眼科临床医师分层分级评价体系的初步建设*——眼科手术RBRVS系数本土化

柯山，杨冰芝，莫劲松，胡鹏飞，尹丽荣，徐勇

（1.深圳市眼科医院、暨南大学附属深圳眼科医院，广东省深圳市518040；2.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053）

眼科临床医师分层分级评价体系的初步建设*
——眼科手术RBRVS系数本土化

柯山1，杨冰芝1，莫劲松1，胡鹏飞2，尹丽荣2，徐勇2

（1.深圳市眼科医院、暨南大学附属深圳眼科医院，广东省深圳市518040；2.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053）

目的 构建以临床指标为导向的眼科临床医师的评价体系，用于指导眼科临床医师的能力培养与评价。方法 采用文献法和专家会议法相结合确定考核指标及比重，制订专家咨询表；采用德尔菲（Delphi）法对23名眼科专家进行两轮问卷咨询，将176种眼科手术的RBRVS系数本土化，建立眼科临床医师专业能力考核指标，对眼科医师分层分级，建立考核评价体系。结果 两轮咨询有效回收率分别为95.5%、100.0%，初步本土化眼科手术RBRVS系数176个（分8个次专科），新增14个。咨询结果的信度良好。初步建立眼科临床医师分层分级评价体系。结论 本研究初步建立以临床指标为导向的中国眼科临床医师评价体系，为眼科临床医师能力培养与评价及医疗机构人力资源管理提供新的方法和思路。

眼科临床医师；手术难度系数；RBRVS；本土化；考核指标；分层分级；评价体系

目前我国对医疗人才的评价主要是依据职称评审和聘任制度，医疗领域的职称评审和聘任制度过于注重科研和论著，难以引导临床医师集中精力提升临床技能，不利于临床医师的成长与医患关系的健康发展［1］。建立一套以临床指标为导向的临床医师的评价体系，在当前医疗改革中显得尤为重要。

深圳市公立医院管理中心（以下简称医管中心）借鉴国内外经验，采用美国医保管理中心基于资源的相对价值 （Resourse Based Relative Value Scale，RBRVS）系数衡量临床医生技术水平，初步建立了一套以促进临床医师持续提升医疗技术水平为导向，体现其实际劳动价值的临床医师评价制度，并运用该评价体系在五个市属公立医院进行试点工作［2-3］。然而，由于中美两国国情不同，RBRVS系数对手术和操作难度的赋值与国内的感知存在一定差距，手术和操作赋值过高及赋值过低的情况均存在，部分国内特有手术和操作的赋值也比较困难［4］。

为此，本研究利用眼科专科医院的专业较单纯的优势，深入研究美国RBRVS原理、体系和结构，将美国RBRVS本土化，对国内眼科手术和操作难度系数进行一次全面的梳理，确定符合中国国情的眼科手术RBRVS系数，进而对眼科临床医师进行分层分级，初步建设以临床指标为导向的眼科临床医师的评价体系。

1 方法与步骤

1.1 成立RBRVS本土化工作小组

小组由7人组成，其中眼科主任医师/教授3名，眼科住院医师1名，计算机科学专业工程师1名，社会医学与卫生事业管理专业工程师1名，助理经济师1名。主要负责：专家选择，手术难度系数考核指标的确定，咨询表的设计、发放、回收、整理与统计，结果反馈，再次征询意见，再次回收与汇总。在两轮咨询表回收后进行统计分析，确定各级指标的权重和Delphi法所要求的数据分析。

1.2 遴选专家

Delphi法要求遴选的专家要在本专业具有权威性、较高的理论水平和丰富的实践经验，以15～50名为宜。本土化工作小组经过集体评议制订了专家的选择标准：（1）眼科副主任医师以上职称；（2）从事眼科临床工作5年以上；（3）在眼科研究领域具有较高的学术水平；（4）能持续参加本课题的专家咨询并解答实施过程中的疑难问题。

共遴选眼科专家23名，专家基本情况如下：（1）职称，正高20名，副高3名；（2）学历，博士15名，硕士6名，学士2名；（3）年龄，37～59岁，平均年龄为48岁；（4）从事眼科临床工作年限，满5年者2名，满10年者11名，满20年者5名，满30年者5名。

1.3 制定专家咨询表

应用文献法系统回顾与专家会议法相结合确定本土化的眼科手术种类、手术难度系数考核指标及比重。参考国内外医师考核评价相关资料［5-10］，借鉴美国RBRVS原理［11-13］，并结合我国眼科临床工作实际，组织专家开会讨论，初步筛选出眼科手术难度系数考核指标及其比重（见表1）；由美国医保管理中心2013版手术难度系数中的眼科部分（279个）筛选出176种眼科手术和操作，并结合我国实际，增加14种眼科手术和操作，最后确定拟本土化的190种眼科手术和操作，分8个眼科次专科。

表1 RBRVS各要素比重

1.4 咨询方法

咨询前向专家详细介绍本研究开展的目的与要求，以电子邮件和纸质版两种方式发放咨询表。咨询时间为2015年10月15日至2016年3月30日。在收取第一轮咨询表后，整理并统计，得出各手术的本土化RBRVS平均值，以及各专家的修改意见。在此基础上形成了第二轮咨询表。第二轮咨询时，反馈第一轮各手术的平均值，并附上该专家第一轮的答卷，请其重新评价，以期结果趋于一致。

1.5 统计学方法

问卷回收后，采用SPSS 16.0统计软件进行建档及统计分析。在德尔菲调查法第二轮问卷咨询结束后，由于变异系数趋于收敛，故本研究进行两轮问卷咨询即停止。

将第二轮问卷咨询结果，运用群体比值方法，作为了解该手术本土化RBRVS的群体认定相对值。参考Hsiao等采用组内相关性系数（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）和斯皮尔曼 -布朗公式（Spearman Brown Predictor Formula）进行信度分析［11］。

2 结果

2.1 咨询结果

第一轮发放问卷22份，回收21份，有效回收率95.5%。第二次调查发放问卷21份，回收21份，有效回收率100%。在两轮的咨询中，所有专家均与研究者多次进行了面对面或电话沟通，其中有3位专家提出了修改意见，剔除已淘汰的两种术式：“巩膜缩短术”“色素膜肿物切除术”，修改一种手术名称，即将“黄斑裂孔封闭术”修改为“黄斑裂孔内界膜剥除术”。

2.2 本土化的RBRVS值

本研究初步本土化的眼科手术RBRVS系数176个（分8个次专科），新增14个眼科手术RBRVS系数（见表2）。

表2 美国RBRVS与本土化的RBRVS对照表

信度分析参考RBRVS检测方法，采用IntraclassCorrelation Method时，本研究中两两专家间，眼整形专科、泪道病专科、眼表与角膜病专科、青光眼专科、白内障专科、眼底病专科、斜弱视专科、眼眶病专科的相关系数分别为0.71、0.78、0.73、0.81、0.84、0.75、0.69、0.71。运用斯皮尔曼-布朗公式分析时，8个次专科随机分二组之相关系数均接近1.00，表示咨询结果的信度良好。

2.3 建立眼科临床医师分层分级评价体系

根据医管中心临床医师技术等级评价指标体系［4］，结合我国眼科临床工作特点和公立医院眼科人员结构，经过组织专家多次协商讨论，初步建立眼科临床医师分层分级评价体系，见表3。

分值计算：总分=临床技术水平得分+加分项目分值-扣分项目扣分；每个医生临床技术水平总得分=该医生三年完成的所有手术/操作的得分总和；每个医生每一种手术/操作的得分=完成该手术/操作的总数×完成权重系数×本土化RBRVS值×合并症校正因子×并发症校正因子。其中，本土化RBRVS值见表2，校正因子见表4。

鉴于目前我国医疗卫生体制和临床医师职称评聘的现状，参考医管中心和深圳市医学会组织各学科专家制定的4层9级划分原则［6］，结合我国眼科临床工作实际和临床资深专家的学术威望，初步制订中国眼科临床医师分层分级标准（见表5）。

表3 眼科临床医师分层分级评价指标评分体系

表4 校正因子分类及指导值

表5 眼科临床医师1～9级分级标准（临床型医师）

3 讨论

3.1 从原理上将美国的RBRVS系数本土化

RBRVS，全称为 Resource-based Relative Value Scale，中文名称是“以资源投入为基础的相对价值标准”。1988年哈佛大学公共卫生学院经济学教授肖庆伦博士提出的RBRVS，主要用于美国专科医生付费。它考虑了医生在医疗工作前、中、后阶段投入的体力及脑力劳动、技巧、时间和风险等各种要素，既考虑到不同州间的差异，又考虑到机会成本，相对客观地衡量了医生的贡献。具体公式如下：

RBRVS=（TW+RPC+PLI）×GAF

（1）TW（Total Work）代表医生工作投入（时间、复杂度），占52%；

（2）RPC（Relative Specialty Practice Costs）为各专业的相对医疗成本指数，占44%；

（3）PLI（Professional Liability Insurance）为医疗过失保险费（风险系数），占4%；

（4）GAF（Geographic Adjustment Factor）为地区调整因素。

这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。美国的做法是以相对价值量乘以货币转换因数计算出医疗费。

本研究主要为构建以临床指标为导向的眼科临床医师的评价体系，用于指导眼科临床医师的能力培养与评价，而非用于医师医疗费的计算，故将RBRVS本土化时，不考虑其RPC和PLI，主要考虑TW，并分工作量、临床技术、体力消耗、精神压力四大要素，重点评估我国眼科手术和操作的难度系数，从原理上将美国的RBRVS系数本土化。

3.2 本土化的眼科手术RBRVS系数适用于眼科临床医师分层分级评价

以Intraclass Correlation Method，求不同眼科专家之间的相关系数时，除了眼底病专科的ICC为0.69外，其余专科的ICC均大于7.0。运用斯皮尔曼-布朗公式分析时，8个次专科随机分二组之相关系数均接近1.00，表示咨询结果的信度良好，适用于眼科临床医师分层分级评价。

3.3 本研究的局限性及展望

为规范和简化专家答卷流程，本研究在制订专家咨询表前，组织专家开会讨论，参考美国RBRVS原理，从工作量、临床技术、体力消耗、精神压力四大方面分析评估我国眼科手术和操作的难度系数，并确定眼科手术难度系数考核指标的比重分别为：工作量占22%，临床技术占40%，体力消耗占10%，精神压力占28%。专家评估每一个手术和操作的难度系数时，参考各要素所占比重，计算出一个本土化的RBRVS系数。由于每一种眼科手术或操作的工作量、临床技术、体力消耗和精神压力所占的比重不完全一致，故本研究本土化的RBRVS值仍存在一定的偏差。

目前我国的眼科医师，大致可以分为三种类型，即临床型医师、科研型医师、临床兼科研型医师。本研究建立眼科临床医师分层分级评价体系，主要侧重于对眼科临床型医师（手术型为主）和临床兼科研型医师。对于单纯科研型医师或非手术的临床医师，如眼底内科医师的评价，需要进一步地探讨和完善。

4 结论

本研究初步建立以临床指标为导向的中国眼科临床医师的评价体系，为眼科临床医师的能力培养与评价，以及医疗机构的人力资源管理提供新的方法和思路。

［1］曹伟.关于卫生人才评价的探索与改革［J］.医学与社会，2010，23（8）：44-46.

［2］罗乐宣.深圳试点建立临床医生技术等级评价制度的情况报告［J］.医院院长论坛，2014，（5）：20-21.

［3］王大平.深圳医师评价新制度试点已有成果［J］.中国卫生，2016，（2）：109-110.

［4］罗乐宣，徐勇，李创，等.深圳市临床医师技术等级评价制度试点进展分析［J］.中国卫生政策研究，2015，（2）：36-40.

［5］罗乐宣.评价临床医师深圳的制度创造［J］.中国卫生，2014，（11）：112-113.

［6］朱舜，董海娜，王伟杰.全科医师核心能力评价指标体系构建研究［J］.中国全科医学，2014，17（4）：378-380.

［7］孙佳，夏云，黄雪飞，等.临床医师胜任力评价指标体系的构建［J］.中国卫生资源，2014，（6）：433-435，476.

［8］陈琇玲，温信财，杨志良，等.试以相对价值表（RVS）订定医师费计算基准：以牙科79个处置为例［J］.中华公共卫生杂志，2000，19（6）：411-412.

［9］Hsiao WC，施荣根.确立RBRVS为目的的医生劳动的估算［J］.国外医学：卫生经济分册，1992，（2）：89-93.

［10］Gerstle RS，Molteni RA，Andreae MC，et al.Application of the resource-based relative value scale system to pediatrics［J］.Pediatrics，2008，122（6）：1395-1400.

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［12］Fung WE.The Hsiao（Resource-Based Relative Value Scale）study.Experiences，impressions，and objections［J］.Arch Ophthalmol，1989，107（2）：187-188.

［13］Hsiao WC，Yntema DB，Braun P，et al.Measurement and analysis of intraservice work［J］.JAMA，1988，260（16）：2361-2370.

Primary Establishment of Hierarchical and Grade Evaluation System of Ophthalmic Doctors

KE Shan，YANG Bing-zhi，MO Jin-song，HU Peng-fei，YIN Li-rong，XU Yong（1.Shenzhen Eye Hospital，Shenzhen，Guangdong 518040，China；2.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

Objective：To establish ophthalmological evaluation system guided by clinical indicators，which may serve as a reference for ophthalmologist ability training and assessment.Method：Literature method and expert consultation were adopted to determine the evaluation index and proportion，and two-round expert questionnaires were worked out.176 RBRVS coefficients were localized by 23 ophthalmologists，which were consulted in the two-round questionnaires with the Delphi Methods（Delphi）.Ophthalmologic clinical physicians'professional ability assessment index for hierachical and grade evaluation system was established.Result：The effective recoveries of the two-round consultations are 95.5%and 100%respectively.176，newly-added 14（8 sub-specialty）RBRVS coefficients of eye surgeries are preliminarily localized.The reliability of the consultation results is good.Ophthalmic clinical hierarchical and grade evaluation system are preliminarily established.Conclusion：This study preliminarily establishes a clinical index oriented by Chinese ophthalmological clinical evaluation system to provide a new method and idea for ophthalmic clinicians'ability training and assessment，and for human resources management in medical institutions.

ophthalmic clinician；operation difficulty coefficient；RBRVS；localization；assessment indicator；hierarchical and grade；evaluation system

R197

A

1672-4232（2016）05-0018-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.005

柯山（1974-），男，高级政工师，工程师，学士，人事科科长；研究方向：人力资源管理、信息技术。

莫劲松（1962-），男，眼科学硕士，主任医师，医务科科长、防盲办主任；研究方向：科室管理、白内障、青光眼。

2016-08-16

（编辑 于慧清）

深圳市卫生计生系统科研项目（201504001）