内科医师临床技术等级评价探索

刘莉，刘华东，张帆，何永成，胡鹏飞，徐勇

（1.深圳市第二人民医院，广东省深圳市518029；2.深圳市人民医院，广东省深圳市518020；3.北京大学深圳医院，广东省深圳市518036；4.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053）

内科医师临床技术等级评价探索

刘莉1，刘华东2，张帆3，何永成2，胡鹏飞4，徐勇4

（1.深圳市第二人民医院，广东省深圳市518029；2.深圳市人民医院，广东省深圳市518020；3.北京大学深圳医院，广东省深圳市518036；4.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053）

目的 探索建立深圳市内科医师临床技术等级评价体系。方法 通过分析2015年深圳市3家大型公立医院内分泌科、肾内科、心血管内科医师门急诊工作量、出院病历DRGs权重、手术操作RVUs值等，确定3个内科专科的医师临床技术分层分级标准，测算每位医师的技术级别，并与职称比对，探讨内科医师临床技术级别与职称的相关性。结果 内科医师临床技术级别与职称相似度为38.02%，其中住院医师符合率86.36%，主治医师符合率29.85%，副主任医师符合率31.34%，主任医师符合率36.11%。结论 通过临床技术评价体系反映临床医师的工作量及临床技术水平，更能真实反映内科医师的临床实际能力。

内科医师；技术等级；评价制度；DRG

2013年起，深圳市公立医院管理中心（以下简称医管中心）为改革现有职称评聘体系，破除唯职称论，建立科学、客观的临床医师技术水平评价体系，让医师回归临床。改变现有的绩效工资分配方案，建立一整套科学测量临床医师绩效的评价体系，并以此向业绩优、贡献大、效率高、风险高和临床一线岗位倾斜，充分发挥绩效工资的激励导向作用，调动医务人员积极性。为此，医管中心组织深圳市各学科专家研究出以临床工作负荷及技术水平为导向的医师临床技术等级评价体系，笔者就内科医师等级评价的探索情况，做一个阶段性总结。

1 指标体系

1.1 总体设计思路

内科医师的工作主要包含门诊、会诊、查房、病历书写、诊断、鉴别诊断、治疗、观察等，不同的学科工作内容不同，有的学科不含操作，如内分泌科；有的学科有大量的手术操作，如心血管内科、消化内科；有的学科仅有部分的操作，如肾内科血透等，故内科医师临床技术评价不能像外科医师一样以手术及操作为主，必须多方面考虑。医管中心在参考美国医师行政学院Greeley框架、美国ACGEM框架、英国皇家医师学院联合会良好医师实践能力评价框架、美国JCI医师能力评价框架等，国际主流医师能力评价框架和医师工作量核定及风险衡量方法［1-5］及美国MS-DRGs预付费系统后，提出内科医师临床技术评级指标采用美国医保管理中心的MS-DRGs和基于资源的相对价值系数（RBRVS系数）相结合［6］，作为操作难度系数的衡量临床医师技术水平的总体设计思路。

1.2 基本架构

与外科医师等级评价一样，内科医师等级评价指标体系包含两个部分：一是医师职业价值评价体系；二是内科医师技术等级的分层分级原则及等级划分标准。

1.2.1 内科医师职业价值评价体系。医管中心组织内分泌科、肾内科、心血管内科及病案信息技术等专业专家近20人，历时1年，查阅文件，专家论证，在外科医师能力评价体系的基础上，初步确定了内科医师职业价值评价体系，即评分计算方法、计分方法、校正因子和各个分值之间转换关系等（见表1、表2）。

考评项目总分=临床技术水平得分+加分项目得分-扣分项目得分；

每个医师临床技术得分=该医师1年内收治的住院病例得分总和+门急诊得分总和+会诊得分总和+完成的手术/操作的得分总和。

表1 内科医师等级评价指标的评分体系

表2 校正因子及转换系数

1.2.2 各个分值计算及互换关系。门急诊会诊得分参照美国RBRVS门诊、会诊标准，经过大数据分析比对，确定为每一门急诊人次RVU值为1.5；每一会诊次数RVU值为3；住院病种采用美国MS-DRG V32.0分组器，病种得分=DRGs总权重×转换系数（平均住院天数×查房系数），平均住院天数设定为10 d，查房系数参照美国住院医师查房的RVU指标，经讨论确定每次查房RVU为1.8，每天查房按3次即为5.4。故病种得分（RUVs）=DRGs权重×54。手术参考美国（The Physicians'Guide Medicare RBRVS）2014中手术操作word RUVs，通过专科讨论后确定（见表3）。

1.2.3 内科医师技术等级的分层分级原则及划分标准。结合国内外临床医师岗位体系设置、现有职称体系分级分类等因素，及外科医师临床技术等级的研究，提出将内科医师分为4层9级进行管理。9级划分标准参照外科医师的标准进行管理；市医学会组织各学科专家，通过文献研究、专家论证等方法，参照前期外科医师等级评价成果，确定了4层9级划分原则（见表4）；各学科根据得分情况确定各自的分级标准（见表5）。

表3 手术操作RVU值

表4 内科医师等级评价体系4层9级划分

表5 某内科专科分级分层标准及对应现有职称

2 对象与方法

2.1 试点医院及试点科室选择

试点医院选择深圳市综合实力前3的3家综合性三级医院，试点医院的病床数均超过1 500张，2015年出院病人数超过45 000人次。试点科室选择最具有代表性的3个临床内科：完全没有操作的内分泌科，有部分操作的肾内科，有较多且技术难度较大手术及操作的心血管内科。

2.2 资料来源

数据来源于医管中心信息平台，该平台住院数据取自“广东省医疗机构病案统计管理系统”，门诊数据取自各家医院HIS。测试数据为2015年试点单位、试点科室的出院病人病历首页数据、门急诊人次，会诊数据为试点科室提供。

2.3 数据清洗与计算方法

2.3.1 数据清洗。本次设计中手术操作部分是单列计算，故在病种入组前去除了手术操作编码，仅以疾病编码入组，通过MS-DRGs分组器得出出院病种的DRG权重。

2.3.2 计算方法。按照事先设计的方案，每一个医师的门急诊工作量、会诊人次和DRGs总权重得分转换为RVUs值，与手术RVUs一起，按比例计算最后得分。

3 结果

本次测试3家医院的3个内科专科，共有医师192人。其中住院医师22人，占11.5%；主治医师67人，占34.9%；副主任医师67人，占34.9%；主任医师36人，占18.8%。经过内科医师等级评价测算结果见表6。

表6 内科临床医师等级评价结果与实际职称比对

4 讨论

4.1 医师职称与内科医师评价结果差异原因分析

内科住院部工作量最大的是住院医师，需要收治患者，书写病历，处理病情等，还兼有值白班夜班等工作，是最大的一个群体，常由低年资的住院医师担任。本研究的192名医师中，初级医师仅占11.5%，是人数最少的群体，这就需要大量的主治医师甚至副主任医师、主任医院担当住院医师的工作，这是导致职称与评价体系中实际情况不符的原因之一。本研究中职称与医师能力评价不符合的医师中，评价级别低于职称的有105名，占54.7%；高于职称的仅15名，占7.8%；与职称相符的72名，占37.5% ，较罗乐宣［7］研究的外科医师等级与职称符合率（综合医院）44.7%更低。

门诊工作是医疗工作重要的组成部分。门诊工作量大但病情较轻，相对简单，在内科医师技术评价体系中仅占15%。很多高年资高级职称的医师选择长期在门诊工作，其住院病种及手术部分均无分，这是导致职称与评价体系中实际情况不符的另一个原因，本次测试的门诊医师最好级别为5级。

部分主治医师、副主任医师在临床技术等级评价中高于其职称，经调查，这些医师不论是工作量还是临床能力都是科室的核心人物。另一部分高职称的医师，临床能力低下，评价系统真实反映出来。综合上述，内科医师技术能力评价体系能真实的反应医师的工作量及技术能力。

4.2 临床医师能力与职称的思考

改革开放以来，医师职称评聘上以课题和论文为主导，旨在引导医师注重经验总结及科研，但在实施中导致了医师职称晋升“唯科研论”“唯论文论”“唯成果论”，这对临床工作造成很大的困扰。一方面大量优秀的基层医师临床工作紧张，无时间科研或科研能力弱，造成晋升障碍；另一方面大量的非临床工作人员，如医院管理层、或临床能力弱的医师通过课题、论文获得了高级职称。本研究结果显示，临床技术与职称符合率仅38.02%，较罗乐宣等的研究44.8%更低。说明现有的职称体系不能完全真实反应临床实际水平。如何解决临床与科研的问题，国内学者梅浙川［8］提出按医院类型和医师岗位设置科研和临床的权重方法；李强［9］提出“两条腿”走路，临床和科研均可成为职称晋升的一个重要砝码，对应非教学医院建立实用易操作的考核评价体系。医管中心研究的临床医师技术评定体系，医师通过临床的实际工作能力及水平，就能获得相对应的临床技术等级，意在让临床医师回归到临床。笔者认为，建立以临床工作能力为主导的医师考核及晋升体系，有利于医师安心临床工作，推动临床医学的发展。

4.3 评价体系与绩效分配

医疗卫生行业中临床工作强度大、风险高，工作与收入不对等［10］；医院内部在绩效考核方面，临床工作的质量和水平难以量化测评，医师的收入无法反映其技术服务的难度、风险等核心要素［11］，不利于鼓励医师提升技术能力。亟需建立一整套科学测量临床医师绩效的评价体系，并以此向业绩优、贡献大、效率高、风险高和临床一线岗位倾斜，充分发挥绩效工资的激励导向作用，调动医务人员积极性。医管中心研究的以临床工作负荷量及技术含量为导向的绩效分配体系，能真实、准确地反应临床的实际工作情况，符合临床工作需要，其中外科医师临床技术评价体系在部分专科医院已经用于绩效分配，并取得良好的效果。内科医师临床技术能力如何量化一直是一个难题。程永忠［12］报道了华西医院基于病种难度（DRGs）的内科医师绩效改革方案，提出内科医师60%采用DRG相对权重进行绩效分配，第一次采用了DRGs权重系数，其住院病种权重比例与本研究55%相似。总的来说，内科系统涉及到门急诊、会诊、病种、手术操作等多个体系，评价更精准、更完善，但在绩效上还需要进一步测试。

4.4 从评价系统中看三级医师制度

住院医师三级负责制是保证医疗质量的核心制度之一，三级医师指住院医师、主治医师、主任（副主任）医师，分别由3个不同级别的医师担任。在实际工作中，病患多，医师相对不足，尤其低年资初级医师少，许多主治医师、副主任医师甚至主任医师需要担任一线医疗工作，同时肩负二线甚至三线的工作，三级查房往往流于形式。本研究中有48名医师同时担当2个甚至3个级别的医师。如何真正落实三级医师查房制，亦或三级查房制需要修正，还需要更多的数据进一步论证。

4.5 评价系统的缺陷

外科临床医师技术评价中采用的是手术操作RVU，体现内科医师水平最重要的指标是对疾病的分析及诊疗观察，即查房和讨论，这些记录在病历中的重要信息恰恰无法通过信息系统获取。在国外查房、会诊有相应的收费条目，可以进行统计，我国医师查房讨论会诊几乎都是免费，无法获取。因无法获取查房信息，在计算病种时按每天3次查房计算，这种方法可能使科主任、主任医师等权重增加。建议医疗服务价格中能增加查房、讨论等诊疗项目的收费，不仅能体现医师劳动价值，还能使内科医师等级评价体系更精准、更可靠。

门急诊工作区分度不高。本研究在计算门诊得分时规定1个门急诊人次RVU值为1.5，是参照美国RBRVS门急诊得分的平均得分。美国RBRVS根据门急诊就诊病人的病情复杂度和医生的劳动付出将RBRVS门急诊wRVU值分为五档，而我国的门急诊病人是按人头统计，无法区分病人病情的复杂度和医生劳动付出的大小。今后要加强对门急诊病人复杂度判断方法的研究。

综合上述，内科医师评价系统通过对门急诊工作量、会诊、住院病种DRGs及手术操作的RVUs的统计，能真实、客观地反映内科医师的工作强度和疑难程度，反映出内科医师真实的能力水平，尽管还存在一些问题，但对一个临床医师来说，是一个较职称评定更适合、更客观、可量化的评价体系。

［1］Good medical practice for physicians-Prepared by the Federation of Royal Colleges of Physicians of the UK［S］，2004.

［2］Kavic M S.Competency and the Six Core Competencies［J］. JSLS，2002，（6）：95-97.

［3］Hsiao W C，Braun P，Yntema D，et al.Estimatingphysicians' work for a resource-based relative-value scale［J］.NEJM，1988，319（13）：835-841.

［4］Gorrindo T，Goldfarb E，Birnbaum R J，et al.Simulationbasedongoig professional practice evaluation in psychiatry：a novel tool for performance assessment［J］.JtComm J Qual Patient Saf，2013，39（7）：219-323.

［5］Makary M A，Wick E and Freischlag JA.PPE，OPPE，and FPPE：complying with the new alphabet soup of credentialing［J］.Arch Surg，2011，146（6）：642-644.

［6］Wiersema M J，Mergener K.Current procedural terminology，Resource-based Relative Value Scale，and the Center for Medicare and Medicaid Services：overview［J］.CastrointestEndoseClin N Am，2006，16（4）：775-787.

［7］罗乐宣，徐勇，李创，等.深圳市临床医师技术等级评价制度试点进展分析［J］.中国卫生政策研究，2015，8（2）：36-40.

［8］梅浙川.临床和科研业绩在医师职称晋升中的权重［J］.中国医院，2014，18（3）：51.

［9］李强.医师职称晋升制度亟待改革［J］.中国医院，2014，18（3）：52.

［10］严晓玲，饶克勤，王班，等.中国公立医院医师薪酬制度改革［J］.中华医院管理杂志，2015，31（3）：173-176.

［11］毛丽纯，徐儒，江松福，等.以RBRVS评估系统为基础的医院绩效管理实践和体系［J］.中华医院管理杂志，2014，30（12）：948-951.

［12］程永忠.华西医院这样给医师发工资［EB/OL］.（2014-11-20）.［2016-08-01］.http://www.doctorpda.cn/chest/ news/7300.

（编辑 于慧清）

Exploration of Clinical Physician's Technique Grade Evaluation

LIU Li，LIU Hua-dong，ZHANG Fan，HE Yong-cheng，HU Peng-fei，XU Yong（1.The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518029，China；2.Shenzhen People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020，China；3.Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen，Guangdong 518036，China；4.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

Objective：To explore the construction of physician's clinical technique grade evaluation system.Method：The authors analyzed physician's emergency workload，discharge medical records with DRGs weight，and RVUs operation in departments of endocrinology，nephrology，and cardiovascular of 3 Shenzhen large-scale public hospitals.Then they settled different levels and standards for physician's clinical technique in the 3 departments，calculated each physician's technique grade，compared with title evaluation and discussed the relevance of physician's clinical technique grades with their titles.Result：They find that the similarity degree of physician's clinical technique grades and their titles is 38.02%，of which resident physician's consistence rate is 86.36%；doctor-in-charge，29.85%；deputy chief physician，31.34%；and chief physician，36.11%.Conclusion：Clinical technique evaluation system reflects clinical doctor's workload and clinical technique，which shows real clinical physician's work ability.

physician；technique grade；evaluation system；DRG

R197

A

1672-4232（2016）05-0014-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.004

刘莉（1963-），女，病案统计图书科主任；研究方向：病案信息技术。

徐勇（1969-），男，医学博士，硕士研究生导师，运行管理部部长，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16