

胡鹏飞（1982-），男，硕士，统计师；研究方向：医院管理。

徐勇（1969-），男，医学博士，硕士研究生导师，运行管理部部长，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16